程國佳

（天津市胸科醫(yī)院心外一科，天津 300222）

心臟瓣膜置換術（heart valve replacement，HVR）為心臟瓣膜病的主要治療方式，可通過人工瓣膜置換病變瓣膜，以改善心臟血流、緩解臨床癥狀，幫助患者回歸正常生活與工作[1，2]。但受到人體血流動力學特征及瓣膜材料的影響，患者術后仍存在較大的瓣膜血栓形成風險，需終身接受抗凝治療，以保證其術后安全[3]。華法林為當前最常用抗凝藥之一，現(xiàn)普遍應用于HVR 術后抗凝治療中，但其治療安全窗較窄，且日劑量個體差異大，若使用不當，易導致抗凝不足或過量問題，增加栓塞及出血風險[4，5]。對此，開展合理的延續(xù)性護理方案尤為重要?，F(xiàn)階段，常規(guī)延續(xù)性護理方案多以基礎性指導為主，效果有限[6]。在此背景下，制定更為可行、有效的延續(xù)性護理方案，已成為改善HVR 患者術后抗凝治療效果的重要方式?；谒季S導圖的延續(xù)性護理干預屬于現(xiàn)代化新型護理方案，該方案可充分利用思維導圖的可視化、層級化、簡明化特點，加強患者對宣教內容的理解與應用，且有利于整體護理方案的系統(tǒng)化實施[7]，對HVR 患者術后抗凝效果的改善具有重要意義。目前，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預在HVR 術后應用中的報道研究較少，為了探究該方案的可行性，本研究結合2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲醫(yī)院行HVR 治療的80 例患者臨床資料，觀察基于思維導圖的延續(xù)性護理干預對HVR患者術后抗凝效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年7 月于天津某三甲醫(yī)院行HVR 治療的80 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中男25 例，女15 例；年齡30～80歲，平均年齡（58.76±5.12）歲；手術方案：主動脈瓣置換11 例、二尖瓣置換14 例、瓣膜置換+瓣膜成形或其它15 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡30～80 歲，平均年齡（58.81±5.26）歲；手術方案：主動脈瓣置換11 例、二尖瓣置換15 例、瓣膜置換+瓣膜成形或其它14 例。兩組性別、年齡、手術方案比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①診斷明確且符合HVR 手術指征；②首次行HVR 治療；③無藥物禁忌；④認知及溝通能力正常。排除標準：①合并肝腎功能障礙者；②存在既往心臟外科手術史者；③同期使用非甾體類抗炎藥物者；④精神疾病者。

1.3 方法 所有患者均行HVR 治療，術后應用依諾肝素鈣（進品藥品注冊證號：J20180035，SANOFI WINTHROP INDUSTRIE 法國，規(guī) 格：0.4 ml∶4000 AxaIU×2 支）進行院內抗凝治療，后續(xù)選擇華法林（進品藥品注冊證號：H20110108，Orion Corporation芬蘭，規(guī)格：3 mg×100 片）作為口服抗凝藥物。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)延續(xù)性護理：術后進行基礎健康宣教，叮囑患者戒煙戒酒、適當運動、清淡飲食，指導患者正確服用抗凝藥物，并介紹此類藥物的治療作用及不良反應，叮囑其按時復查INR，教導患者正確識別術后出血傾向及血栓栓塞征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時就醫(yī)。干預時間15 d。

1.3.2 觀察組 應用基于思維導圖的延續(xù)性護理干預：①思維導圖制作：將心臟瓣膜置換術相關知識、抗凝相關知識、康復行為管理知識作為一級分支，其中心臟瓣膜置換術相關知識的二級分支主要為手術目的、手術原理、手術治療效果、手術并發(fā)癥，抗凝相關知識的二級分支為抗凝治療原因、抗凝治療目的、抗凝藥物種類，康復行為管理知識的二級分支為飲食、作息、運動、風險管理，隨后依據(jù)其分支主題進行擴散，覆蓋知識點的同時，需做到簡潔生動、一目了然，以便于患者理解；②護理干預：將思維導圖發(fā)給患者，依據(jù)圖中內容開展階段性健康教育，對患者的掌握情況進行標識，以便跟蹤其學習進度，同時加強患者對知識點的理解與應用，強調心臟瓣膜置換術后終身抗凝治療的重要性，提高其重視程度，改善患者及家屬的遵醫(yī)用藥管理。此外，與患者保持良好溝通交流，了解其心理狀態(tài)及康復情況，借助以往正面案例鼓勵患者，提高其康復信心，及時提醒患者定期復診，以明確其康復效果及風險傾向。干預時間15 d。

1.4 觀察指標 比較兩組護理結束當天的服藥依從性、抗凝效果、INR 達標率、抗凝相關并發(fā)癥[嚴重出血事件（消化道出血、顱內出血）、輕度出血事件（牙齦出血、皮膚黏膜出血、眼球結膜出血）、血栓栓塞、死亡]、生活質量。服藥依從性：采用Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）[8]進行評估，總分0～8 分，分數(shù)越高表示依從性越好，其中優(yōu)：8 分；良：6～8 分；差：＜6 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%?？鼓Ч翰捎肐NR 在治療范圍內的時間百分比（TTR）[9]指標進行評價，優(yōu)：TTR＞70%，良：58%≤TTR≤70%；差：TTR＜58%?？鼓齼?yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。INR 達標：正常范圍為0.8～1.3。生活質量：采用世界衛(wèi)生組織生活質量測定表簡表（WHOQOL-BREF）[10]進行評估，包括生理（0～28 分）、心理（0～24 分）、社會關系（0～12 分）、環(huán)境（0～32 分）4 個領域，分數(shù)越高表示此領域生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組服藥依從性比較 觀察組服藥依從優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P=0.033），見表1。

表1 兩組服藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組抗凝效果、INR 達標率比較 觀察組抗凝治療優(yōu)良率與INR 達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝效果、INR 達標率比較[n（%）]

2.3 兩組抗凝相關并發(fā)癥比較 觀察組抗凝相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.914，P=0.048），見表3。

表3 兩組抗凝相關并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生存質量比較 兩組護理后WHOQOLBREF 評分中生理、心理、社會關系、環(huán)境各維度評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（，分）

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05

3 討論

HVR 為心外科常見術式，患者在術后需終身服用抗凝藥物，其院內通?？杀３至己玫淖襻t(yī)服藥行為，但出院后，脫離了醫(yī)護的監(jiān)督管理，患者遵醫(yī)行為普遍下降，對其抗凝治療效果造成了較大影響，易導致出血及血栓等不良風險產生[11，12]。基于此，在HVR 患者的術后康復中，開展科學延續(xù)性護理尤為重要。常規(guī)延續(xù)性護理多以口頭形式的基礎宣教為主，患者理解及接受程度各異，應用效果有限[13]。思維導圖是利用可視化方式整理并呈現(xiàn)信息的常用工具，可通過概念內容的分層解析與關聯(lián)呈現(xiàn)，表現(xiàn)各主題之間的思維順序與層級關系，有利于加強記憶、提高學習效率[14，15]?；谒季S導圖的延續(xù)性護理干預則可充分利用以上特性，將心臟瓣膜置換術相關知識、抗凝相關知識及康復行為管理知識進行分層呈現(xiàn)，完整體現(xiàn)其關聯(lián)內容與思維邏輯，即可實現(xiàn)系統(tǒng)化、具體化、標準化的健康宣教目的，又可保證護理方案的階段化進行，相較于常規(guī)延續(xù)性護理，該方案具有較高的持續(xù)性、協(xié)調性、整體性優(yōu)勢，有利于整體護理質量的提升[16，17]。

本研究結果顯示，觀察組服藥依從優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），提示基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可提高患者的服藥依從性。分析認為，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可通過系統(tǒng)化、具體化的宣教干預，加強患者對相關知識的重視性及了解程度，對其遵醫(yī)行為的改善具有積極作用，故能更好維持用藥依從性[18，19]。同時，觀察組抗凝優(yōu)良率與INR 達標率均高于對照組（P＜0.05），表明基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可有效改善患者的術后抗凝治療質量。分析原因，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可通過階段性健康教育及良好的溝通交流，增強患者對抗凝治療的積極性，促使其康復管理行為的常態(tài)化。此外，其宣教知識的強化，有利于抗凝治療的規(guī)范化進行，對其TTR 及INR 達標率均具有積極改善價值[20]。觀察組抗凝相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可在一定程度上降低患者的抗凝相關并發(fā)癥風險，有利于患者術后康復安全的改善。分析認為，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可進一步提高患者的服藥依從性，幫助其形成良好的遵醫(yī)行為及健康的康復管理習慣，減少因藥物多服、漏服及食用影響抗凝效果的食物引起的出血及栓塞傾向，以保證患者的術后安全[21]。此外，觀察組護理后WHOQOL-BREF 評分（生理、心理、社會關系、環(huán)境）高于對照組（P＜0.05），證實基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可促進患者生存質量的改善。究其原因，相較于常規(guī)延續(xù)護理，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可為患者的術后過渡期提供更為人性化的醫(yī)療護理服務，有利于整體生活質量的提升。

綜上所述，基于思維導圖的延續(xù)性護理干預可改善HVR 患者的服藥依從性，提高其INR 達標率及術后抗凝效果，降低抗凝相關并發(fā)癥風險，改善患者生活質量，具有較高臨床應用價值。