代 婷，馮志海，張 慧

（1．河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

糖尿病足是基于糖尿病血管疾病與神經(jīng)病變的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、截肢率、致殘率、致死率均非常高，治療難度大[1-2]。我國50歲以上人群糖尿病足的發(fā)病率為8.1%，糖尿病足潰瘍的年死亡率為11%[3]。全球有超過3.87億的糖尿病患者，且患病率逐年升高，其中約有25%會發(fā)生足部潰瘍，糖尿病足潰瘍患者截肢率與年死亡率分別為11%和22%[4-5]。糖尿病足的防治是重大的公共健康問題之一。近年來，在多學(xué)科協(xié)作的綜合治療方法中，針刺治療糖尿病足具有較好療效[6-8]。為更好地把握針刺治療糖尿病足的選穴規(guī)律及特色，本研究對針刺治療糖尿病足的臨床研究文獻進行數(shù)據(jù)挖掘，分析其選穴特點并總結(jié)規(guī)律，以期為臨床針刺治療本病提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、Web of Science、EMbase、PubMed、Cochrane Library收錄的針刺治療糖尿病足的臨床研究文獻。檢索時間為建庫至2021年12月31日。中文檢索詞為“糖尿病足”“糖尿病足潰瘍”“糖尿病下肢神經(jīng)病變”“糖尿病下肢血管病 變”“針 刺”“針 灸”“針 藥”“電 針”“針 法”“腹 針”；英 文 檢索詞為“Diabetic foot”“Diabetic foot ulcers”“Diabetic lower extremity arterial disease”“Diabetic lower extremity vascular disease”“acupuncture”“moxibustion”“acupuncture therapy”“electroacupuncture”“needling”“abdominal acupuncture”。檢索方法：在上述各數(shù)據(jù)庫中采用主題、篇名、關(guān)鍵詞并以AND/OR為連接詞構(gòu)建邏輯檢索式檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為糖尿病足的臨床療效觀察或隨機對照試驗等臨床研究文獻；（2）干預(yù)措施為針刺或針刺聯(lián)合其他治療措施，且治療有效；（3）有完整的腧穴處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻類型為綜述、動物實驗、Meta分析、理論探討、治療經(jīng)驗、個案等；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻僅取信息最完整的1篇；（3）針刺療法效果不確定或療效判定標(biāo)準(zhǔn)不清楚的文獻。

1.4 文獻檢索與篩選 通過NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻，由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨立進行文獻篩選，提取針刺處方，建立針刺治療糖尿病足腧穴數(shù)據(jù)庫。2名研究人員交叉核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立與規(guī)范 采用SPSS 25.0軟件建立并規(guī)范數(shù)據(jù)庫，參考《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[9]對腧穴的名稱及歸經(jīng)進行規(guī)范，若同一文獻涉及辨證取穴，按照一證一處方處理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對腧穴及其歸經(jīng)、部位等進行頻數(shù)、頻率分析?；贗BM SPSS Modeler 18.0的“Apriori”算法，設(shè)置最大規(guī)則前項數(shù)為2，以腧穴為輸入變量，對使用頻數(shù)≥10的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并構(gòu)建腧穴間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。依據(jù)最小支持度為25%、最小置信度為90%，篩選強關(guān)聯(lián)腧穴組合。應(yīng)用SPSS 25.0軟件，對頻數(shù)≥10的腧穴進行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類方法，以平方歐式距離作為度量方法，用組間聯(lián)接法進行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 共檢索出文獻788篇，最終納入53篇，包含55份針刺處方，涉及69個腧穴。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴使用頻數(shù)分析 腧穴使用總頻數(shù)為427，其中十二正經(jīng)、督脈、任脈腧穴及經(jīng)外奇穴總頻數(shù)為425，阿是穴頻數(shù)為2。使用頻數(shù)最高的腧穴為足三里（46），其次為三陰交（43）、陽陵泉（28）、太溪（28）。使用頻數(shù)≥10的腧穴有13個（282）。（見表1）

表1 頻數(shù)≥10 的腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)分析 使用頻數(shù)前5位的歸經(jīng)分別是足陽明胃經(jīng)（88）、足太陰脾經(jīng)（83）、足少陽膽經(jīng)（58）、足太陽膀胱經(jīng)（57）、足少陰腎經(jīng)（36）。（見表2）

表2 腧穴歸經(jīng)情況

2.4 腧穴分布分析 腧穴分布部位按頻數(shù)高低排序依次為下肢部（312）、腰背部（48）、胸腹部（32）、上肢部（23）及頭面頸部（10）。（見表3）

表3 腧穴分布情況

2.5 特定穴分析 69個腧穴涵蓋所有類別特定穴，使用頻數(shù)最高的為五輸穴（196），其次為下合穴（76）、交會穴（69）、原穴（56）、八會穴（56）等。腧穴累計49個，累計頻數(shù)為365。（見表4）

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 共得到強關(guān)聯(lián)規(guī)則11條，其中三穴組合的有6條，包括陽陵泉-足三里-三陰交、陽陵泉-三陰交-足三里、太溪-足三里-三陰交、陰陵泉-足三里-三陰交、太沖-足三里-三陰交、豐隆-三陰交-足三里；兩穴組合的有5條，包括陽陵泉-足三里、陰陵泉-三陰交、豐隆-足三里、太沖-三陰交、太沖-足三里。（見表5、圖2）

圖2 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表5 高頻腧穴間關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.7 聚類分析 腧穴組合可分為4類：（1）氣海、關(guān)元、豐隆、懸鐘、陽陵泉；（2）太溪、陰陵泉；（3）昆侖、解溪、太沖、腎俞；（4）三陰交、足三里。（見圖3）

圖3 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

糖尿病足歸屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”“脫疽”“痹證”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，本虛主要為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實則以痰瘀熱毒互結(jié)為主[10-12]。消渴日久，臟腑氣血陰陽俱損，氣血運行受阻，脈絡(luò)瘀阻，濕熱壅盛，故出現(xiàn)肢涼、足麻、疼痛，甚則出現(xiàn)足部潰瘍、壞死等癥狀[13]。針刺在改善糖尿病足患者癥狀、提高動脈血流灌注量、改善下肢血管功能狀態(tài)、促進下肢血液循環(huán)、促進神經(jīng)組織修復(fù)、促進下肢皮膚細(xì)胞的再生、提高生活質(zhì)量等方面具有較好療效[14-17]。

本研究結(jié)果表明，針刺治療糖尿病足使用頻數(shù)最高的腧穴為足三里，其次為三陰交、陽陵泉、太溪、陰陵泉，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的經(jīng)絡(luò)理論。足三里為陽明胃經(jīng)的合穴，具有補益脾胃、調(diào)理氣血、扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)之功，是治下肢病證之要穴。研究表明[18-19]，針刺足三里穴能顯著改善糖尿病足患者創(chuàng)面愈合條件，促進上皮組織生長。三陰交為三陰經(jīng)之交會穴，具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、和胃健脾及補腎養(yǎng)肝的作用。陽陵泉乃八會穴之筋會，是治療筋病之要穴，臨床亦主要用于治療下肢經(jīng)脈不通病證，具有舒筋活絡(luò)、通痹止痛和活血除濕的作用。太溪屬腎經(jīng)原穴，具有益腎壯骨的作用。陰陵泉為脾經(jīng)之合穴，具有健脾理氣、清利濕熱和通經(jīng)活絡(luò)的作用。諸穴相配，標(biāo)本同治，可改善糖尿病足肢涼、足麻、疼痛等癥狀。特定穴以五輸穴使用頻數(shù)最高，其次為下合穴、交會穴。五輸穴中以合穴、輸穴為多?！鹅`樞·九針十二原》載：“凡二十七氣以上下……所入為合”。合穴居肘膝關(guān)節(jié)附近，乃經(jīng)氣深入部位，具有調(diào)氣血、止痛、疏經(jīng)通絡(luò)之效?！峨y經(jīng)·六十八難》曰：“俞主體重節(jié)痛”，故針刺輸穴可以治療關(guān)節(jié)疼痛。下合穴為六腑氣血聚于下肢三陽經(jīng)之處，氣血充盈，具有行氣活血之功。交會穴多分布在頭面及四肢，體現(xiàn)了“病在下者高取之”的重要思想。下肢部腧穴的選用頻率最高，體現(xiàn)了患部取穴的近治特點和“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。腧穴歸經(jīng)分析表明，胃經(jīng)使用最多，其次為脾經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)和腎經(jīng)。胃經(jīng)為多氣、多血之經(jīng)，主束骨而利關(guān)節(jié)；陽明經(jīng)氣血充盈，宗筋才得以濡潤，下肢肌肉關(guān)節(jié)亦能活動自如[20]。脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，可健脾養(yǎng)胃、益氣補血、扶正祛邪。少陽膽經(jīng)燮理全身之陰陽，具有疏理氣機、調(diào)和氣血及祛風(fēng)散寒之效。膀胱經(jīng)乃諸陽之屬，可活血通絡(luò)、散寒止痛、祛邪外出。研究表明[21-22]，膀胱經(jīng)上的背俞穴為內(nèi)臟疾病的體表反應(yīng)區(qū)，能作用于軀體感覺神經(jīng)末梢、交感神末梢及與神經(jīng)伴隨的血管，通過神經(jīng)的軸突反射、節(jié)段反射途徑，作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的自由神經(jīng)中樞，激發(fā)神經(jīng)中樞的整合與調(diào)整功能，從而調(diào)整內(nèi)臟使其恢復(fù)生理平衡。腎經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里，刺之可補腎強骨、開痹止痛。故臨床治療糖尿病足時可選擇胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)及腎經(jīng)。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則，本研究共得到強關(guān)聯(lián)規(guī)則11條，其中兩項關(guān)聯(lián)中支持度較高的包括陽陵泉-足三里、陰陵泉-三陰交、豐隆-足三里，三項關(guān)聯(lián)支持度較高的有陽陵泉-足三里-三陰交、陽陵泉-三陰交-足三里、太溪-足三里-三陰交。糖尿病足是在正氣虧虛基礎(chǔ)上，引發(fā)痰瘀而致病，故以扶正祛邪為治則。針刺治療糖尿病足在選穴上選擇培補正氣腧穴（足三里、三陰交、太溪），配伍祛痰活血腧穴（豐?。?，同時選擇主血、主筋脈之陰陵泉與主氣、主筋脈之陽陵泉以強筋骨、利關(guān)節(jié)，痰瘀共治，氣血陰陽同調(diào)。取穴緊扣糖尿病足發(fā)病病機，體現(xiàn)了扶正祛邪的治療原則。研究[23-25]表明，針刺足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆等腧穴可顯著改善糖尿病足患者臨床癥狀，提高治愈率。聚類分析結(jié)果共得到腧穴組合4類。（1）氣海、關(guān)元、豐隆、懸鐘、陽陵泉：氣海、關(guān)元具有補氣培元之效；豐隆具有通暢阻滯的作用；懸鐘主治髓病；陽陵泉主治筋病；諸穴相伍，主治臟腑元氣虛損所致的足部病癥。（2）太溪、陰陵泉：太溪具有疏通足部氣血經(jīng)絡(luò)的作用，臨床常用于足部病證[26]。現(xiàn)代研究[27-28]證實，針刺太溪穴可調(diào)節(jié)與疏通脛神經(jīng)，促進血液循環(huán)，有助于緩解患者足部麻木、疼痛等癥狀；陰陵泉具有散寒除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用；兩者相伍可有效緩解患者足部麻木、疼痛等癥狀。（3）昆侖、解溪、太沖、腎俞：昆侖為膀胱經(jīng)經(jīng)穴，可舒筋通絡(luò)，散寒祛濕。昆侖善治療肢體經(jīng)絡(luò)病證，如痹證、足痛等[29]；解溪、太沖疏經(jīng)通絡(luò)；腎主骨生髓，故取腎俞以補腎填精益髓、調(diào)整機體陰陽；諸穴相伍，體現(xiàn)了遠(yuǎn)近相配的取穴原則及“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)四肢百骸”的理論。（4）三陰交、足三里：關(guān)聯(lián)規(guī)則表明三陰交、足三里關(guān)聯(lián)度很強，常作為固定搭配。兩穴相配，可起到健運脾胃、益氣補血、濡養(yǎng)宗筋、扶正祛邪的作用。脾胃功能健旺，氣血充盛，則經(jīng)脈通達(dá)，瘀滯自通，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治病求本”的思想。研究表明[30]，足三里、三陰交穴經(jīng)皮氧分壓檢測可用于糖尿病足預(yù)防與診治。

綜上所述，臨床上針刺治療糖尿病足選取胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴，重視特定穴的選用，尤其是五輸穴。穴位組合主要集中在足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉的相互組合。腧穴組合體現(xiàn)了重視脾胃、氣血共治、陰陽同調(diào)的主要思路。