周 偉

作者單位：山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院(臨沂市老年病醫(yī)院)人事科 276004

公立醫(yī)院是國家資助的非營利性醫(yī)院,是民生的重要保障[1,2]。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來,我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度全覆蓋?？床≠F、床位緊、入院難、住院候診時間長等問題影響了醫(yī)療服務質量。積極有效地開展相關改革,減少不必要的住院費用,提高醫(yī)療質量,是提高醫(yī)療服務滿意度和醫(yī)療機構服務能力的重要舉措[3,4]。

RBRVS的英文全稱是Resource-Based Relative Value Scale(以資源為基礎的相對價值),是哈佛大學william C.Hsiao教授最早提出的依據(jù)醫(yī)生在為患者提供診療服務過程中的資源消耗為基礎,以相對價值為尺度,來支付醫(yī)生勞務費用的方法。該方法于1996年在美國醫(yī)療保險中全面實施,成為美國醫(yī)療保險付費參考的基礎,并在各類醫(yī)療救助和私人保險計劃中得到了廣泛應用。當前部分發(fā)達國家如加拿大、日本均在探索應用[5]。DRGs(Diagnosis Related Groups)是疾病診斷相關分類,1983年由耶魯大學研究的醫(yī)療機構保險付費制度,它根據(jù)患者的住院天數(shù)、疾病嚴重程度、臨床診斷、并發(fā)癥與合并癥及轉歸等因素按照診療過程同質、資源消耗相近的原則,將患者分入診斷相關組。DRGs的指導思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化,已經成為大多數(shù)發(fā)達國家補償醫(yī)院醫(yī)療服務的主要機制[6,7]。在這個模型中,疾病的嚴重性和復雜性以及醫(yī)療資源的消耗是相容的,從而實現(xiàn)按病種付費。此外,DRGs支付在質量控制、成本核算和人力資源管理等領域已經廣泛應用[8,9]。

但目前對RBRVS與DRGs臨床應用的評價主要局限于醫(yī)療費用的單中心評價。換句話說,關于住院相關事件和患者主觀滿意度的研究很少[10]。因此,本研究將RBRVS與DRGs應用于我院住院患者,綜合評估RBRVS與DRGs績效方案在醫(yī)療活動中的應用價值,希望為科學的合理實施醫(yī)療活動績效方案提供研究參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究以我院內分泌科及骨科患者為研究對象,2022年1月至3月兩科室采用RBRVS為基礎的績效方案,2023年1月至3月兩種采用RBRVS與DRGs相結合的績效方案。

納入標準:患者在我院完成整個治療周期;患者無糾紛;患者首次住院。

排除標準:1日住院費用小于平均費用的1%或大于99%;住院時間低于平均住院時間的1%或超過99%;以前患有精神疾病的患者;患者有言語障礙。

兩組患者均知曉研究內容并簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

RBRVS為基礎的績效方案核算公式:醫(yī)師績效=直接工作量+間接工作量-核算成本=醫(yī)師執(zhí)行費+出院人數(shù)×獎勵標準-科室成本。

RBRVS與DRGs相結合的績效方案核算公式:醫(yī)師績效=直接工作量+間接工作量-科室成本=醫(yī)師工作量績效+疾病嚴重績效-科室成本。其中:疾病嚴重度績效=出院人數(shù)×科室CMI值×80。

1.3 分析指標

主要結局指標:床位周轉率(床位利用率和1個月內周轉次數(shù))、住院時間、平均費用、病死率等通過讀取病案室及相關科室住院患者數(shù)據(jù)獲得。

次要結果測量:在出院前1天應用問卷評估兩組患者的主觀滿意度。總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般例數(shù))/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0版軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(平均值±標準差)表示;組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以個數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗。當P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩種績效方案臨床資料比較

通過研究顯示,內分泌科及骨科采用RBRVS與DRGs聯(lián)合績效方案后,床位周轉次數(shù)及床位利用率顯著增加,住院時間、平均費用及死亡率顯著降低,見表1。

表1 兩種績效方案臨床資料比較

2.2 兩種績效方案患者滿意度比較

內分泌科及骨科采用RBRVS與DRGs聯(lián)合績效方案后,患者滿意度較單純RBRVS方案顯著增加,見表2。

表2 兩種績效方案患者滿意度比較

3.討論

提高公立醫(yī)院服務能力是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點。醫(yī)院考核體系是公立醫(yī)院改革定位的重要考核指標。在該制度中,建立了有效的激勵和約束機制,形成了積極的導向,顯示了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要意義[11]。

新時代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使公立醫(yī)院面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn),如何建立合理有效的績效管理體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬,激發(fā)醫(yī)務人員工作熱情,提高醫(yī)院整體運營效率十分重要。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效分配方案顯然不適合現(xiàn)代醫(yī)院的精細化管理及高質量發(fā)展要求。目前使用較為廣泛的績效管理工具是以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)和疾病診斷相關分組。RBRVS綜合了醫(yī)生勞動強度、風險和技術含量,與收費項目相關聯(lián),項目點值明確,能夠較好地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。DRGs績效考核維度考慮了病種復雜程度,能夠綜合評價科室工作量,為合理配置醫(yī)療資源提供客觀數(shù)據(jù)支撐,推動科室開展病種管理。

本研究從臨床服務能力和患者主觀滿意度兩個方面對公立醫(yī)院RBRVS與DRGs相結合的績效方案的實用性進行綜合評價。在臨床服務能力方面,RBRVS與DRGs相結合的績效方案實施后,醫(yī)護人員通過縮短住院時間來提升績效,而不是以往一味追求住院總人數(shù)。更重要的是,RBRVS與DRGs相結合的績效方案要求醫(yī)生更加關注手術質量和加速術后恢復,從而提高床位周轉率和利用率,最終提升臨床服務能力。這項研究結果顯示RBRVS與DRGs相結合的績效方案實施后床位利用率有所提高,平均住院時間縮短。這些與DRGs可以提高服務效率的結論是一致的[12,13]。

此外,RBRVS與DRGs相結合的績效方案時刻提醒臨床醫(yī)生根據(jù)疾病種類和經濟狀況限制費用。因此,患者的總醫(yī)療費用受到限制,同時節(jié)省了醫(yī)療資源。在這里,RBRVS與DRGs相結合的績效方案實施后平均費用顯著降低,這與以往研究[14,15]得出的結論一致。醫(yī)療質量的提高也是醫(yī)改的重要內容。RBRVS與DRGs相結合的績效方案實施后,臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情特點、嚴重程度等進行相關評估,因此他們充分了解患者的情況,可以為手術做好充分的準備,最終提高醫(yī)療活動的安全保障。本研究發(fā)現(xiàn),RBRVS與DRGs相結合的績效方案實施后死亡率顯著降低,初步表明RBRVS與DRGs相結合可以提高醫(yī)療活動的安全性,與之前報道的結論一致[16]。RBRVS與DRGs相結合的績效方案有助于加快患者術后恢復,降低住院費用,提高醫(yī)療質量,提高臨床服務能力。最終,患者的主觀滿意度得到提升,這與之前報道的研究結果一致[17]。

本研究是一項單中心研究,入組患者數(shù)量少。還需要進行大規(guī)模、多中心的研究來驗證。本研究顯示,RBRVS與DRGs相結合的績效方案應用于臨床管理,有利于加快患者術后康復,提高床位利用率,提高臨床服務能力和質量,提高患者的主觀滿意度。