施敏敏,成燕,童鶯歌

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310000;2.浙江省人民醫(yī)院 疼痛科,浙江 杭州 310000;3.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310000)

國際疼痛協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Pain,IASP)定義慢性疼痛為超過正常組織愈合時(shí)間至少3個(gè)月的疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),19%的歐洲人口和12%～25%的美國人口患有慢性疼痛,我國慢性疼痛的患病率則達(dá)到35.9%[2]。研究[2-3]顯示,慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量,引起抑郁、自殺、失業(yè)、孤立等一系列個(gè)人、家庭與社會(huì)問題。生命意義感(meaning in Life,MIL)是個(gè)人在現(xiàn)實(shí)生活中思考自身價(jià)值和目標(biāo),確定生活意義的全過程[4],良好的MIL可以幫助患者適應(yīng)疾病、減輕痛苦、增強(qiáng)幸福感。因此,加強(qiáng)慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究可能對(duì)改善患者疼痛控制效果、提升慢性疼痛護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。本文旨在綜述慢性疼痛患者生命意義感的研究現(xiàn)狀,以期為慢性疼痛患者的護(hù)理提供新的思路和方法。

1 MIL的來源與概念

1963年,Frankl等[5]根據(jù)自身納粹集中營的苦難經(jīng)歷與存在主義哲學(xué)首次提出MIL這一概念,認(rèn)為尋求生命意義是人的基本動(dòng)機(jī);2000年Reker[6]從認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情感角度總結(jié)MIL由3個(gè)維度構(gòu)成,分別是理解自己的生活(連貫感)、相信自己追求的目標(biāo)(目的感)、認(rèn)可自己生活的重要性(重要感);2006年Steger等[7]通過模型構(gòu)建明確指出MIL包括存在意義感及尋求意義感2個(gè)維度,其中存在意義感強(qiáng)調(diào)認(rèn)可自我生命意義的結(jié)果,尋求意義感是積極追求意義的過程。近年來,我國學(xué)者也從多個(gè)角度對(duì)MIL的內(nèi)涵作出詮釋,例如臺(tái)灣學(xué)者何英奇[8]界定MIL是個(gè)人對(duì)自我生命意義與目的的感知水平;李虹[9]強(qiáng)調(diào)MIL是個(gè)人執(zhí)著追求超越自我的信念,以及在此過程中體驗(yàn)到的責(zé)任感和控制感。綜上,MIL是個(gè)人感知自我存在的目的和意義,并對(duì)生命目標(biāo)、價(jià)值、意義不斷努力和持續(xù)思考的過程。

2 慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究現(xiàn)狀

2.1 慢性疼痛患者M(jìn)IL與適應(yīng)能力的關(guān)系 慢性疼痛患者M(jìn)IL與適應(yīng)能力的關(guān)系已受到較多研究者的關(guān)注和肯定。例如,2014年Anand[10]采用問卷調(diào)查法分析了100例Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者M(jìn)IL與疼痛強(qiáng)度之間的關(guān)系,結(jié)果顯示該人群MIL與疼痛強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān),從而提出有必要制定有效的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃增強(qiáng)MIL,以幫助乳腺癌患者控制與適應(yīng)癌性疼痛。2014年Dezutter等[11]以273例比利時(shí)慢性疼痛患者為研究對(duì)象開展了一項(xiàng)為期2年的縱向研究,分析了MIL(存在意義感和尋求意義感)和抑郁癥狀、生活滿意度、疼痛強(qiáng)度、止痛藥使用之間關(guān)系的方向性,結(jié)果顯示慢性疼痛患者的存在意義感與抑郁癥狀、疼痛強(qiáng)度和使用止痛藥的頻率呈負(fù)相關(guān),與生活滿意度呈正相關(guān),尋求意義感與抑郁癥狀呈正相關(guān)。同時(shí),該研究通過類型學(xué)的方法分類出5種MIL剖面圖：高存在高尋求、高存在低尋求、中度存在中度尋求、低存在低尋求和低存在高尋求,得出相比其他類別,高存在低尋求和高存在高尋求對(duì)慢性疼痛適應(yīng)具有更好的調(diào)節(jié)作用。由此可見,MIL是慢性疼痛患者適應(yīng)疼痛的一個(gè)重要且復(fù)雜的影響因素。一方面強(qiáng)烈的意義感體驗(yàn)?zāi)軌驇椭颊哌m應(yīng)疼痛這一壓力源;另一方面尋求意義感的存在也提示了慢性疼痛患者較弱的疼痛適應(yīng)能力。這與Steger等[12]認(rèn)為積極尋求意義將影響患者更好地調(diào)整狀態(tài)相一致。2022年Boring等[13]通過分析一組美國中年公民的開源數(shù)據(jù),討論了MIL中連貫感、目的感、重要感3個(gè)維度與慢性疼痛體驗(yàn)之間的關(guān)系,結(jié)果顯示疼痛的嚴(yán)重程度與整體MIL呈負(fù)相關(guān),其中連貫感與頭痛、背痛、關(guān)節(jié)和四肢疼痛的頻率負(fù)相關(guān)。這表明理解自己生活的能力能夠幫助慢性疼痛患者適應(yīng)慢性化的疼痛經(jīng)歷。這一發(fā)現(xiàn)也為連貫感作為疼痛背景下的彈性因素提供了支持,提示護(hù)理人員可以運(yùn)用連貫感對(duì)慢性疼痛患者開展特異性干預(yù)。

2.2 慢性疼痛患者M(jìn)IL與自殺意念的關(guān)系 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出慢性疼痛是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與普通人群相比,慢性疼痛患者自殺發(fā)生率增加1倍,高達(dá)21%～50%的慢性疼痛患者終身存在自殺意念[14]。在此基礎(chǔ)上,研究者發(fā)現(xiàn)生命意義是防止自殺的有效保護(hù)因素,并開始思考如何應(yīng)用MIL來預(yù)防慢性疼痛患者自殺的問題。例如,2020年Costanza等[15]指出,有自殺意念的慢性疼痛患者其MIL與情緒低落呈負(fù)相關(guān),因此可以構(gòu)建基于敘事理念的心理干預(yù)方案以幫助該人群更好地應(yīng)對(duì)疼痛,減少自殺意念。2021年Costanza等[16]通過日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院多學(xué)科疼痛中心日常臨床實(shí)踐平臺(tái)招募了70例有自殺意念的慢性疼痛患者作為研究對(duì)象,采用問卷調(diào)查法得出該人群MIL處于低水平,并運(yùn)用訪談法揭示了任何有益于維護(hù)人際關(guān)系領(lǐng)域和個(gè)人活動(dòng)領(lǐng)域的干預(yù)措施都可能增強(qiáng)慢性疼痛患者的MIL,從而減少自殺意念。上述研究一方面提示了MIL可以幫助患者擺脫慢性疼痛引起的生物心理社會(huì)惡性循環(huán),避免或減少自殺意念的發(fā)生;另一方面也為開展慢性疼痛患者自殺預(yù)防的心理護(hù)理提供了新的視角。

2.3 慢性疼痛患者M(jìn)IL的干預(yù)與影響因素 國外已有較多學(xué)者開展慢性疼痛患者M(jìn)IL干預(yù)與影響因素研究。例如,2012年Breitbart等[17]將120例晚期癌癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組接受以MIL為主題的心理治療,對(duì)照組接受按摩治療,共7個(gè)療程,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、精神狀況和疼痛癥狀顯著改善,提示以增強(qiáng)MIL為導(dǎo)向的干預(yù)措施在晚期癌痛患者姑息治療中具有積極意義。2020年香港學(xué)者Chow等[18]面向80例慢性疼痛患者開展一項(xiàng)為期6周的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其中干預(yù)組接受敘事療法,對(duì)照組接受常規(guī)療法,結(jié)果顯示,干預(yù)組患者M(jìn)IL水平顯著高于對(duì)照組,提示敘事療法可能是增強(qiáng)慢性疼痛患者M(jìn)IL的一種可行選擇。2015年,Richardson等[19]基于行動(dòng)識(shí)別理論開發(fā)出疼痛患者行動(dòng)識(shí)別測(cè)評(píng)工具,通過測(cè)評(píng)47例英國慢性疼痛患者得出行動(dòng)識(shí)別水平更高者其MIL更強(qiáng),證實(shí)了行動(dòng)識(shí)別是慢性疼痛患者M(jìn)IL的影響因素。有研究指出行動(dòng)識(shí)別水平具有個(gè)體化差異,高水平行動(dòng)識(shí)別者對(duì)接受負(fù)面自我反饋感興趣;而低水平行動(dòng)識(shí)別者對(duì)接受正面自我反饋感興趣,這意味著護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)慢性疼痛患者的行動(dòng)識(shí)別水平制訂個(gè)性化的MIL護(hù)理干預(yù)方案。此外,研究[10-12]指出,慢性疼痛患者的絕望、焦慮與MIL負(fù)相關(guān);開放思維、好奇心、幸福感、生活滿意度與MIL正相關(guān),提示護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注慢性疼痛患者的心理健康狀況,并以此為依據(jù)制定個(gè)性化的心理健康促進(jìn)計(jì)劃,以提升慢性疼痛患者M(jìn)IL水平。

2.4 慢性疼痛患者M(jìn)IL的理論應(yīng)用

2.4.1 生命意義感建構(gòu)模型 1997年,Park等[20]提出生命意義感建構(gòu)模型(meaning-making model),指出個(gè)體的MIL包括一般意義感和情境意義感。一般意義感指?jìng)€(gè)體的信念、目標(biāo)和主觀感受,是一種整體取向;情境意義感產(chǎn)生于某種特定情境,其會(huì)隨著情境的變化而產(chǎn)生改變。如情境意義感與一般意義感保持一致,個(gè)體會(huì)成功適應(yīng)并獲得新的意義感,相反,個(gè)體就需要重新建構(gòu)意義感。重構(gòu)意義感的方式包括自動(dòng)/控制過程、同化與調(diào)節(jié)、意義尋求、認(rèn)知過程/情感過程。2021年,Ferreira-valente等[21]采用焦點(diǎn)小組訪談法了解18例患有慢性腰痛或因骨關(guān)節(jié)炎引起慢性疼痛的社區(qū)居民對(duì)疼痛的理解及疼痛對(duì)其MIL的影響。最終提煉出3個(gè)主題和6個(gè)亞主題：疼痛的意義評(píng)價(jià)(疼痛歸因、主要評(píng)價(jià));意義的構(gòu)建過程(同化、調(diào)節(jié));意義的產(chǎn)生(疼痛是一個(gè)機(jī)會(huì)、接受)。該研究結(jié)果與生命意義感建構(gòu)模型的基本框架一致,為模型應(yīng)用于慢性疼痛患者提供了支持。

2.4.2 有益健康模型 20世紀(jì)70年代,美籍以色列心理學(xué)家Antonovsky[22]提出有益健康模型(salutogenic model),認(rèn)為關(guān)注個(gè)體獲取的健康資源和能力比關(guān)注健康風(fēng)險(xiǎn)、亞健康和疾病更重要。其核心概念是心理一致感(sense of coherence,SOC),包括：認(rèn)知因素(個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境中應(yīng)激源的理解能力)、管理能力(個(gè)體利用資源以應(yīng)對(duì)應(yīng)激源的能力)、意義感(個(gè)體認(rèn)可生命意義并愿意為所面臨的問題投入精力和承擔(dān)義務(wù))。2010年,Levenson等[23]提出關(guān)注癌癥患者的SOC是開展慢性癌痛管理的基本原則之一。2021年,Aguilar-latorre等[24]通過系統(tǒng)回顧證實(shí)慢性疼痛患者的SOC水平與抑郁癥狀之間存在中度負(fù)相關(guān)。上述研究發(fā)現(xiàn)均提示,護(hù)理研究者應(yīng)重視有益健康模型的SOC概念,擴(kuò)大提升慢性疼痛患者SOC水平的應(yīng)用研究。

3 聚焦MIL的我國慢性疼痛護(hù)理展望

3.1 建立存在主義視角下慢性疼痛MIL管理理念 存在主義是當(dāng)代西方哲學(xué)的主要流派之一,其提倡積極樂觀的人世哲學(xué),關(guān)注個(gè)人存在的意義,鼓勵(lì)人們從存在出發(fā)找尋自我,積極面對(duì)人生困苦和死亡[25]。研究[26]指出,慢性疼痛是一種存在主義的事件,影響著患者對(duì)自我和世界的理解,對(duì)生活的渴望和目標(biāo),最終威脅到患者的整體完整性。分析慢性疼痛患者的存在領(lǐng)域,往往涉及到兩方面的問題,一是對(duì)痛苦的存在絕望,二是意義和重新定位的問題[26]。因此,在臨床護(hù)理工作中,應(yīng)積極評(píng)估并及時(shí)滿足慢性疼痛患者存在領(lǐng)域需求,提升MIL水平,幫助其盡快適應(yīng)帶痛生存狀態(tài)尤為重要。國外對(duì)慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究[10-13,15-19,21,23-24]較多,明確了MIL對(duì)慢性疼痛患者適應(yīng)能力、預(yù)防自殺的積極意義,指出行動(dòng)識(shí)別是慢性疼痛患者M(jìn)IL的影響因素,通過干預(yù)研究明確敘事治療可以有效提高慢性疼痛患者M(jìn)IL,并對(duì)相關(guān)理論模型進(jìn)行了應(yīng)用研究。國內(nèi)對(duì)慢性疼痛MIL的認(rèn)識(shí)不足,相關(guān)研究鮮見。因此,建立基于存在主義哲學(xué)的慢性疼痛MIL管理理念是當(dāng)前我國開展慢性疼痛護(hù)理的重要內(nèi)容。

3.2 構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作慢性疼痛MIL護(hù)理干預(yù)方案 MIL的提出對(duì)全面認(rèn)識(shí)和護(hù)理慢性疼痛提出了挑戰(zhàn),而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作(multiple disciplinary team,MDT)可以獨(dú)立感知慢性疼痛患者不同的需求,并在治療上考慮這些需求。MDT是指多學(xué)科領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員基于患者的病情和需求提出各自領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)療意見,經(jīng)過討論最終形成適合患者的最佳治療方案[27]。因此,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要組建一支由疼痛護(hù)理、疼痛醫(yī)療、疼痛管理、臨床心理、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)成的慢性疼痛多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上,開展本土化的慢性疼痛MIL研究。建議可從分析我國慢性疼痛患者M(jìn)IL現(xiàn)狀著手,運(yùn)用混合性研究深入分析影響因素,探索提高慢性疼痛患者M(jìn)IL的干預(yù)措施,制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)方案。并且在方案制定時(shí)積極關(guān)注敘事醫(yī)療理念、行動(dòng)識(shí)別和絕望、焦慮、開放思維、好奇心、幸福感等心理健康因素的應(yīng)用。需要注意的是,由于我國儒家傳統(tǒng)生命文化提倡人與社會(huì)、人與自然、人與自身的和諧相處,因此,需鑒別與西方國家生命意義感理解上的不同之處,在開展干預(yù)研究時(shí)注意把握患者的社會(huì)支持,尤其是重要他人[28],如配偶或長期同居的伴侶、父母、子女和兄弟姐妹等。另外,在臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取上,不僅要關(guān)注患者的癥狀和主訴(如疼痛體驗(yàn)、止痛藥使用情況),還應(yīng)尋找有價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物[29]來監(jiān)控疼痛治療效果。

3.3 借鑒理論模型開發(fā)多維度的慢性疼痛評(píng)估工具 IASP指出,疼痛具有高度主觀性和多維性,具有感覺,認(rèn)知和情感性質(zhì)[30]。隨著疼痛治療目標(biāo)從“降低疼痛強(qiáng)度”到“改善生活質(zhì)量”的改變[31],僅評(píng)估疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間已無法滿足上述要求。研究[32]指出,有效的疼痛護(hù)理必須基于對(duì)疼痛的多維度評(píng)估,結(jié)合患者的特定社會(huì)心理和行為表現(xiàn),包括他們的情緒狀態(tài)例如焦慮,抑郁和憤怒及軀體反應(yīng)等。例如妊娠期慢性疼痛對(duì)孕婦而言并不一定意味著病理問題或身體傷害,相反這是“嬰兒孕育”的積極事件,女性對(duì)孕期痛苦的意義理解決定了其如何應(yīng)對(duì)疼痛[33]?？梢?多維度慢性疼痛評(píng)估工具應(yīng)包含生物、心理、社會(huì)、精神等因素,而生命意義感建構(gòu)模型和有益健康模型可從心理、社會(huì)、精神等視角為評(píng)估工具的開發(fā)提供理論框架,尤其是意義的評(píng)價(jià)、構(gòu)建、產(chǎn)生以及SOC的評(píng)估。

4 小結(jié)

MIL能為我國護(hù)理人員開展慢性疼痛管理提供新的思路和方法。當(dāng)前國內(nèi)慢性疼痛MIL的研究較少,建議首先建立存在主義視角下慢性疼痛MIL管理理念,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下的慢性疼痛MIL護(hù)理干預(yù)方案,同時(shí)借鑒相關(guān)理論模型開發(fā)多維度的慢性疼痛評(píng)估工具,以提升慢性疼痛護(hù)理質(zhì)量。