韓琳秋，沈鳴雁

由于受到病情和治療因素對(duì)機(jī)體功能以及身心狀態(tài)的影響，加上被動(dòng)適應(yīng)陌生環(huán)境等因素的共同作用，跌倒已經(jīng)成為老年住院患者最常見(jiàn)的不良事件，發(fā)生率為社區(qū)人群的3 倍[1-2]。近年的一些研究[3-6]主要著眼于老年患者跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估與干預(yù)方面，很少?gòu)睦夏昊颊叩膫€(gè)體角度研究跌倒發(fā)生的原因和感知。質(zhì)性研究對(duì)人的感知高度敏感，能真實(shí)反映生活體驗(yàn)，有助于醫(yī)護(hù)人員更好地提供能滿足個(gè)體需求且有針對(duì)性的服務(wù)[7]。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入了解老年跌倒患者的特殊感受和內(nèi)心體驗(yàn)，為設(shè)計(jì)和實(shí)施更有針對(duì)性的院內(nèi)老年患者防跌干預(yù)提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法于2021 年7 月—2022 年3月在浙江某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病區(qū)選取合適患者進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間發(fā)生跌倒。跌倒是指身體的任何部位（不包括雙足）因失去平衡而意外地觸及地面[8]。②年齡≥65 周歲[9]；③無(wú)意識(shí)交流障礙，能用語(yǔ)言表達(dá)其感受；④同意受訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或既往精神病史；②語(yǔ)言溝通障礙。共納入患者12 例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，初步擬定訪談提綱，咨詢兩名護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理專家（主任護(hù)師和副主任護(hù)師各1 名，從事護(hù)理管理大于10 年）。對(duì)2 名符合條件的患者進(jìn)行訪談測(cè)試（預(yù)訪談內(nèi)容不計(jì)入后續(xù)研究），并根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)一步修訂,最終形成正式的訪談提綱。以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料。

1.2.2 資料的整理和分析

訪談結(jié)束后由2 名資料分析人員獨(dú)立完成對(duì)同一份資料的整理和分析，并對(duì)所獲結(jié)果進(jìn)行審核。每份訪談資料完成分析后，對(duì)分析過(guò)程有疑惑或含糊之處請(qǐng)受訪者核對(duì)和確認(rèn)，保證所分析資料與真實(shí)情況一致。最終將所有錄音內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)記錄輸入計(jì)算機(jī)并打印，再仔細(xì)閱讀轉(zhuǎn)錄所形成的文字資料，以確保訪談資料記錄的正確性。轉(zhuǎn)錄過(guò)程中以編碼（A、B、C ……）代替真實(shí)姓名，以保護(hù)患者的隱私。

采用Claizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法[10]對(duì)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的一般資料

受訪者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者的一般資料

2.2 訪談結(jié)果

通過(guò)對(duì)12 例受訪者資料的提煉、歸納總結(jié)出以下3 個(gè)主題。

2.2.1 認(rèn)知

指患者對(duì)自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)和防范措施的認(rèn)知。正確的跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范認(rèn)知有助于提高患者的依從性，降低跌倒發(fā)生率。這12 例患者在不同階段，對(duì)跌倒的認(rèn)知亦不同。從訪談結(jié)果分析，主要呈現(xiàn)3 個(gè)階段。

2.2.1.1 入院初期

受訪者中的高齡、體能虛弱、行動(dòng)不便患者均接受過(guò)來(lái)自社區(qū)及親朋好友的防跌信息，具有自己的跌倒防范辦法。

2.2.1.2 接受防跌教育后

患者住院后，護(hù)士定期進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)評(píng)估分值達(dá)到高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)后，實(shí)施跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知和健康教育。12 例患者在跌倒事件發(fā)生前均接受了防跌教育，對(duì)自身跌倒的認(rèn)知發(fā)生了不同程度的改變。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員提供的防跌相關(guān)信息與以往經(jīng)驗(yàn)存在矛盾之處時(shí)，患者會(huì)在兩者之間做出權(quán)衡與判斷。呈現(xiàn)出認(rèn)可、輕視、困惑、質(zhì)疑四種狀態(tài)。

2.2.1.3 跌倒發(fā)生后

患者對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)從感知到經(jīng)歷，認(rèn)知再次發(fā)生改變，并且影響以后的生活和行為。

2.2.2 體驗(yàn)

指患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)與跌倒發(fā)生的真實(shí)體驗(yàn)。

2.2.2.1 感受身體的危險(xiǎn)信號(hào) 出現(xiàn)注意力改變、體力不支、平衡能力下降。

2.2.2.2 跌倒發(fā)生的即刻體驗(yàn)

跌倒為預(yù)期之外的行為，本組患者均產(chǎn)生不同程度的慌亂與恐懼。

作為發(fā)生跌倒事件的主體，患者如能及時(shí)上報(bào)跌倒事件，共同分析原因，有助于改進(jìn)防范方案。但是，訪談結(jié)果并不樂(lè)觀，僅有1 例患者是主動(dòng)匯報(bào)。

2.2.2.3 跌到后的體驗(yàn)

多數(shù)患者跌倒后在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)，為了避免再次跌倒會(huì)出現(xiàn)自我效能或信心的降低，包括跌倒相關(guān)恐懼、跌倒效能低下、平衡信心不足等。

2.2.3 需求

本研究中的需求指的是跌倒患者整個(gè)住院過(guò)程中的硬件需求（環(huán)境、設(shè)施）和軟需求（服務(wù)、教育）。主要包括防跌信息需求和醫(yī)療資源需求。

本組有6 位患者對(duì)防跌信息的獲取提出了要求，主要包括信息時(shí)機(jī)、對(duì)象和內(nèi)容。有5 位患者對(duì)防跌醫(yī)療資源提出了需求。

3 討論

3.1 老年患者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知存在不足

住院患者跌倒的防范取決于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化水準(zhǔn)以及患者本人對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和預(yù)防能力。作為醫(yī)院跌倒防范的重點(diǎn)人群，老年患者依從性不高是防跌管理中普遍存在的問(wèn)題，也是難點(diǎn)所在[11]。本次訪談的12 例患者在初入院時(shí)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知均存在不同程度的偏差，表現(xiàn)為外在的危險(xiǎn)因素認(rèn)可度高，對(duì)自身危險(xiǎn)因素認(rèn)知很不足。在護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知和防范教育后，仍有7 例患者存在對(duì)自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不足，表現(xiàn)為過(guò)高估計(jì)自己的活動(dòng)能力、對(duì)用藥后增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)不理解、認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)介紹疾病知識(shí)、院方轉(zhuǎn)移責(zé)任等。跌倒發(fā)生后，患者均認(rèn)識(shí)到自身存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，防范意識(shí)明顯改善。但是，未發(fā)生傷害的患者仍存在報(bào)告意向低下的現(xiàn)象。

3.2 住院期間發(fā)生跌倒給老年患者帶來(lái)了負(fù)性體驗(yàn)

本研究中有6 例患者在跌倒后產(chǎn)生不同程度的害怕活動(dòng)心理，其中包含4 例中、重度傷害患者。這種跌倒相關(guān)恐懼、跌倒效能低下、信心不足等現(xiàn)象，屬于害怕跌倒[12]（fear of falling，F(xiàn)OF）的范疇。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OF 是引起老年患者再次跌倒的重要危險(xiǎn)因素。初娜[13]等學(xué)者于2016 年對(duì)11 名發(fā)生跌倒的住院老年患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，發(fā)現(xiàn)有7 名患者在跌倒后出現(xiàn)FOF，與本次訪談結(jié)果相似。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于FOF 的研究較少，F(xiàn)OF 評(píng)估工具缺乏，導(dǎo)致FOF 的干預(yù)力度不足。跌倒后正確的干預(yù)與指導(dǎo)不僅能提高老年患者的跌倒效能，還能防范FOF 的發(fā)生。建議對(duì)于發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

3.3 老年住院患者的防跌照護(hù)需求

急診入院、外科患者手術(shù)當(dāng)日的跌倒評(píng)分值多呈現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)值，護(hù)士多開(kāi)展集束化護(hù)理干預(yù)。從訪談結(jié)果看，在入院當(dāng)天和手術(shù)日，患者尚處于適應(yīng)環(huán)境、心理調(diào)節(jié)階段，對(duì)自身癥狀的重視度高于跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因此，防跌健康教育信息接受程度低，且該時(shí)段人群由于病情較重、獨(dú)立活動(dòng)能力低下，往往都有家屬陪伴，發(fā)生跌倒的可能性并不大。相反，處于恢復(fù)期或慢性病的患者由于病情和活動(dòng)能力的好轉(zhuǎn)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)值下降，陪護(hù)減少，更需要醫(yī)護(hù)人員提供防跌照護(hù)以及給予合適的助行設(shè)備，以保障患者的活動(dòng)安全。同時(shí)，護(hù)士對(duì)老年患者實(shí)施健康教育需注意時(shí)機(jī)、語(yǔ)速、用語(yǔ)，以免引起反感情緒。

從客觀事實(shí)案例角度去分析比預(yù)測(cè)性分析更具有臨床指導(dǎo)意義。本研究一定程度上反映出老年住院患者對(duì)跌倒的真實(shí)認(rèn)知、體驗(yàn)、需求，但因?yàn)閮H選取1 家醫(yī)院發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行訪談，樣本范圍較小，代表性較差，有待于今后擴(kuò)大樣本量，獲取更全面的信息。