劉金鳳,劉曉艷,李 萍,高菊興

(臨沂市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心,山東 臨沂 276003)

血液復檢是血液分析時的重要環(huán)節(jié),筆者在血液復檢過程中,發(fā)現(xiàn)白細胞內(nèi)綠色包涵體一例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,81歲,因“咳嗽、咳痰并喘息2個月,加重2 d伴有發(fā)熱”于2022年3月24日收入急診ICU住院治療。體檢:T 39℃,P 106次/min,R 14次/min,BP 74/50 mmHg(多巴胺泵入維持血壓);神志清醒,雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕啰音,心律齊;急診雙肺CT:雙肺氣腫,雙肺索條影,左肺上葉小葉間隔增厚,雙肺散在粟粒結節(jié)(考慮良性),肺動脈增寬(提示肺動脈高壓),冠脈、主動脈鈣化斑塊,肝內(nèi)多發(fā)低密度影,必要時進一步檢查。實驗室檢查:(1)血液分析。入院后連續(xù)5d進行血液分析檢查,檢測儀器均為希森美康XN-9000血細胞分析儀,結果顯示:白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白含量(Hb)有輕度下降,而血小板計數(shù)(PLT)由105×109/L顯著下降至53×109/L;幼稚粒細胞計數(shù)(GI)前4d變化不大,28日升至5.5%,其他白細胞分類計數(shù)結果略有波動,變化不大,見表1。比較24日和28日白細胞散點圖可以看出,幼稚粒細胞散點區(qū)顆粒明顯增多,細胞碎片明顯減少(見封二圖1、圖2)。檢測過程中因報警“幼稚粒細胞”“原始細胞/異常淋巴”觸發(fā)復檢規(guī)則而進行血細胞形態(tài)檢查。在行血液復檢顯微鏡觀察細胞形態(tài)時,發(fā)現(xiàn)少數(shù)中性粒細胞胞質內(nèi)(約0.5%)存在大小不等、數(shù)量不一的藍綠色顆粒狀包涵體,同一細胞內(nèi)可見單個或多個包涵體,多數(shù)形態(tài)不規(guī)則、具有一定折光性,并伴有中性粒細胞的空泡和顆粒中毒改變。連續(xù)5d血涂片均見到綠色包涵體,以24日、25日兩天血涂片上較易見到。綠色包涵體多出現(xiàn)在中性粒細胞胞質中,少數(shù)單核細胞胞質內(nèi)也發(fā)現(xiàn)存在綠色包涵體和空泡(見封二圖3～8)。以下圖片均為瑞姬氏染色,油鏡下放大1000倍。(2)生化檢查。結果顯示:膽紅素及酶類、肌鈣蛋白T、N端-B型鈉尿肽前體、尿素、肌酐均明顯升高且不斷加重;二氧化碳顯著降低且不斷加重;降鈣素原從入院之日起即異常升高,見表2。入院診斷:①膿毒血癥,膿毒性休克;②肺部感染,慢性支氣管炎,肺支;③多臟器損傷,腎功能不全;④電解質代謝紊亂,高鉀血癥,低鈉血癥;⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心功能Ⅳ級。住院治療期間患者病情持續(xù)加重,于3月28日患者出現(xiàn)心率進行性下降,至30次/min,雖經(jīng)全力救治,心跳未恢復,血壓下降,雙側瞳孔散大固定,宣布臨床死亡。死亡診斷:①膿毒血癥,膿毒性休克;②肺部感染,慢性支氣管炎,肺支;③多臟器損傷,腎功能不全;④電解質代謝紊亂,高鉀血癥,低鈉血癥;⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心律失常,心房顫動,心功能Ⅳ級;⑥乳酸性酸中毒。

表1 血液分析主要參數(shù)結果

表2 部分生化檢查結果

2 討論

白細胞綠色包涵體是2009年Harris等在肝病患者外周血中性粒細胞和單核細胞中發(fā)現(xiàn)的類脂褐素物質[1],曾被稱為“死亡綠色小體”,是危重病人死亡率的預測標志[2]。其性質和來源目前尚未完全清楚,多數(shù)認為與肝病和乳酸中毒相關[3]。Harris等[1]認為,綠色包涵體可能與膽綠素相關,為中性粒細胞或單核細胞吞噬了肝細胞損傷的產(chǎn)物或溶酶體降解產(chǎn)物。但是目前沒有針對膽綠素的染色方法來證實這一點。Hodgson等[4]對20例患者外周血中性粒細胞進行了光學顯微鏡和透射電鏡觀察,綠色包涵體在光學和電鏡下特征一致,包涵體富含脂質,可能來自壞死肝實質細胞釋放的脂褐素樣物質。當肝臟因缺氧受損時,脂褐素從壞死的肝實質細胞中被釋放出來,所以綠色包涵體可能是一種脂褐素樣物質,或類似的溶酶體降解產(chǎn)物,在肝臟和其他器官因缺血受損后被細胞吞噬[5]。Yang等回顧總結了41例白細胞綠色包涵體病例,主要見于急性肝衰竭、乳酸酸中毒、產(chǎn)氣莢膜梭菌或大腸埃希菌相關敗血癥、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒感染患者,大多伴轉氨酶的急性顯著升高,隨后在2～3 d內(nèi)迅速惡化和死亡,61%的患者與肝臟疾病和轉氨酶升高有關,56%的病例在2周內(nèi)死亡[6]。國內(nèi)郭平等報道一例外周血白細胞綠色包涵體合并瘧色素病例,外周血涂片可見中性粒細胞和單核細胞中出現(xiàn)藍綠色包涵體,并伴有中性粒細胞的顆粒增粗、空泡中毒等改變,患者出現(xiàn)肝功能惡化并于短期內(nèi)死亡[5]。本例患者同樣存在多臟器損傷,伴有嚴重的肝功能異常和乳酸性酸中毒,在入院首次發(fā)現(xiàn)白細胞綠色小體96 h后死亡。

目前,應用現(xiàn)代先進的全自動血細胞分析儀對抗凝血進行血細胞數(shù)量和質量的全面檢測和分析,可得到幾十個準確的檢測參數(shù)。但仍不能準確鑒別全部血細胞形態(tài),必須借助顯微鏡依據(jù)復檢規(guī)則進行復檢[7]。在進行血細胞形態(tài)觀察過程中,常常會篩查出血液病或發(fā)現(xiàn)其他血細胞異常改變。白細胞包涵體需經(jīng)顯微鏡形態(tài)學觀察才能發(fā)現(xiàn),所以形態(tài)學檢查是血液分析必不可少的重要環(huán)節(jié)。筆者對該例患者外周血白細胞形態(tài)學變化進行追蹤觀察,患者住院期間連續(xù)5 d的外周血涂片均發(fā)現(xiàn)中性粒細胞綠色包涵體。說明血液復檢和血液形態(tài)學檢驗的重要性。

總之,檢驗人員應重視對白細胞綠色包涵體形態(tài)學特點的認識和掌握,并與其他白細胞異常形態(tài)如中毒顆粒和杜勒小體的鑒別,避免漏檢和誤診,并應及時提醒臨床醫(yī)生對患者進行及時救治或采取必要的措施,提高患者生存率。