李 嬌 張 茜 高娟娟 李 娜 高 麗 裴美麗 茍文麗

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061）

陰道感染是育齡期女性常見的生殖道疾病，極易復(fù)發(fā)。常見的陰道感染包括細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginitis，BV）、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）、外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）和滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis，TV）。這些陰道病原體可致女性單一或混合感染，不僅給患者帶來陰道瘙癢、分泌物增多、異味等癥狀，還可能引起宮頸炎、盆腔炎、術(shù)后感染、宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期感染和新生兒感染等不良婦科和產(chǎn)科結(jié)局[1]?；旌闲躁幍姥资怯?種及以上致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥，是陰道炎復(fù)發(fā)的主要原因之一，在臨床上比較常見，較單純性陰道炎診治更困難，傳統(tǒng)的白帶常規(guī)檢測(cè)常常導(dǎo)致誤診或漏診[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組推薦采用陰道微生物功能學(xué)和形態(tài)學(xué)聯(lián)合檢查對(duì)各種陰道疾病進(jìn)行有效的綜合診斷[3]。本研究旨在通過分析西安地區(qū)女性陰道微生態(tài)分布狀況，為臨床精準(zhǔn)診治陰道感染，降低陰道感染復(fù)發(fā)率提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2022年5月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的女性20 218例，年齡18～90歲。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（XJTU1AF2022LSK-047）。

1.2 樣本采集

所有研究對(duì)象取截石位，以窺器打開陰道后，用2支無菌棉簽于陰道上1/3處取陰道分泌物，置于試管內(nèi)，并于10 min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 主要儀器與試劑

BPR-2014A陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站和陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒、SDA-80自動(dòng)染色儀（江蘇碩世生物科技股份有限公司），Lab.A1光學(xué)顯微鏡（德國蔡司集團(tuán)）。革蘭染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 涂片鏡檢

將陰道分泌物均勻涂布于載玻片上，并滴入1～2滴0.9% NaCl溶液，于顯微鏡高倍鏡視野下觀察有無滴蟲、假菌絲、芽生孢子、孢子、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，并判斷陰道清潔度，以Donders評(píng)分[4]為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AV評(píng)分。

1.4.2 革蘭染色涂片

用棉簽將陰道分泌物從左到右均勻涂布于載玻片，行革蘭染色，在顯微鏡油鏡視野下觀察有無假菌絲、芽生孢子、孢子、滴蟲等病原體。觀察并判斷菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞等，通過Nugent評(píng)分[5]進(jìn)行BV評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)狀況。

1.4.3 陰道微生物功能學(xué)檢測(cè)

按照陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒說明書要求進(jìn)行陰道微生物功能學(xué)檢測(cè)，主要檢測(cè)需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等的代謝產(chǎn)物、酶的活性和pH值。功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的參考，最終結(jié)果以顯微鏡觀察結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4.4 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[3]和《混合性陰道炎診治專家共識(shí)（2021版）》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)和確定陰道微生態(tài)類型：1）正常菌群，以革蘭陽性大桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，菌群密集度++～+++，多樣性++～+++；2）VVC，鏡下檢出假菌絲、芽生孢子、孢子，僅查見孢子為定植狀態(tài)，不作為疾病判斷依據(jù)；3）TV，鏡下可見滴蟲活體；4）BV，Nugent評(píng)分≤3分為正常，4～6分為中間型BV，≥7分為BV陽性；5）AV，Donders評(píng)分1～2分為正常，3～4分為輕度AV，5～6分為中度AV，≥7分為重度AV；6）菌群抑制，菌群密集度為-～+，多樣性-～+，未見優(yōu)勢(shì)菌；7）菌群增殖過度，以革蘭陽性大桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，密集度+++～++++，鏡下可見上皮細(xì)胞裸核和細(xì)胞碎片，并排除其他病原感染；8）菌群異常，以不典型的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，并排除其他病原感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20 218例女性陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果

20 218例女性中，陰道菌群正常占49.4%（9 996例），陰道微生態(tài)失衡占50.6%（10 222例），2個(gè)組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陰道微生態(tài)失衡女性疾病類型居前3位的分別為BV（28.3%）、VVC（20.0%）、AV（15.2%）。VVC患者年齡最低，為（31.8±8.0）歲；菌群抑制患者年齡最大，為（49.2±14.5）歲。見表1。

表1 20 218名女性陰道微生態(tài)狀況

10 222例陰道微生態(tài)失衡患者中，單純性陰道炎占61.6%（6 293例），混合性陰道炎占38.4%（3 929例）。4 035例VVC患者中，單純性陰道炎患者占66.9%（2 698例）。442例TV患者中，混合性陰道炎患者占93.9%（415例）。見表2。

表2 10 222例菌群失調(diào)女性陰道微生態(tài)狀況

20 218例女性陰道微生態(tài)優(yōu)勢(shì)菌以革蘭陽性大桿菌為主（63.3%），其次為革蘭陰性小桿菌（25.2%）。見表3。

表3 20 218例女性陰道微生態(tài)菌群分布特征

2.2 混合性陰道炎患者陰道病原分布

3 929例混合性陰道炎患者中，以BV+AV組合所占比例最高（54.98%）。見表4。

表4 混合性陰道炎患者主要疾病組合

2.3 BV+AV等混合性陰道炎患者感染情況

對(duì)2 988例BV+AV等混合性陰道炎患者按照BV和AV評(píng)分進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，輕度AV合并BV陽性患者所占比例最高（44.2%），重度AV合并中間型BV患者所占比例最低（2.3%）。見表5。

表5 BV+AV等混合性陰道炎患者感染情況 例（%）

2.4 陰道炎復(fù)發(fā)患者分析

8 766例陰道炎患者中，有1 119（12.8%）例為復(fù)發(fā)，其中單純性陰道炎和混合性陰道炎患者分別占47.6%（533例）和52.4%（586例）。見表6。

表6 陰道炎復(fù)發(fā)患者分析

表6（續(xù)）

3 討論

女性正常陰道微生態(tài)以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，并與其他菌群共同維持陰道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)[6]。陰道微生態(tài)失衡，會(huì)引發(fā)各種陰道疾病，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。本研究基于女性陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系，對(duì)陜西地區(qū)20 218例女性陰道微生態(tài)狀況進(jìn)行分析，并著眼于診斷復(fù)雜、易復(fù)發(fā)的混合性陰道炎患者感染狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型陰道炎所占比例由高到低依次為BV、VVC、AV和TV，與FAN等[7]和王曉茜等[8]的研究結(jié)果一致。

本研究中，混合性陰道炎患者占38.4%，以BV+AV組合最為多見，占混合性陰道炎的54.98%，其中輕度AV+BV陽性患者居多（44.2%），主要為BV陽性伴白細(xì)胞增多患者，與王曉茜等[8]的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性陰道炎患者中，混合性陰道炎患者所占比例高于單純性陰道炎患者。有研究發(fā)現(xiàn)，乳桿菌豐度降低、機(jī)會(huì)致病菌過度增長(zhǎng)是陰道炎更易復(fù)發(fā)的原因之一[9]。復(fù)發(fā)性VVC的發(fā)病與菌群改變有關(guān)，MCKLOUD等[10]發(fā)現(xiàn)，卷曲乳桿菌和詹氏乳桿菌的豐度從健康女性的44%下降到復(fù)發(fā)VVC女性的30%，而惰性乳桿菌的豐度從健康女性的19%增加到復(fù)發(fā)VVC女性的40%。BV患者陰道菌群一般表現(xiàn)為正常乳桿菌豐度降低，而陰道加德納菌、普雷沃登菌、阿托巴菌等豐度增加。AV的致病主要與B族鏈球菌和腸桿菌科等需氧菌在陰道定植有關(guān)，其復(fù)發(fā)和難治的原因與引起B(yǎng)V的主要致病菌相互協(xié)同作用形成細(xì)菌生物膜、增強(qiáng)陰道菌群對(duì)益生菌和抗菌藥物的耐受性、乳桿菌未能重新定植于陰道、性伴侶未治療，以及宿主的遺傳/或免疫因素等有關(guān)[11]。

綜上所述，本研究對(duì)西安地區(qū)20 218例女性陰道微生態(tài)狀況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在BV、AV、VVC和TV這4種常見的陰道疾病中，BV、AV和TV混合感染患者所占比例最高，且VVC與BV混合感染患者更易復(fù)發(fā)。在陰道感染的診斷中，僅依靠傳統(tǒng)的白帶常規(guī)檢測(cè)無法對(duì)陰道感染狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，尤其是混合性陰道炎和復(fù)發(fā)性陰道炎的診斷更復(fù)雜，治療困難。對(duì)于難治性陰道炎需要多次隨訪和復(fù)查，因此對(duì)患者陰道微生態(tài)狀況進(jìn)行精準(zhǔn)檢測(cè)，有利于為患者的治療和隨訪提供有效依據(jù)。