鄧菲菲,趙智芳,李建瓊,鄧輝,吳文君

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 護理學院,重慶 404120;2.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校附屬人民醫(yī)院 腎內(nèi)科)

肌肉衰減綜合征( sarcopenia) 簡稱肌少癥,是一種隨年齡增加以進行性、廣泛性骨骼肌質(zhì)量和(或)力量下降、肌肉功能減退為主要特征的常見老年綜合征[1]。肌少癥與老人衰弱、失能、生活質(zhì)量下降聯(lián)系密切,而且使老人摔倒、殘疾、死亡等不良事件風險增加。國外社區(qū)老年肌少癥患病率為1%～29%[2],在我國患病率為6.7%～18.0%[3-5],發(fā)病率高、進展隱匿加之廣泛的不良影響使肌少癥已成為一個公共衛(wèi)生問題,加重家庭、醫(yī)療負擔和社會公共衛(wèi)生支出。做好肌少癥的社區(qū)篩查、預防和干預能延緩或阻止肌少癥相關不良結局發(fā)生,對增進社區(qū)老人的身心健康,提高其生活質(zhì)量和實現(xiàn)健康老齡化有重要的現(xiàn)實意義。而我國老年肌少癥的研究尚處于探索階段,社區(qū)衛(wèi)生服務資源、服務內(nèi)容以及服務能力等不足,受社區(qū)條件、儀器設備、篩檢人員和檢測費用等因素限制,肌少癥診斷金標準也不適用于社區(qū)篩查。筆者研讀近年來國內(nèi)外肌少癥的相關文獻,對社區(qū)老年肌少癥風險篩查工具與方法進行綜述,以期為社區(qū)肌少癥的篩查研究提供參考。

1 肌少癥的診斷標準

老年肌少癥的篩查在國內(nèi)外的研究中一直備受關注。2010年歐洲老年肌肉衰減綜合征工作小組提出了推薦的診斷標準[6]：建議采用雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)或生物電阻抗分析法(bioelectric impedance analysis,BIA)測定肌肉量,通過優(yōu)勢手測握力評估肌力,以步速測定評估肌肉功能,然后根據(jù)肌肉量減少、肌力下降和肌肉功能減退3個方面做出肌少癥判斷或明確診斷。2014年,亞洲肌少癥工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)提出了亞洲人的診斷標準[7]。2019年,AWGS在肌少癥的診療共識中優(yōu)化了對肌少癥的診斷標準[8]。更新后的共識推薦應用DXA評估肌肉量,通過計算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)評估肌肉量,SMI=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2);通過測量握力評估肌力;推薦測量6 m日常步速評估老人的軀體活動能力。若測量被測試者肌量減少(男性SMI<7.0 kg/m2,女性SMI<5.7 kg/m2)伴肌力下降(男性握力<28 kg,女性握力<18 kg)和(或)軀體活動能力水平降低(步速<1.0 m/s),則可確診該被測試者患肌少癥,這是目前肌少癥公認的診斷金標準。

2 肌少癥社區(qū)篩查的研究現(xiàn)狀

2.1 肌少癥簡易五項評分問卷 2013年Malmstrom等[9]開發(fā)了一種較為簡易的篩查方法,即SARC-F評分(strength,assistance with walking,rise from a chair,climb stairs and falls,SARC-F),該方法評估肌肉強度(提4.5 kg或10磅重物的能力)、步行能力(行走1 km的能力)、站立坐下能力、爬樓能力(爬10級階梯的能力)、摔倒或跌倒史(過去一年內(nèi)摔倒或跌倒次數(shù))等5項情況,每項最高分2分,合計共10分。前4項評估時,若被測試者不能完成或自覺完成非常困難計2分,完成有少許困難計1分,較輕易完成計0分。過去1年內(nèi)沒有摔倒計0分,摔倒1～3次1分,≥4次2分,當合計≥4分時,提示發(fā)生肌少癥的風險增加,為可疑肌少癥患者。李敏等[10]以AWGS提出的肌少癥診斷金標準,對113例住院老年患者應用SARC-F進行肌少癥篩查來評估SARC-F評分的篩檢效果,研究顯示,受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under the curve,AUC)為0.73,ROC曲線上各點在以3為截點時約登指數(shù)達到最高水平,對應的靈敏度64.5%,特異度72.0%,為臨床護理工作中能更準確地識別肌少癥的高風險提供了參考。Cao等[11]對四川省成都市230名≥65歲在醫(yī)院、養(yǎng)老院及社區(qū)的老年人應用SARC-F評分篩查肌少癥,結果顯示SARC-F評分≥4分與老人握力降低、軀體活動能力下降之間存在顯著相關性(P<0.01)。SARC-F評分≥4分可作為擬診斷肌少癥的依據(jù)之一。SARC-F相比診斷的金標準,程序更為簡單,能幫助初級醫(yī)療機構快速篩查。但是該問卷在應用時還存在一些問題,Idas等[12]納入7篇均采用SARC-F評分篩查社區(qū)老年肌少癥的診斷性試驗進行Meta分析,顯示SARC-F評分的靈敏度為21%,特異度90%。該工具的靈敏度低,使用時存在漏篩的可能。其次,采用SARC-F評分時應注意若篩查人群不同或發(fā)生改變,應重新選擇和確認其對應的合適篩選截點并進行驗證[10]。此外,SARC-F評分中的5項除了摔倒史評估外,其他4項在評估時均存在一定主觀性,評分結果可能會受到被測試者主觀感覺、生活態(tài)度和心理等因素的影響[12]。

2.2 小腿圍(calf circumference,CC) 在AWGS共識中指出,在初級衛(wèi)生保健部門和社區(qū)衛(wèi)生服務機構,醫(yī)務人員只需測量老人的小腿圍即可對肌少癥做出早期篩檢,以早期發(fā)現(xiàn)肌少癥并積極干預[8]?；仡櫲毡尽㈨n國的相關研究,該共識指出,在不同場所(如社區(qū)、養(yǎng)老院等)統(tǒng)一將小腿圍(男性<34 cm,女性<33 cm)作為提示可疑肌少癥的截點。莫懿晗等[13]通過研究評價小腿圍測定在中國老年肌少癥篩查的準確性和確定最佳截點,研究顯示,小腿圍截點值(男性<34.6 cm,女性<33.4 cm)時對應了較高的靈敏度和特異度,AUC保持在較高水平(男性0.917,女性0.859),說明小腿圍測量對于社區(qū)老年肌少癥檢測具有較好的準確性和應用價值。此方法安全、簡便,基層醫(yī)務人員能迅速熟悉此方法,老人也易于配合,適用于開展廣泛的社區(qū)老年肌少癥篩查。但此次研究樣本量有限,收集的數(shù)據(jù)來自城市社區(qū),是否適用于養(yǎng)老院、農(nóng)村社區(qū)還有待證實。此外,測量小腿圍時可能受到如肥胖、水腫等混雜因素的影響,這些因素可能掩蓋實際的肌肉量減少[14],從而影響對結果的正確判斷。

2.3 Ishii 評分篩查 Ishii 肌少癥評分工具由日本學者Ishii等[15]在2014年研發(fā),該團隊調(diào)查了1971名能獨立生活的社區(qū)老年人,收集老年人身體測量的指標數(shù)據(jù)和評估功能狀況,并將這些數(shù)據(jù)列入統(tǒng)計模型進行篩選分析,推導并最終建立的Ishii評分計算公式納入3項變量：年齡、握力和小腿圍(CC),男性和女性計算公式不同。篩查后將各數(shù)據(jù)代入公式計算,Ishii分值越高,患肌少癥的概率越高。Ishii等[15]的研究推薦將男性≥105分、女性≥120分作為肌少癥的診斷截點。Locquet等[16]對肌少癥篩查的5種不同工具進行了比較,Ishii評分靈敏度高達100%,陰性預測值為99.1%,AUC為0.914,認為與其他4種工具相比,Ishii 評分的靈敏度和準確性更高。李敏等[17]納入122例符合標準的社區(qū)老人,通過研究評價運用Ishii評分篩查肌少癥的準確性,結果顯示男性和女性分別在以105分和120分為截點時約登指數(shù)達到最高,男性對應的靈敏度88.2%、特異度73.4%;女性為靈敏度82.3%、特異度71.0%,認為Ishii 評分用于社區(qū)老年肌少癥篩檢效果好。作者也指出了此研究的局限性,研究樣本量小,而且選擇的是老年人口密集的城市社區(qū)進行調(diào)研,是否適用于我國農(nóng)村社區(qū)有待進一步驗證[17]。Ishii評分雖然不需要采用DXA測定肌肉質(zhì)量等(只需測量握力和小腿圍),但是代入公式計算給大規(guī)模社區(qū)篩查增加不少工作量,需要借助軟件或平臺等幫助數(shù)據(jù)的快速處理以提高其篩檢實用性。

2.4 迷你肌少癥風險評估量表(mini scarcopemia risk assessment,MSRA) MSRA問卷是Rossi等[18]近年來新開發(fā)的肌少癥篩查工具,有兩個版本(MSRA-7和MSRA-5)。MSRA-7問卷涉及7個方面的評估,包括年齡(≥70歲計0分,<70歲計5分)、乳制品攝入情況(每日未達到標準計0分,達到標準計5分)、魚、肉、蛋等蛋白質(zhì)攝入情況(未每日攝入計0分,每日攝入計5分)、每日進餐規(guī)律性(進餐不規(guī)律計0分,進餐規(guī)律計5分)、日?；顒幽芰λ?步行<1 km計0分,步行≥1 km計5分)、住院次數(shù)(過去一年住院0次計10分,1次計5分,>1次計0分)、體質(zhì)量變化(過去一年體質(zhì)量減少>2 kg計0分,減少≤2 kg 5分),7個方面合計的總分范圍為0～40分,若總分<30分提示有肌少癥風險。MSRA-5后于MSRA-7出現(xiàn),MSRA-5在MSRA-7版本上剔除了“乳制品攝入”、“蛋白質(zhì)攝入”兩項評估,更為簡單。5項條目中,年齡最高分為5分,體質(zhì)量變化最高分為10分,其余3項最高分都為15分,問卷總分為0～60分,若評估總分<45分則提示有肌少癥風險。Rossi等[18]應用這兩個版本問卷對274名社區(qū)老年人進行了篩查,結果顯示,MSRA-7和MSRA-5問卷的靈敏度均為80.4%,但MSRA-5的特異度為60.4%,高于MSRA-7特異度50.5%,故認為MSRA-7和MSRA-5問卷均可作為預測社區(qū)老年肌少癥風險的工具。Yang等[4]以成都市384名老人作為研究對象,對篩查工具SARC-F、MSRA-7、MSRA-5進行比較研究,結果顯示,SARC-F評分特異度最高,MSRA-5問卷的靈敏度顯著高于其他兩種工具。但是,MSRA作為新的篩查工具,目前并沒有大范圍應用,有待擴大人群對其篩檢價值進行進一步研究。

2.5 指環(huán)測試(finger ring test) 盡管SARC-F評分、Ishii評分能較好地對社區(qū)老年肌少癥進行篩查,但在實際操作時仍然需要簡單的儀器進行測量,且一些老年人獨立完成或配合篩查存在困難[19],尤其是高齡老人需要專業(yè)人員對其進行具體的解釋和指導。2018年,日本學者Tanaka等[20]依據(jù)人體小腿圍和肌肉質(zhì)量的相互聯(lián)系提出“指環(huán)測試”可用于肌少癥篩查。指環(huán)測試操作：囑老人取坐位,并屈膝屈髖90°,雙腳自然放于地面。測試者指導老人將左手的拇指、示指和右手的拇指、示指對接形成圓形指環(huán),然后讓老人環(huán)繞自己非優(yōu)勢小腿的最粗部分,與雙手指環(huán)手圍大小比對,由測試者判斷其大小比對結果[20]。如果老人小腿圍未超過雙手指環(huán)手圍,則可能患有肌少癥,需進一步檢查明確診斷。國外研究報道：指環(huán)測試還可用于衰弱老人[21]和慢性肝病患者[22]早期肌肉萎縮的篩查。在國內(nèi),溫鵬天等[23]納入符合標準的303名社區(qū)老人,研究指環(huán)測試對社區(qū)老年肌少癥的篩檢價值,結果顯示,指環(huán)測試靈敏度70.00%、特異度85.65%、約登指數(shù)為0.56,陽性、陰性預測值分別為63.64%、88.84%,能較有效地篩查社區(qū)老年肌少癥患者;該測試不需要進行肌肉質(zhì)量和功能的評估,不使用儀器,操作快速簡單,即使沒有專業(yè)人員監(jiān)督指導,老人也能正確完成測試,可以作為社區(qū)老年肌少癥自我篩查工具;但該研究只納入了一個社區(qū)老年人,樣本代表性有限。另外,指環(huán)測試不能識別肥胖型肌少癥的老年人[21]。

2.6 其他方法 研究[24-25]將SRAC-F和小腿圍聯(lián)合,形成了改良版SARC-F量表(SARC-Calf),即在SARC-F問卷中融入一項客觀測量指標—小腿圍,經(jīng)驗證,SARC-Calf比單獨采用SARC-F進行診斷的靈敏度和準確性更高,尤其可以顯著提高SARC-F的敏感度(由33.3%增至66.7%)。SARC-Calf通過結合簡單的人體測量,操作簡單方便,有效提高了SARC-F的篩查能力。黎夢麗等[27]在其開展的社區(qū)篩查研究中發(fā)現(xiàn),將年齡、上臂臂圍、小腿圍、握力、步速等多指標聯(lián)合應用比使用上臂臂圍、小腿圍等單一指標用于判斷肌肉量減少或肌少癥的準確性更高。薛曉燕等[27]在其研究中發(fā)現(xiàn),SARC-F評分聯(lián)合年齡和體重指數(shù)比單獨使用SARC-F評分具有更好的靈敏度、特異度和診斷價值。探索多指標聯(lián)合、多種工具結合以提高社區(qū)老年肌少癥篩查效果,是未來研究的一種思路。

3 小結

上述篩查工具方法對社區(qū)老年肌少癥均有一定的篩檢價值,但又有其各自特點。如SARC-F的靈敏度低,特異性高,可能有漏篩的風險;小腿圍測量操作簡單,然而易受肥胖、水腫等混淆因素影響;MSRA-5靈敏度較高,但特異度不高;指環(huán)測試最為安全便捷,是社區(qū)老年人自我篩查的方法,但會漏篩肥胖型肌少癥患者。目前研究仍然存在一些問題,如研究樣本量有限、不同研究其研究對象存在差異[17](如居住生活在城市和農(nóng)村社區(qū)的老人)、研究的地域范圍仍需擴大等。因此,需擴大樣本量、拓寬研究范圍,進一步驗證這些工具對于社區(qū)老年肌少癥的篩檢價值。此外,也有學者探索多種工具或方法聯(lián)合用于社區(qū)老年肌少癥篩查[19,24,26-27],一定程度上提高了篩查工具的靈敏度、特異度和篩檢效果,這也是未來的研究方向,可以為社區(qū)老年肌少癥篩查提供更多參考。