劉孟蓮 吳志群 丁思源 魯蘭莫

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學護理學院 650500 2.云南大學附屬醫(yī)院護理部 650021 3.昆明醫(yī)科大學護理學院 650500

腦出血(ICH)指非外傷性腦實質出血,在腦卒中常見亞型中居第二位[1]。根據(jù)全球疾病負擔研究(global burden of disease study,GBD)2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國新發(fā)腦出血患者85萬例,發(fā)病率由2005年的93/10萬下降至2019年的45/10萬,但腦出血患病率整體依舊呈上升趨勢,為306/10萬;2019年我國有219萬人死于卒中,其中腦出血患者有107萬人。腦出血疾病的高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復發(fā)率加重了我國的經(jīng)濟負擔?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》數(shù)據(jù)顯示,從2008年到2018年10年間,我國腦出血出院人數(shù)增加了2倍,截止到2018年共有564131例[2,3]。

腦出血還會帶來許多的并發(fā)癥,影響患者神經(jīng)功能恢復和預后,其中睡眠障礙是腦出血患者最常見的并發(fā)癥之一[4]。在一般人群中睡眠障礙的發(fā)生率為15%～20%,在腦出血患者中睡眠障礙的發(fā)生率高達60%,常見的癥狀包括失眠、嗜睡、睡眠-覺醒周期紊亂和睡眠相關呼吸障礙等[5]。對于腦出血后睡眠障礙的干預措施,目前國內外的研究主要有藥物治療、中醫(yī)治療、心理治療及康復治療[6]。本文對正念音樂療法的作用機制及在腦出血睡眠障礙患者中的應用進行闡述,旨在為我國腦出血睡眠障礙患者的干預提供一定的依據(jù)。

1.正念療法的起源及內涵

正念(mindfulness)原本是佛教的修行方式,后來去除其宗教部分演變?yōu)樾睦碇委煼椒╗7],目前國內應用較多,老年人和醫(yī)務人員是研究的熱點人群[8]。關于正念的最早記錄是2600多年前佛教的《四念往經(jīng)》,第一次正式介紹正念的釋義并讓它成為原始佛教中最核心的禪法[9]。20世紀70～80年代通過美國學者喬·卡巴金(Kabat-Zinn)等人的研究,賦予了“正念”科學內涵,成為現(xiàn)代重要的心理治療技術[10,11]。正念強調活在當下,和不判斷、不分析、不評價的態(tài)度[8]。即關注現(xiàn)實存在的事物,不沉浸于虛擬世界,對于當下的存在不予批判、不加分析評價,不妄想去改變,順其自然,學會接受自己與他人的一切[12]。

2.正念療法的作用機制

最常用的正念干預方式有兩種:①正念減壓療法(mindfulness based stress reduction,MBSR):喬·卡巴金為減壓而創(chuàng)建的一系列標準的團體教學法,引導被干預者調整自己的精力,把注意力集中在此刻自己的感覺上,順其自然,使身體和心理得到最大放松,從而舒緩心情,調節(jié)壓力[13]。②正念認知療法(mindfulness based cognitive therapy,MBCT):是Teasdale等人將認知行為療法(CBT)與正念減壓療法結合在一起,而形成的一種心理療法,它主要用于治療長期抑郁癥復發(fā)問題[14]。除以上兩種干預方式之外,還有接納與承諾療法(ACT)、正念飲食療法(MB-EAT)、正念冥想(MMs)等。Shaparo等人提出了有關正念療法的目的、注意和態(tài)度三軸作用機制理論,認為正念訓練能減少即時情緒對個體的控制,以及由此產(chǎn)生的回避等自動化慣性反應[15]。腦出血患者常常因為自身疾病情況、醫(yī)療經(jīng)濟負擔及社會人際關系的轉變而產(chǎn)生許多負性情緒,這些負性情緒反作用于患者自身,導致患者產(chǎn)生情緒低落、興趣缺乏、性格改變、睡眠障礙等健康問題。因此,將正念療法應用在腦出血后睡眠障礙患者中,可以加強患者注意力、調節(jié)負性情緒、緩解個體壓力、改善睡眠狀況,促進疾病康復。

3.音樂療法的起源及內涵

音樂療法在我國有著悠久的歷史,古時人們運用音樂調整人體的陰陽,讓人產(chǎn)生輕松愉悅的感覺,以達到治療疾病的目的[16]。五音學說最早記錄于《黃帝內經(jīng)》,并有五音聞診、五臟相音、五音建運等理論[17]?！恫觳≈改稀芬哺鶕?jù)“五臟相音”理論提出了五音“角、徵、宮、商、羽”對應五臟“心、肝、脾、肺、腎”等觀點[18,19]。國外的音樂療法起源于20世紀的美國,正式學科于1944年在美國密歇根州立大學成立[20],是一種將音樂、醫(yī)學、心理學融合在一起的交叉學科,廣泛應用于康復治療中。美國Temple大學的教授這樣界定:音樂療法是一種系統(tǒng)化的介入過程,在此過程中,治療者利用多種形式的音樂和治療過程中形成的治療關系,使治療對象獲得健康[21]。

4.音樂療法的作用機制

音樂療法的種類很多,包括集體音樂活動、主動性音樂療法、被動性音樂療法、結合性音樂療法[21]。主要有以下作用機制:①根據(jù)中醫(yī)理論,疾病是因陰陽失調引起的,而音樂治療可以調整體內的陰陽平衡,達到穩(wěn)定體內環(huán)境、促進疾病康復的目的。②有研究顯示,音樂的頻率、節(jié)律及有旋律的聲波振動等一系列的物理能量,能夠使機體各個系統(tǒng)的生理節(jié)律及復雜的生物節(jié)奏與音樂節(jié)奏呈現(xiàn)共振狀態(tài),進而對機體的生理功能產(chǎn)生影響,提高健康水平[22]。③音樂療法主要影響下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結構及大腦皮層右側顳葉音樂活動中樞,使運動與聽覺信息結合,改善肢體功能,促進感知覺、運動知覺及情緒情感的恢復[23]。④音樂本身具備的共情能力會讓患者身臨其境地感受到當下的情感力量,并產(chǎn)生共鳴,以此刺激患者的認知,改建和重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng),加快患者的康復進程[24]。腦出血患者因受疾病影響會產(chǎn)生易怒、煩躁、悲觀等負性情緒,進一步影響到睡眠質量。而輕松、舒緩、歡快的音樂對患者的情緒起到引導作用,轉移其注意力,從而緩解緊張情緒,減輕心理壓力,促進疾病康復。查玉濤[25]等人的研究顯示,音樂療法可以使患者的相關交感神經(jīng)興奮性下降,同時還可以改善血壓和心率水平,從而提升患者的睡眠質量。因此,對于腦出血后存在睡眠障礙的患者,可以根據(jù)患者實際情況采用音樂療法干預,達到改變不良睡眠狀態(tài)的效果。

5.正念音樂療法在腦出血睡眠障礙患者中的應用效果

5.1 生理方面的影響

董立煥[26]等人的一項研究顯示,通過對腦出血睡眠障礙患者實施正念音樂療法,即在放松階段,運用適宜的音樂引導患者進入安靜冥想狀態(tài);在接納階段,停止播放音樂,讓患者進入冥想狀態(tài),去感受自己在這一刻的情緒、思維及認知的變化,并嘗試去平靜地接受周圍的聲音。干預后結果顯示患者的非快速動眼(NREM)睡眠持續(xù)時間、3期持續(xù)時間、4期持續(xù)時間及匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分均較對照組有顯著改善。王倩[27]等人的研究結果與其一致,正念音樂療法可調節(jié)機體本身對外界壓力的應對能力,使內心趨于平靜,降低患者噩夢發(fā)生率,減少覺醒時間,提高睡眠質量[28];音樂可以通過影響體內褪黑素和皮質醇的水平,對睡眠—覺醒周期進行調整,從而提高睡眠質量[29]。由此可見,將正念音樂療法應用在腦出血睡眠障礙中,可在一定程度上影響與睡眠相關的生理指標,從而達到提高睡眠質量的目的。

5.2 心理方面的影響

楊端端[30]等人采用4周正念的音樂治療方法治療腦出血后的睡眠障礙患者,干預前后均用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評分,結果顯示兩項得分都有明顯下降。將正念療法中的覺察、不批判、無為、信任、放下、接納等正念態(tài)度與不同風格的音樂相對應,應用在腦出血睡眠障礙患者中,讓患者感受到寧靜、灑脫、純凈、融入自然的境界[31,32],進而放空并接納自我,釋放壓力,緩解緊張、焦慮,減少負性情緒。詹帥云[33]等人對腦出血睡眠障礙伴急性應激障礙患者的研究顯示,通過對觀察組進行正念音樂療法干預,2周后斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)評分較干預前下降,表明正念音樂療法對腦出血睡眠障礙患者能有效緩解應激障礙。正念音樂療法作為一種非藥物心理干預措施,能夠減輕腦出血睡眠障礙患者的負性情緒,為改善其心理健康提供了一種有效可行的方法。

5.3 生活質量的影響

徐靈燕[34]等人在一項關于腦出血患者睡眠障礙的研究中,對照組接受常規(guī)的健康指導,觀察組在常規(guī)護理基礎上給予正念音樂療法,進行8周的干預措施后,通過簡明健康測量表評價患者的生活質量,結果表明兩組的患者得分都比干預前有較大提高,并且觀察組的得分明顯高于對照組。腦出血睡眠障礙患者因睡眠狀態(tài)的改變及負性情緒的產(chǎn)生,一定程度上會使患者的生活質量降低[6]。正念音樂療法使患者在輕松愉快的環(huán)境中專注于當下、接受自我、順其自然、釋放壓力,從而獲得高質量的睡眠,而高質量的睡眠可以讓患者精力充沛,重拾對生活的信心,更好地回歸家庭、走向社會,提高生活質量。

6.不足與展望

正念源于佛教,由國外學者將之轉化為心理干預技術,在我國的應用尚處于探索階段,需要培養(yǎng)大量的相關專業(yè)的治療師,構建一套適合我國人群的正念干預方案。音樂療法作為一種古老的干預方法沿用至今,對于睡眠障礙患者有著積極影響,但音樂療法需要長時間的干預及隨訪,使得許多患者的依從性不高,影響療效;并且需要專業(yè)的音樂治療師,掌握五音理論知識。由兩者結合產(chǎn)生的正念音樂療法作為一種新興的心理干預手段,近年來被廣泛應用在腫瘤患者、慢病患者、圍生期婦女、失眠患者的心理治療中,如今也逐漸在腦出血睡眠障礙患者中應用,因其成本低、對患者不良反應少而更容易被接受。但目前應用在腦出血睡眠障礙患者中的研究樣本較少,且無統(tǒng)一的操作指南,下一步將研制適合我國腦出血睡眠障礙患者的正念音樂療法操作指南,通過對患者實施規(guī)范的正念音樂治療并加強對其的宣傳,為提高腦出血睡眠障礙患者生活質量提供依據(jù)。