徐培镕,張焱,孫倩男,王勇,王道榮

(1.揚州大學護理學院 公共衛(wèi)生學院,江蘇 揚州 225009;2.揚州大學臨床醫(yī)學院 普外科,江蘇 揚州 225003)

癌癥相關(guān)認知障礙(cancer-related cognitive impairment,CRCI)是指癌癥患者(除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外)在患癌期間發(fā)生的認知功能損傷,常表現(xiàn)為記憶力、注意力、執(zhí)行功能等的受損,其早期改變較為隱匿,不易被察覺[1-2],嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量。其中胃腸腫瘤患者因其獨特的患病后腸道反應(yīng),加劇認知障礙的發(fā)展,會造成更為嚴重的臨床結(jié)局,如嚴重營養(yǎng)不良[3]、譫妄[4]等。由于評價工具和癌癥種類人群的選擇不同,CRCI的發(fā)生率差異性較大。目前國內(nèi)外對于總體認知功能的評估和定量分級常使用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[5],該量表在癡呆患者和輕度認知障礙人群中信效度良好,但未有研究證明其在胃腸腫瘤人群內(nèi)具有特異性。而癌癥患者功能評估-認知功能量表(functional assessment of cancer therapy-cognitive function,FACT-Cog)通過對癌癥患者進行質(zhì)性訪談而制訂的專門評估癌癥患者認知功能的自評量表,但其中文版尚未在胃腸腫瘤人群中驗證,且缺乏界值標準。因此,本文旨在采用中文版FACT-Cog量表對胃腸腫瘤患者進行認知功能評估并對其進行信效度檢驗和最佳界值研究,從而為中國胃腸腫瘤患者CRCI的評估提供參考工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取隨機抽樣法,選取2020年4-12月在江蘇省某三甲醫(yī)院胃腸外科就診的胃腸腫瘤患者311例為研究對象。納入標準：術(shù)前病理確診為胃腸腫瘤者;年齡≥18歲;患者知情同意,并簽署知情同意書。排除標準：眼部或耳部疾病導致聽力或視力急劇下降而無輔助工具的患者;身體殘疾無法進行神經(jīng)功能測試者;合并有危及生命的急、慢性疾病患者;服用過改善認知功能相關(guān)藥物或精神系統(tǒng)疾病藥物的患者。本研究獲得江蘇省揚州大學護理學院倫理委員會審核批準(YZUHL2020080),所有患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷：研究者自行編制,內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、職業(yè)、受教育程度、嗜好、合并癥情況等。(2)FACT-Cog：該量表是Lai等[8]依據(jù)臨床專家意見聯(lián)合癌癥患者自我報告的認知問題編制設(shè)計的問卷,現(xiàn)用于評估癌癥患者認知功能狀況,包括4個維度：知覺的認知功能障礙(CogPCI),20個條目;其他人的評價語(CogOth),4個條目;知覺的認知能力(CogPCA),9個條目;對生活質(zhì)量的影響(CogQOL),4個條目。共37個條目,均采取Likert 5級評分(0=“從來沒有”,4=“一天幾次”),評估在過去1周每種狀況發(fā)生的頻率。CogPCA維度為正向計分,其余均為反向計分,因此量表總分得分越高,代表認知功能越好。該量表原版為英文版,已有諸多研究[9-11]表明其在其他人群中具有良好的信效度。本研究通過與FACIT機構(gòu)聯(lián)系,獲得中文版FACT-Cog的使用授權(quán)。(3)MoCA：MoCA是由Nasreddine等[5]編制的針對輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)的比較敏感的神經(jīng)心理學評估量表。該量表在視空間、執(zhí)行、定向、命名、注意力、語言、抽象及延遲回憶等7個認知域進行測試。其總分為30分,研究[12-14]證明以26分作為截斷值時,特異度和敏感度較好。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究人員當場發(fā)放和回收調(diào)查問卷,調(diào)查對象及家屬知情同意。調(diào)查對象自行填寫問卷,填寫問卷有困難者可由研究人員或家屬協(xié)助完成。本研究共發(fā)放322份問卷,剔除問卷填寫不完整、資料缺失問卷11份,獲得有效問卷311份,有效回收率為96.58%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 311例研究對象年齡為(62.91±10.09)歲;其中,男性202例,女性109例;文盲50例,初中及以下188例,高中及以上73例;城市居住者225例,農(nóng)村居住者86例;腫瘤術(shù)后病理(pathological tumornode-metastasis,pTNM)分期中,Ⅰ期57例,Ⅱ期106例,Ⅲ期145例,Ⅳ期3例。

2.2 項目分析 采用臨界比值法將 27% 作為分割線, FACT-Cog總分前 27% 為高分組、后 27% 為低分組,兩組各條目得分比較,結(jié)果顯示差異均具有統(tǒng)計學意義 (P<0.01),見表 1。

2.3 信度分析 量表Cronbach’s α系數(shù)為0.969,4個維度的 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.876、0.851、 0.946 和0.838。第1次發(fā)放量表2周后,從調(diào)查對象中隨機選取30名未行干預治療的患者再次調(diào)查,以測量量表的穩(wěn)定性,量表的重測信度為0.975。

表1 中文版FACT-Cog各條目項目分析和因子載荷量

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 (1)探索性因子分析：結(jié)果顯示,KMO值為0.918,Bartlett’s球形檢驗值為4532.209,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),適合進行因子分析。采用主成分分析法,經(jīng)最大方差法正交旋轉(zhuǎn)后該量表提取到4個特征根>1的公因子,累積方差貢獻率76.515%。第 1 個因子包括23個條目,命名為“認知功能”;第2個因子包括9個條目,命名為“認知能力”;第3個因子包括2個條目,命名為“評價”; 第4個因子包括2個條目,命名為“生活質(zhì)量”。該量表所有條目在所屬維度上的條目載荷為0.561～0.872,均>0.40,無雙載荷現(xiàn)象。因此,通過因子分析無條目需要刪除。(2)驗證性因子分析：結(jié)果顯示,模型的擬合度符合相關(guān)學者提出的標準[15],量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度,詳見表2。(3)收斂效度和區(qū)分效度：基于路徑系數(shù)計算組合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE),結(jié)果表明量表4個維度的AVE均>0.36,CR均>0.7,且各因素之間的相關(guān)系數(shù)均小于或近似小于對應(yīng)因素的AVE值的平方根。(4)校標關(guān)聯(lián)效度：本研究以MoCA作為中文版FACT-Cog的同時效標。結(jié)果顯示,兩量表呈正相關(guān)(r=0.291,P<0.001)。

表2 整體擬合系數(shù)表

2.5 FACT-Cog的ROC曲線分析 以中文版FACT-Cog的總分為分析變量,以MoCA得分作為判斷是否發(fā)生認知障礙的標準,實際認知情況(出現(xiàn)認知障礙=1,未出現(xiàn)認知障礙=0)為效標,進行ROC曲線分析,以曲線上的各切點為閾值,計算相應(yīng)的敏感度、特異度和約登指數(shù)。結(jié)果顯示,FACT-Cog的AUC為0.942(P<0.01),95%CI(0.916～0.969),略大于MoCA,見圖 1;根據(jù)約登指數(shù)最大原則,約登指數(shù)最大時對應(yīng)的FACT-Cog得分為認知障礙的最佳臨界值[16],約登指數(shù)=敏感度+特異度-1,本研究量表的最佳臨界值為75.5,此時敏感度為84.6%、特異度為90.7%、最大約登指數(shù)為0.753。由于本研究量表得分采用整數(shù)計數(shù),當界值選取75分和76分時,其AUC為0.967和0.942,因此將其最佳界值定為75分。當臨界值為75時,出現(xiàn)認知障礙的發(fā)生率為18.33%。

3 討論

3.1 中文版FACT-Cog的信度評價 通過對311例問卷進行信度分析,得出量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.876,各維度Cronbach’s α系數(shù)均>0.8,量表的重測信度為0.975>0.7,說明量表的內(nèi)部一致性及重測信度較高,中文版FACT-Cog用于評價胃腸腫瘤患者認知功能具有較好的穩(wěn)定性和信度。

3.2 中文版FACT-Cog的效度評價 驗證性因子分析的結(jié)果顯示,該模型的整體擬合效果良好,中文版FACT-Cog具有良好的結(jié)構(gòu)效度。4個因子的CR值和AVE值均符合相應(yīng)的統(tǒng)計學標準,說明量表具有較好的收斂效度。各因子AVE值的平方根均大于對應(yīng)因子之間的相關(guān)系數(shù),表明該量表具有良好的區(qū)分效度,其中知覺的認知能力和其他人評語兩個維度的AVE值的平方根十分近似,這可能與包含條目中相似度較高有關(guān)。采用MoCA作為效標,結(jié)果顯示兩量表的得分存在顯著正相關(guān),說明其具有較好的效標關(guān)聯(lián)效度。

圖1 中文版FACT-Cog的ROC曲線

3.3 中文版FACT-Cog的最佳臨界值分析 采用ROC曲線下面積AUC值評價研究工具的準確度,當AUC值為 0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9時,分別代表該工具具有較差、良好和極佳的準確度,本研究中,AUC為0.942>0.9,處于較高水平,說明中文版FACT-Cog可以較好地預測胃腸腫瘤患者的認知情況。根據(jù)約登指數(shù)最大原則,本研究中中文版FACT-Cog最佳界值為75.5 分,此時敏感度為84.6%,特異度為90.7%,最大約登指數(shù)為0.753。由于本研究量表得分采用整數(shù)計數(shù),計算75分和76分整分值對應(yīng)的AUC后,將其最佳界值定為75分,此時AUC=0.967。這提示醫(yī)護人員,在采用FACT-Cog對胃腸腫瘤患者進行認知功能評估的時候,若評分75分,應(yīng)重視評估結(jié)果,及時通過干預等提高患者的認知能力,降低認知障礙的發(fā)生率。

3.4 胃腸腫瘤患者認知障礙發(fā)生情況 本研究發(fā)現(xiàn),當FACT-Cog界值為75分時,18.33%的胃腸腫瘤患者存在認知障礙。今后臨床醫(yī)護人員應(yīng)該更加關(guān)注患者的認知功能,使用FACT-Cog對其進行評估并根據(jù)結(jié)果制訂相應(yīng)的干預措施,從而降低癌癥相關(guān)認知障礙的發(fā)生率,促進患者康復。

4 小結(jié)

中文版FACT-Cog共4個維度,37個條目,具有良好的信度和效度,可作為臨床上有效測評胃腸腫瘤患者認知功能的工具,為臨床醫(yī)護人員制定個性化的干預方案提供參考依據(jù)。