許小珍 陳桂麗 周春嫦 李曉冰 司徒煒立

作者單位：開平市中心醫(yī)院 529399

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的可行方法,也是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的主要治療方式[1]。近年來全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率高達(dá)90%[2],但約0.5%～1.9%的首次發(fā)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和8%～10%的翻修全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)發(fā)生感染[3,4],老年人身體儲(chǔ)備能力較差,細(xì)胞修復(fù)功能較常人減退,容易出現(xiàn)手術(shù)后應(yīng)激或深靜脈血栓、傷口愈合不良、疼痛、出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。加速康復(fù)外科治療(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案是一種多模式、多專業(yè)的策略,旨在加速術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后措施可能進(jìn)一步以成本效益高的方式減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間[5]。因此,制定適合老年膝關(guān)節(jié)置換患者的手術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃,可以幫助加速病房床位的周轉(zhuǎn),減輕患者治療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并預(yù)防患者不良預(yù)后的發(fā)生。本研究旨在為臨床工作人員制定適合患者的康復(fù)措施提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究以開平市中心醫(yī)院2021年1月1日到2023年12月31日60例診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的住院患者為研究對(duì)象,本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并且征得了患者的知情同意。按照入院時(shí)間先后分為對(duì)照組30例和ERAS組30例。對(duì)照組男性10例、女性20例,平均年齡(69.57±6.32)歲,平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.01±4.52)kg/m2;ERAS組男性14例、女性16例,平均年齡(70.6±6.45)歲,平均身體質(zhì)量指數(shù)為(24.68±2.45)kg/m2。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷采用Altman的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛,活動(dòng)時(shí)有摩擦音(感),老年患者(年齡≥60歲),晨僵≤30分。②X射線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①具有急性感染性關(guān)節(jié)病癥或急性嚴(yán)重?fù)p傷;②合并心、肝、腎等臟器功能異常;③嚴(yán)重精神疾病患者;④合并下肢深靜脈血栓或凝血功能障礙者;⑤不愿意配合研究或中途退出研究者。

表1 兩組一般資料情況

1.2 方法

兩組均進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,完善各項(xiàng)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備,做好術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、氧氣吸入,加強(qiáng)傷口護(hù)理、各種管道護(hù)理,加強(qiáng)功能鍛煉及預(yù)防并發(fā)癥,出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo),進(jìn)行電話隨訪。ERAS組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,實(shí)施老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)方案。

1.2.1 常規(guī)圍術(shù)期管理

① 術(shù)前宣教:向患者介紹手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)前晚22:00起禁食,術(shù)前晚24:00起禁水,精神緊張患者可按醫(yī)囑給予藥物緩解;②術(shù)后疼痛措施:使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥;③術(shù)后進(jìn)食時(shí)間:麻醉6小時(shí)后進(jìn)食;④術(shù)后第1天拔除尿管,半坐臥位,指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練;⑤術(shù)后第3天拔除引流管拍X線復(fù)查后,病情穩(wěn)定,關(guān)節(jié)置換對(duì)位好,由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者使用助行器下床活動(dòng)。

1.2.2 ERAS組快速康復(fù)外科管理

建立快速康復(fù)外科護(hù)理小組,小組成員由骨科高級(jí)職稱醫(yī)師1名、中級(jí)職稱康復(fù)醫(yī)師1名、骨科專科護(hù)士2名、護(hù)士長(zhǎng)1名組成。小組培訓(xùn)工作負(fù)責(zé)人為科室主任及護(hù)士長(zhǎng),工作內(nèi)容包括宣教快速康復(fù)外科一系列相關(guān)知識(shí),制訂并實(shí)施干預(yù)計(jì)劃,向患者介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)的措施。①術(shù)前宣教:術(shù)前指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng),即讓腳踝關(guān)節(jié)向后全力伸展并保持5～10秒,然后向上彎曲腳趾并保持5～10秒,每組包括背伸和拓屈動(dòng)作,每日4～6次,每次10～15分鐘。②醫(yī)護(hù)人員使用營(yíng)養(yǎng)NARS評(píng)分來評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,并由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師為患者提供搭配營(yíng)養(yǎng)的餐食,在手術(shù)前晚有營(yíng)養(yǎng)豐富的牛奶餐,晚上22:00飲用,麻醉前6小時(shí)禁食碳水化合物,麻醉前2小時(shí)飲用清亮液體(營(yíng)養(yǎng)餐)。③術(shù)后護(hù)理:手術(shù)后要使用制冰機(jī)來持續(xù)冰敷傷口以促進(jìn)愈合。手術(shù)后2小時(shí)評(píng)估患者的狀態(tài),包括清醒程度、意識(shí)清晰程度和吞咽功能是否正常。首先給予10ml的清亮營(yíng)養(yǎng)液體飲用,觀察20分鐘,檢查患者是否有惡心、嘔吐等不適情況,如果沒有不適反應(yīng),就可以開始進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食。術(shù)后6小時(shí),建議從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食,但必須等待胃腸蠕動(dòng),才能開始正常飲食。術(shù)后2小時(shí)指導(dǎo)患者口嚼口香糖,促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。④疼痛管理:根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分,在常規(guī)使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,每天增加1次曲馬朵100mg的用量,共連續(xù)使用2天。⑤功能鍛煉:在患者清醒后,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵、直腿抬高鍛煉和股四頭肌鍛煉,讓家屬協(xié)助患者進(jìn)行環(huán)形按摩,并根據(jù)醫(yī)生的建議使用氣壓治療,在床邊適度坐立和屈膝。⑥術(shù)后第1天早上進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(CPM)鍛煉,鍛煉角度為30°～50°,根據(jù)患者耐受程度每天增加約5°～10°,屈膝度達(dá)到100°～110°為上限,每天2次,每次30分鐘。⑦術(shù)后第1天采用助行器下床活動(dòng),根據(jù)患者的耐受情況,持續(xù)時(shí)間為5～10分鐘,此后根據(jù)患者個(gè)人情況逐漸延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間,活動(dòng)后采用制冰機(jī)方形冰塊持續(xù)冰敷。⑧尿管管理:術(shù)后立即或者24小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管可以降低患者患上尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[7,8],本研究在患者手術(shù)麻醉術(shù)后6小時(shí)開始拔除尿管,并記錄患者首次排尿的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

① HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分:選用膝關(guān)節(jié)HSS量表評(píng)分,滿分100分,評(píng)分項(xiàng)目包含疼痛30分,功能活動(dòng)22分,關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分,肌力10分,無畸形10分,無不穩(wěn)定10分,HSS總分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。② 疼痛程度:采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(NRS)對(duì)患者的術(shù)后第1天評(píng)分,患者用0～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,數(shù)字越大代表疼痛程度越嚴(yán)重。③術(shù)后指標(biāo):術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排尿時(shí)間。④患者滿意度:康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理人員的技術(shù)操作、工作態(tài)度、人員安排以及患者康復(fù)質(zhì)量。調(diào)查表共有20個(gè)條目,每個(gè)項(xiàng)目采取Likert 5級(jí)評(píng)分,即非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意分別對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為5分、4分、3分、2分、1分,滿分100分。在患者出院時(shí)發(fā)放調(diào)查滿意度。⑤記錄患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

出院時(shí)和3個(gè)月后對(duì)比兩組患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)照組的表現(xiàn)明顯不如ERAS組,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著差異(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者對(duì)比術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、拔尿管后首次排尿時(shí)間和NRS評(píng)分,ERAS組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)比較

本研究顯示,應(yīng)用ERAS方案后患者能夠?qū)崿F(xiàn)盡早下床活動(dòng),住院天數(shù)縮短,在應(yīng)用ERAS方案時(shí)平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為(3.57±1.48)天,住院天數(shù)為(12.07±2.78)天;采用傳統(tǒng)護(hù)理方式平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為(7.47±1.76)天,住院天數(shù)為(19.37±5.17)天,見表4。

表4 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)比較

2.4 兩組患者滿意度比較

兩組患者出院時(shí)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià),在應(yīng)用ERAS方案時(shí)患者滿意度為(95.47±2.89)分,采用傳統(tǒng)護(hù)理方式時(shí)患者滿意度為(91.10±2.84)分。ERAS組分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者滿意度比較

3.討論

3.1 ERAS方案可促進(jìn)患者康復(fù)

本研究表明,遵循ERAS方案不但可以減少術(shù)前空腹時(shí)間,還可以縮短術(shù)后禁食時(shí)間,讓患者減少饑餓感和不適,同時(shí)還可以早期拔除尿管,讓老年患者盡早下床活動(dòng),實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)和減少住院時(shí)長(zhǎng),并在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月內(nèi)改善了術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng),增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高患者的滿意度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明快速康復(fù)護(hù)理在臨床上的實(shí)踐價(jià)值具有較高的實(shí)踐性。

按照傳統(tǒng)方式,術(shù)前禁食和戒酒可以有效防止接受手術(shù)患者出現(xiàn)反流和誤吸,但會(huì)在術(shù)前和術(shù)后引起口渴、饑餓、低血糖、緊張和焦慮等不適[9],隨著ERAS的發(fā)展,術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)(ERAS?)協(xié)會(huì)[10]和外科臨床營(yíng)養(yǎng)指南[11]都建議在手術(shù)前2小時(shí)攝入碳水化合物飲料,并提倡早期口服營(yíng)養(yǎng)是外科患者的首選營(yíng)養(yǎng)方式。補(bǔ)充碳水化合物可以增加糖原儲(chǔ)備,改善胰島素抵抗,使身體處于合成代謝狀態(tài),增加患者手術(shù)前后的舒適度。術(shù)后尿潴留是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一,如果發(fā)生尿潴留可能需要留置導(dǎo)尿管,有可能會(huì)損傷尿道黏膜并引起尿路感染,增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外,留置導(dǎo)管引起的身體和心理不適會(huì)推遲步行和早期康復(fù)鍛煉,以及出院時(shí)間[13]。本研究采用ERAS理念術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)食清亮無渣液體,術(shù)后2小時(shí)早期口服營(yíng)養(yǎng)液,術(shù)后6小時(shí)拔除尿管,應(yīng)注意根據(jù)老年患者的體質(zhì)不同,尤其是身體虛弱的患者,醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者具體情況提供多樣化的康復(fù)干預(yù)方式。這不僅增加了患者的舒適度,也讓患者盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉,實(shí)現(xiàn)了早期活動(dòng)的理念,讓患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)僵硬,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高護(hù)理和患者滿意度,與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究一致[14～16]。

3.2 局限性及展望

本研究存在一定的局限性:①由于本研究不是雙盲設(shè)計(jì),沒有進(jìn)行科學(xué)計(jì)算以確定樣本量,可能受到某些主觀因素的干擾。為了應(yīng)對(duì)樣本量較小的問題,筆者將在后續(xù)研究中繼續(xù)收集病例進(jìn)行分析;②關(guān)節(jié)功能康復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,因此患者的術(shù)后隨訪至關(guān)重要,有必要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究,以及對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的狀況進(jìn)一步研究。

綜上所述,加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后有顯著改善效果。它能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減少疼痛,縮短住院時(shí)間并盡早進(jìn)行離床活動(dòng)。此外,它還能提高患者的舒適度和滿意度,并具有較高的臨床價(jià)值,因此值得應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。