鄭溫馨，羅苑苑，趙元媛，溫敏勇

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC），又稱為“感冒后咳嗽”，是指當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，可持續(xù)3～8周，甚至更長時間。PIC是亞急性咳嗽最常見的原因[1]。感染后咳嗽以干咳無痰或咳少量白黏痰為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“咳嗽病”的范疇。從古至今，咳嗽因其病因難辨、病機多變不僅為眾多醫(yī)家的治療造成困境，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量。嶺南地區(qū)地處我國南端，屬亞熱帶海洋性氣候，氣候炎熱多雨，空氣濕度大，世人常以“濕熱咳嗽”先入為主來定義就診患者的咳嗽。然而近年來，隨著生活習慣的改變，虛寒致感染后咳嗽遷延不愈越來越多見。西醫(yī)常規(guī)治療中第一代抗組胺H1受體拮抗劑和中樞性鎮(zhèn)咳藥物可緩解癥狀；咳嗽劇烈者還可使用溴化異丙托品吸入治療；對少數(shù)頑固性重癥感染后咳嗽者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或口服糖皮質(zhì)激素，以降低咳嗽敏感性，改善氣道高反應性。最常見的不良反應中嗜睡比較突出，其他的還有亢奮、眩暈，耳鳴，運動失調(diào)，視物模糊等，且長期服用糖皮質(zhì)激素還會削弱機體的抗感染能力，引起代謝紊亂。中醫(yī)藥在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面具有療效確切、不易產(chǎn)生耐藥性、安全性高等優(yōu)勢，更易被患者接受和采用。

溫敏勇教授，師從著名嶺南傷寒醫(yī)家張橫柳教授，從事呼吸與危重癥中西醫(yī)臨床工作二十余載，臨證擅用經(jīng)方辨治危重疑難疾病，在治療感染后咳嗽方面積累了豐富的經(jīng)驗。溫敏勇教授認為，生活習慣等因素導致嶺南地區(qū)患者感染后“虛寒咳嗽”屢見不鮮，故在“天人合一”思想的指導下，根據(jù)患者個人體質(zhì)和致病因素來遣方用藥顯得尤為關(guān)鍵[2]。其提倡急性期應急則治標、不忘助陽解表；中后期宜治病求本、不忘引火歸原；平素未病時勿忘法于陰陽、和于術(shù)數(shù)以防罹病。臨證時不可多投寒涼之品而誤傷脾胃之陽，于病情無益且會損傷人體正氣。溫敏勇教授主張多以溫陽法治之，療效滿意。筆者有幸隨診多年，多有心得，現(xiàn)將溫敏勇教授基于溫陽法治療嶺南地區(qū)感染后咳嗽的經(jīng)驗梳理和總結(jié)如下，以饗同道。

1 嶺南地區(qū)濕熱證候理論源流

“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄;瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。這是南游嶺南的元代僧人釋繼洪于嶺南地區(qū)現(xiàn)存最完整的古代方書《嶺南衛(wèi)生方》中對嶺南地區(qū)濕熱證候病因的描述。清代醫(yī)家葉天士亦指出濕熱產(chǎn)生的病因——“久寓南土，粵地潮濕，江南濕熱之鄉(xiāng)”，“粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起”。清朝廣東南海名醫(yī)何夢瑤仔細觀察研究嶺南地理氣候條件下人體病變的規(guī)律之后，提出“凡病多火”“多濕”的觀點[3]。諸如此類論述基于“天人合一”思想，為后世嶺南地區(qū)醫(yī)家辨證提供了思路，為治療病證打下了堅實的基礎，然隨著社會的變遷、時代的進步，虛寒病證的出現(xiàn)亦不容忽視。

2 嶺南地區(qū)虛寒咳嗽產(chǎn)生的病因病機

2.1 生活方式 熬夜為現(xiàn)代人生活的常態(tài)?！鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰?！誓坎活??！盵4]《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，煩勞則張?！盵5]故熬夜可致陽不入陰，長期熬夜則陽氣大量消耗，虛寒由生。春夏氣候溫暖，嶺南地區(qū)地處我國南端，更為春夏之季增添炎熱潮濕之感。掀衣曝冷涼身成為人類生活常態(tài)，露背、露臍者數(shù)見不鮮。背者，督脈所行之處也；督脈者，為陽脈之海，統(tǒng)攝一身陽氣；臍者，神闕穴也，亦為任脈氣血匯合之處、五臟六腑之根。露背、露臍不但可使陰陽失調(diào)、臟腑功能失司，同時也為虛寒咳嗽的產(chǎn)生埋下隱患。同時，夏季氣候溫熱，人們肌腠開泄，流連于空調(diào)房內(nèi)，過度乘涼、沖冒陰寒，傷及陽氣致其過度發(fā)散?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费裕骸瓣幵趦?nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”[5]陽氣過度發(fā)散，則使真陽飄無所依、虛火上炎，更有甚者陰陽離決?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物浮沉于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。”[5]

2.2 飲食習慣 對于現(xiàn)代人而言，夏日恣餐冰鮮腥膾、乘饑飲水食寒已不足為奇。加之嶺南地區(qū)人們喜飲涼茶，更易引發(fā)脾臟虛寒，寒凝阻運，樞機不利，氣機失調(diào)，脾失健運。長此以往，陽不得充而損不止，虛寒則甚。飲冷食，寒入注胃，從肺脈上氣，外感后外邪引動內(nèi)邪，內(nèi)外合邪導致肺失宣降，發(fā)為咳嗽。較多中醫(yī)家認為感染后咳嗽是由于外感引動內(nèi)邪，經(jīng)治療后外感急性期癥狀消失，但余邪未盡，與臟腑功能失調(diào)共同影響肺的宣發(fā)肅降，從而出現(xiàn)咳嗽遷延難愈[6]。

2.3 抗生素的濫用 一直以來，過度使用抗生素的狀況非常嚴重[7]。數(shù)次應用抗生素治療感染后咳嗽，使耐藥性問題日益嚴峻[8]，同時抗生素的濫用還產(chǎn)生了許多不良反應、二重感染等[9]。運用抗生素在抑制炎癥反應的同時也消耗了人體的陽氣，使真陽暗耗、陰盛陽衰，為虛寒咳嗽的萌發(fā)埋下了種子。

3 嶺南地區(qū)感染后咳嗽的辨治

陳雪梅等[10]在追蹤分析1 049例嶺南地區(qū)感染后咳嗽的患者后發(fā)現(xiàn)，風證占比最高達80.4%，位居第二者為寒證（40.5%），結(jié)論得出其中醫(yī)證候特點以風邪犯肺為主，多兼夾寒邪、濕邪為患，符合嶺南地區(qū)感染后咳嗽患者的現(xiàn)狀，故辨證論治當多以祛風散邪為主，兼以溫陽治法，而非多兼清熱祛濕之用。溫敏勇教授主張重視溫陽法在咳嗽治療中的應用，同時在原有辨證基礎上多加投溫藥，多獲良效。

3.1 急則治標，不忘助陽解表 感染后咳嗽常因外感風寒實邪后肺衛(wèi)失于溫養(yǎng)，脾陽無以助肺，使得邪氣屢犯，咳嗽纏綿難瘥。喻強強等[11]研究表明，風寒襲肺致咳嗽當重視宣散風邪，同時不忘溫散寒邪?！鹅`樞·病本》載：“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！盵4]咳嗽初起“急則解表祛邪”，久咳則損傷人體正氣，陽虛無以鼓邪外出，故急之同時無忘配以溫陽法溫經(jīng)散寒。溫敏勇教授常于解表祛風止咳劑中加干姜、附子、桂枝、細辛等藥以助陽解表，效如桴鼓。

3.2 治病求本，不忘引火歸原 《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！盵5]感染后咳嗽日久，陽氣內(nèi)耗，陽虛陰盛，真陽失其位，則衛(wèi)外功能失司?！端貑枴た日撈份d:“五臟六腑皆令人咳。非獨肺也?！盵5]陽虛可導致虛火即上炎之火，其病機是陽虛導致下真寒，下真寒逼迫腎陽（元陽）上浮，出現(xiàn)虛火上炎致咳。這類咳嗽切不可滋陰，更不可清熱瀉火，唯有溫陽法可止咳，否則誤傷人之正氣，病將壞矣。故溫敏勇教授數(shù)次應用潛陽封髓丹治療感染后咳嗽外邪已去大半、余邪未盡，因腎陽虛致虛火上灼咽喉致咽痛咳嗽者。

3.3 法于陰陽，和于術(shù)數(shù) 治療虛寒咳嗽，勿忘與自然和諧共處。《素問·上古天真論篇》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！盵5]人們應順應自然界的變化規(guī)律而起居生活，如“日出而作，日落而息”，適當?shù)馗惺茏匀唤缳x予我們的四時之氣，同時精神情志也要順應四時等。黃智斌等[12]在對嶺南濕病核心病機進行探討后，得出“陽氣不能生長”是嶺南濕病核心病機的結(jié)論。因此，嶺南地區(qū)人們尤應注重夏日陽氣的保持，既有助于虛寒咳嗽的痊愈，又可促進濕氣的祛除。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃之陽在“治未病”中發(fā)揮了重要作用[13]。一方面，世人應控制自己的口腹之欲，夏日更應注重節(jié)飲食、適寒溫，如此則脾陽得護、未病得防；另一方面，飲食習慣上應多進食順應當季陰陽氣候生長的應季果蔬，這也有利于身體陰陽平衡[14]。同時，也應注意“臟氣法時”，即春夏季節(jié)顧護六腑，秋冬季節(jié)保養(yǎng)調(diào)補五臟來達到陰陽調(diào)和的目的[15]。醫(yī)者用藥也宜春夏用涼、秋冬用溫來順應“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”的指導思想[16]。

3.4 嶺南地區(qū)虛寒咳嗽的治療方藥 為進一步介紹嶺南地區(qū)使用溫陽法治療虛寒咳嗽的獨特性，本文將通過兩個常用方藥具體解析。兩者共同之處在于抓住疾病的陽虛本質(zhì)，以溫陽法來治療虛寒咳嗽，主要區(qū)別為潛陽封髓丹偏溫補腎陽、益火之源以消陰翳，通過潛降納氣來止咳；麻黃附子細辛湯偏表里兼顧，通過散外寒、溫里寒來止咳。

3.4.1 潛陽封髓丹 潛陽封髓丹由潛陽丹和封髓丹組成，其主治因腎陽虛而出現(xiàn)虛火上浮的上熱下寒、真寒假熱證，故可用于治療感染后虛寒咳嗽?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸皾撽柕ひ环?，乃納氣歸腎之法也?！盵17]方中砂仁辛溫，能宣中焦陰邪，又能納氣歸腎；附子辛熱，能補真火壯君火；龜甲咸寒堅硬，可通陽助陰；甘草補中，可伏火互根，增強潛陽之效。封髓丹中黃柏味苦入心、腎、脾，一味三才之義；砂仁辛溫，能納五臟之氣而歸腎；甘草調(diào)和上下，常與附子配伍即“補土伏火法”；此外甘草合黃柏，苦甘化陰，合砂仁辛甘化陽，陰陽合化，調(diào)和水火。故兩方相合而成潛陽封髓丹可溫腎助陽，納氣歸腎，交通陰陽。鄭欽安常用此方治療一些虛火上沖之牙痛、咳嗽、咳喘、面腫等疾病，潛陽封髓丹也成為后世火神派的代表方。潛陽封髓丹現(xiàn)代應用也十分廣泛，如王梅[18]研究發(fā)現(xiàn)對虛火上沖證的慢性咳嗽，潛陽封髓丹加減治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

3.4.2 麻黃附子細辛湯 《傷寒論》曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”[19]此方僅由三味藥組成，用于治療太陽少陰兩感之正虛邪實證，主要功效為助陽解表、扶正祛邪，故可用此方治療陽虛外感之咳嗽。方中麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，散太陽之實邪；附子補火助陽，散少陰之虛寒；細辛祛風散寒，通竅止痛，入少陰經(jīng)，既能附子溫里虛寒又助麻黃解表實寒。此方表里虛實兼顧，臨床多結(jié)合患者情況加減運用。張蕙瑛[20]在研究扶陽派醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)四逆湯常與麻黃附子細辛湯或小青龍湯合方治療咳嗽，說明麻黃附子細辛湯在治療虛寒咳嗽中療效顯著。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，40歲，2022年2月8日初診。主訴：咳嗽咽痛1個月余?；颊?個月余前因外感后出現(xiàn)咳嗽咽痛，曾服多種西藥及中藥療效欠佳(具體不詳），后癥狀反復。刻下癥見：咳嗽無痰，咽痛咽癢，鼻塞，流清涕，頭痛頭暈，全身酸痛，腹瀉，未見明顯汗出，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。?？茩z查：雙肺聽診（-），扁桃體Ⅱ度腫大。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：陽虛外感。治法：助陽解表。方選麻黃附子細辛湯合封髓丹加減，處方：麻黃6 g，淡附片（先煎）15 g，細辛5 g，炙甘草10 g，桔梗10 g，白前10 g，紫菀15 g，麩炒白術(shù)10 g，白芷10 g，砂仁（后下）6 g，關(guān)黃柏10 g，紫蘇葉10 g。4劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。囑患者注意保暖，清淡飲食，忌進冷食。

2診：2022年2月15日，訴咳嗽咽痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽咽癢，頭暈，畏寒怕冷。舌淡紅，苔薄白，脈細。予上方去麻黃、白芷、紫蘇葉、白前、紫菀，加龜甲10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，骨碎補15 g，杜仲10 g，黨參20 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年3月1日，訴咳嗽癥狀消失，仍畏寒乏力，但較前稍有減輕，無頭痛頭暈，無汗，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。予2診方去細辛，繼服7劑，鞏固療效，煎服法同前。

2個月后電話隨訪，患者訴諸癥已愈，未再復發(fā)。

按語：本案患者平素畏寒、喜熱飲，為偏陽虛體質(zhì)，加之外感寒邪侵襲，出現(xiàn)咳嗽咽痛、鼻塞流涕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮，辨證為陽虛外感證?？紤]病機為素體陽虛加之外感風寒，致外邪引動內(nèi)虛，肺氣上逆，咳嗽由生。故予麻黃附子細辛湯合封髓丹加減以溫陽散寒解表，降心火滋腎水。麻黃為君藥，散寒解表；附子、細辛通徹表里，助陽散寒；黃柏固腎滋陰，則寒能清肅，龍火不致奮揚；同時合宣肺之桔梗、紫蘇葉，降氣之白前、紫菀宣肅肺氣，升降配伍，恢復肺的生理功能以止咳；配以辛溫之白芷宣通鼻竅，苦甘溫之炒白術(shù)健脾益氣、燥濕止瀉。2診時患者訴咳嗽咽痛癥狀已去大半，但畏寒怕冷癥狀仍顯，結(jié)合舌脈分析得出患者外寒已去，然陽虛癥狀仍在，故需加強溫陽，方選潛陽封髓丹加減，合龜甲通陽助陰，調(diào)陰陽平衡；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神；骨碎補、鹽杜仲溫補腎陽，黨參補氣健脾以助鼓邪外出。3診時患者已無咳嗽、頭痛頭暈，稍咽痛，畏寒乏力較前減輕，陽虛體質(zhì)也逐漸改善。故守方不變，繼續(xù)鞏固治療。本案患者體質(zhì)為陽虛體質(zhì)加之外感風寒，即內(nèi)外合邪而發(fā)病，故治療時要兼顧內(nèi)外，更不可“見咳止咳”、一昧驅(qū)邪，需把握疾病的本質(zhì)，擅于運用溫陽法來治療咳嗽，這也體現(xiàn)了溫敏勇教授的辨治思路。

4.2 醫(yī)案2 患者，女，45歲，2022年2月8日初診。主訴：反復咳嗽咳痰6年，加重1個月?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰等癥狀，每因受涼后加重，曾于外院多次就診，服用中西藥后癥狀仍反復，未予重視。因1個月前再次受涼后覺咳嗽明顯加重，前來就診。?？撇轶w：雙肺聽診：（-）?？滔掳Y見：陣發(fā)性咳嗽，咳較多白痰，口干口苦，素畏寒，進食稍涼或較熱食物后便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白夾黃膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：脾虛痰濕。治法：和解少陽，溫化水飲。方選柴胡桂枝干姜湯加味，處方：北柴胡10 g，黃芩15 g，干姜10 g，桂枝10 g，牡蠣（先煎）30 g，天花粉15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，法半夏10 g，姜厚樸10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。6劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。

2診：2022年2月15日，患者訴咳嗽頻次較前減少，少陽樞機已解，表現(xiàn)為言語及夜間眠時咽癢欲咳，痰少色白易咳，仍口干，進一步詢問病史得知患者平素肢涼、易上火及腰酸腰痛。舌質(zhì)淡暗，苔白夾黃膩，脈細滑。辨證：虛火上炎。治以潛陽之法。擬方潛陽封髓丹加減，處方：淡附片（先煎）15 g，醋龜甲（先煎）10 g，關(guān)黃柏10 g，砂仁（后下）10 g，鹽杜仲10 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)10 g，干姜5 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g，骨碎補15 g，細辛5 g，蜜麻黃5 g，炙甘草10 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年2月24日，患者訴咳嗽明顯減輕，無咳嗽痰，仍口干、畏寒肢涼、易上火、腰酸腰痛。舌質(zhì)淡，苔白微黃，脈細滑。予2診方去蜜麻黃、干姜，加當歸10 g。7劑，煎服法同前。

4診：2022年3月3日，患者訴已無咳嗽咳痰，舌淡紅，苔薄白，脈細。繼服3診方7劑，鞏固療效，煎服法同前。

3個月后電話隨訪，咳嗽未再復發(fā)。

按語：本案患者長期咳嗽，屬中醫(yī)“久咳”范疇，經(jīng)反復治療癥狀時重時輕，遷延不愈。近1個月再次出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳較多白痰，伴口干口苦、飲食不耐寒熱，結(jié)合考慮為“膽熱脾寒”證，故予柴胡桂枝干姜湯和解少陽，溫化水飲。一則口干口苦、苔黃提示少陽樞機不利，膽熱郁結(jié)于上所致；二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及，致痰飲上泛于舌表現(xiàn)為苔膩，癥狀外顯則為咳白痰、便溏。初診中柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽，桂枝以交通寒熱陰陽。脾胃功能失調(diào)也是導致咳嗽的關(guān)鍵[21]，故配以茯苓、陳皮、法半夏，取“二陳湯”之意以化痰健脾益氣，薏苡仁利水滲濕健脾，白術(shù)、厚樸燥濕化痰，牡蠣化痰開結(jié)，天花粉清熱生津以解熱邪。上下同治、寒熱并舉、陰陽協(xié)調(diào)體現(xiàn)了本方的精髓，以及對病機的精確把握。2診時患者濕濁已去大半，本虛癥狀顯露于外。畏寒易腰酸腰痛、易上火均提示為陰寒格真陽于上致虛火上炎，治當潛陽，故處方潛陽封髓丹以溫腎助陽，引相火歸位，并加杜仲、骨碎補補益肝腎，細辛、麻黃宣肺散殘存表邪，溫肺化飲。3診時患者咳嗽癥狀已基本消失，增當歸以補血滋陰，取陰中求陽之意。4診時患者已幾近痊愈。縱觀本案治療全程，內(nèi)外、表里合邪病機之復雜，對醫(yī)者辨證要求極高。前期祛邪為主兼以扶正，不忘上下調(diào)節(jié)，后期專以補虛兼以祛邪，不忘平衡陰陽，全程重視溫陽法的應用是本次醫(yī)案的精髓，也是臨床療效保證的關(guān)鍵，也以此提示臨床病機善變，唯有通曉八綱，方得其道。

5 結(jié) 語

溫敏勇教授認為感染后咳嗽作為臨床常見病之一，若對疾病病機把握不當致失治誤治，則成為所謂的“疑難雜癥”。人們常覺南方地區(qū)地勢低下，居處卑濕，多雨、露、霧，病邪以風、熱、暑、濕之邪居多，而嶺南地區(qū)更是暑、熱、濕之盛者，故處方用藥多投苦寒敗胃之類。然生活習慣、甚至是社會-心理因素仍有可能影響病機的轉(zhuǎn)化。溫敏勇教授主張運用溫陽法論治嶺南地區(qū)感染后咳嗽，效果顯著。