韓志偉，胡文滕，馬敏杰，藺瑞江，梁秋豪，袁博文，韓 彪

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科,甘肅 蘭州 730000;3.胸外科關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用專業(yè)甘肅省國(guó)際科技合作基地,甘肅 蘭州 730000;4.甘肅省胸外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心,甘肅 蘭州 730000)

縱隔腫瘤是胸外科的常見疾病,多發(fā)生于前、中、后縱隔。目前,手術(shù)治療仍是縱隔腫瘤的主要治療方式。前縱隔腫瘤手術(shù)常規(guī)術(shù)式為正中開胸,雖然能夠達(dá)到完整切除病變的目的,但對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢[1-2];因此,臨床醫(yī)生一直致力于尋求微創(chuàng)手術(shù)來(lái)減輕患者的負(fù)擔(dān)[3]。隨著科學(xué)技術(shù)和臨床治療理念不斷發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)迅速興起[4-5],因其手術(shù)微創(chuàng)、視野開闊、角度變化大、術(shù)后患者恢復(fù)快[6-7],逐漸廣泛應(yīng)用于臨床;但其術(shù)后并發(fā)癥仍困擾著臨床醫(yī)生。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前有高血壓的患者在術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率高于術(shù)前無(wú)高血壓患者,高血壓可使患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛、氣短等癥狀[8],從而加大患者術(shù)后生理與心理負(fù)擔(dān),使得患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的配合性下降,且主動(dòng)性下降,延緩了患者的恢復(fù)速度。因此,本研究探討高血壓對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響,以期為防治達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2022年3月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科收治的行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)的77例患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù),無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)腔鏡或開放手術(shù),無(wú)二次手術(shù);(2)20～80歲;(3)腫瘤位置位于前縱隔;(4)無(wú)冠狀動(dòng)脈性心臟病、心肌梗死、心律失常等心臟疾病;(5)無(wú)心肺功能不全;(6)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(2)腫瘤過(guò)大或與周圍組織緊密粘連不能行微創(chuàng)手術(shù)者;(3)有嚴(yán)重心肺功能障礙者;(4)有嚴(yán)重凝血功能障礙者。根據(jù)術(shù)前是否有高血壓將患者分為高血壓組(n=21)與無(wú)高血壓組(n=56)。依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[9]高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將高血壓組患者分為高血壓1級(jí)組(n=7)、高血壓2級(jí)組(n=8)和高血壓3級(jí)組(n=6)。本研究通過(guò)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)文號(hào):LDYYLL2022-327)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備2組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生物化學(xué)檢查、感染指標(biāo)、凝血相關(guān)功能、血型確認(rèn),以及心電圖、心臟超聲、肺功能、胸腹部 CT等相關(guān)檢查,結(jié)合患者相關(guān)癥狀進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。術(shù)前行健康宣教、心理輔導(dǎo),派發(fā)呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉,并行咳嗽動(dòng)作鍛煉;術(shù)前6 h禁食,2 h禁水。

1.2.2 手術(shù)方法患者的手術(shù)均由同一術(shù)者使用同一達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成。2組患者術(shù)前留置尿管、經(jīng)外周留置中心靜脈導(dǎo)管,手術(shù)時(shí)采用靜脈復(fù)合吸入全身麻醉,單腔氣管內(nèi)插管,雙肺通氣,取仰臥位,并在背部放置一腋墊,使胸廓挺起,取劍突下切口為觀察孔,劍突下切口兩側(cè)各取一切口為操作孔,建立人工氣腹壓力6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);達(dá)芬奇機(jī)器人采用三臂法,即1個(gè)鏡頭臂、2個(gè)操作臂;達(dá)芬奇機(jī)器人專用器械進(jìn)入后,雙側(cè)打開縱隔胸膜,通過(guò)向后推縱隔結(jié)構(gòu)獲得足夠手術(shù)視野;暴露胸腺下三分之一,包括心包脂肪到膈肌區(qū)域,在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)解剖;由下向上游離胸腺組織,并暴露左右無(wú)名靜脈,胸腺靜脈通過(guò)超聲刀直接切斷,前方游離至胸骨后,后方游離至心包側(cè),兩側(cè)至左右膈神經(jīng),游離完后取出切除組織,留置12F胸腔引流管于縱隔面,縫合傷口,手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理(1)2組患者均給予補(bǔ)液、普通鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合靜脈患者自控鎮(zhèn)痛為主的鎮(zhèn)痛模式、霧化吸入排痰、機(jī)械排痰等常規(guī)術(shù)后處理,并督促患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉,主動(dòng)咳嗽。(2)患者意識(shí)清醒后,經(jīng)醫(yī)生評(píng)估允許且無(wú)明顯不適后,拔除尿管,恢復(fù)正常飲食,并督促患者及早下床活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)術(shù)后前 3 d 連續(xù)行血常規(guī)、生物化學(xué)檢查以及胸部X線片和胸腔積液B超檢查;如無(wú)明顯積氣積液,拔除胸腔引流管;如有少量積氣且積液<30 mm,囑患者加強(qiáng)活動(dòng),待復(fù)查胸部X線片示肺復(fù)張,且每日胸腔引流量≤100 mL,排除異常胸腔引流液后拔除胸腔引流管;如有大量積氣且積液≥30 mm,行胸腔閉式引流,待復(fù)查胸部X線片示肺復(fù)張,且每日胸腔引流量≤100 mL,排除異常胸腔引流液后拔除胸腔引流管。(4)若患者術(shù)后發(fā)生心包積液、心律失常、聲音嘶啞,給予藥物對(duì)癥治療;發(fā)生重癥肌無(wú)力時(shí),給予藥物對(duì)癥治療;發(fā)生緊急情況時(shí)行各科聯(lián)合治療;發(fā)生肺部感染時(shí),給予抗感染對(duì)癥治療;發(fā)生切口感染時(shí),每日換藥,及時(shí)觀察傷口愈合情況,嚴(yán)重時(shí)或行清創(chuàng)縫合處理促進(jìn)傷口愈合。(5)囑患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般臨床資料:包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、腫瘤最大徑、病理類型;(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量、胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用;(3)并發(fā)癥:包括心包積液、心律失常、重癥肌無(wú)力、肺部感染、聲音嘶啞、切口感染、胸腔積液,計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)高血壓組與高血壓組患者的一般臨床資料比較結(jié)果見表1。無(wú)高血壓組與高血壓組患者的年齡、性別、身高、BMI、吸煙史、飲酒史、腫瘤最大徑、病理類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 無(wú)高血壓組與高血壓組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of patients between the non-hypertension group and the hypertension group

2.2 無(wú)高血壓組與高血壓組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見表2。無(wú)高血壓組與高血壓組患者的術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高血壓組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著晚于無(wú)高血壓組,術(shù)后住院時(shí)間、胸管拔除時(shí)間顯著長(zhǎng)于無(wú)高血壓組,胸腔引流量、住院費(fèi)用顯著多于無(wú)高血壓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 無(wú)高血壓組與高血壓組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgery-related indicators of patients between the non-hypertension group and the hypertension group

2.3 無(wú)高血壓組與高血壓組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較結(jié)果見表3。無(wú)高血壓組與高血壓組患者術(shù)后均無(wú)乳糜胸、尿潴留等泌尿系并發(fā)癥發(fā)生。高血壓組患者術(shù)后心包積液、心律失常、肺部感染、胸腔積液發(fā)生率顯著高于無(wú)高血壓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后重癥肌無(wú)力、聲音嘶啞、切口感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 無(wú)高血壓組與高血壓組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of postoperative related complications of patients between the non-hypertension group and the hypertension group 例(%)

2.4 高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果見表4、表5和表6。高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的一般臨床資料、手術(shù)資料和術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的一般臨床資料比較Tab.4 Comparion of general clinical data of patients among the hypertension grade 1 group,hypertension grade 2 group and hypertension grade 3 group

表5 高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.5 Comparion of surgery-related indexes of patients among the hypertension grade 1 group,hypertension grade 2 group and hypertension grade 3 group

表6 高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.6 Comparion of postoperative complications of patients among the hypertension grade 1 group,hypertension grade 2 group and hypertension grade 3 group 例(%)

3 討論

近幾年來(lái),隨著微創(chuàng)手術(shù)與加速康復(fù)外科理念的快速發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人在臨床中得到了廣泛應(yīng)用,且顯著促進(jìn)了患者恢復(fù),減少了并發(fā)癥的發(fā)生,在一定程度上降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)減輕了患者對(duì)手術(shù)治療的恐懼[10-11]。相比前縱隔腫瘤的開放手術(shù)與腔鏡手術(shù),達(dá)芬奇機(jī)器人用于前縱隔腫瘤切除術(shù),在術(shù)后住院時(shí)間、疼痛、恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)[3,12-16]。高血壓對(duì)前縱隔腫瘤切除術(shù)后心包積液等并發(fā)癥發(fā)生有著一定影響,且術(shù)前有高血壓的患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。因?yàn)楦哐獕嚎蓳p傷多種臟器,所以其對(duì)圍手術(shù)期有著很大影響[17]。高血壓會(huì)逐漸改變患者心血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能,對(duì)全身的多個(gè)器官造成損害[17-18],對(duì)患者的生理與心理造成較重的負(fù)擔(dān);對(duì)于手術(shù)患者,手術(shù)創(chuàng)傷使得患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。因此,分析高血壓對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響,對(duì)于臨床中達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)應(yīng)用有重要意義。

本研究中無(wú)高血壓組與高血壓組患者的年齡、性別、身高、BMI、吸煙史、飲酒史、腫瘤最大徑、病理類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明本研究嚴(yán)格控制了納入、排除標(biāo)準(zhǔn),使得其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響降到了最低。

本研究結(jié)果顯示,高血壓組患者術(shù)后心包積液發(fā)生率顯著高于無(wú)高血壓組。心包積液產(chǎn)生的原因多種多樣,如病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、外傷性、醫(yī)源性等[19-20],其對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)帶來(lái)了嚴(yán)重影響。心包積液會(huì)壓迫心臟,限制心臟跳動(dòng),減少心輸出量,不能滿足機(jī)體新陳代謝所需[21],主要影響到心肺、循環(huán)系統(tǒng)功能[22],會(huì)使患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥狀[19,23]。行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)時(shí),由于前縱隔空間有限,在游離切除腫瘤過(guò)程中,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相應(yīng)的器械操作會(huì)對(duì)心臟功能造成一定的損傷,再加上術(shù)中、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步加重了高血壓造成的心臟損傷[24]。另外,由于高血壓對(duì)心臟、血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能損傷較大,因此,會(huì)進(jìn)一步影響到血管通透性、血流變化及凝血功能[25],從而引發(fā)心包積液;再加上在手術(shù)過(guò)程中手術(shù)器械損傷及術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),更容易導(dǎo)致術(shù)后心包積液。而對(duì)于無(wú)高血壓患者,雖然手術(shù)過(guò)程中手術(shù)器械損傷及術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上可以影響血管通透性、血流變化及血液凝性,但是這些可以通過(guò)機(jī)體自身修復(fù)而逐漸恢復(fù)正常。因此,如果患者未合并高血壓,可能手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)器械損傷以及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)這些條件不易引發(fā)術(shù)后心包積液。

本研究結(jié)果顯示,高血壓組患者術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著高于無(wú)高血壓組,這可能與高血壓改變心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能及術(shù)中電刀、電鉤、超刀運(yùn)用對(duì)心臟電生理的影響有關(guān),這些因素使得本來(lái)受高血壓影響損傷的心臟更易發(fā)生心律失常。而術(shù)前沒有高血壓的患者術(shù)后發(fā)生心律失常的概率較低,這可能是因?yàn)榛颊叩男呐K未發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能改變,且單一的術(shù)中電刀、電鉤對(duì)心臟電生理的影響很難造成發(fā)生心律失常的基礎(chǔ),機(jī)體自身能在很短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)這一影響。

本研究結(jié)果還顯示,高血壓組患者術(shù)后肺部感染、胸腔積液的發(fā)生率顯著高于無(wú)高血壓組;且患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著遲于無(wú)高血壓組,術(shù)后住院時(shí)間、胸管拔除時(shí)間顯著長(zhǎng)于無(wú)高血壓組,胸腔引流量、住院費(fèi)用顯著多于無(wú)高血壓組。由于高血壓的影響,患者術(shù)后發(fā)生心包積液,進(jìn)而出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥狀,使得患者術(shù)后不愿早期下床活動(dòng)[26],也不愿增加下活動(dòng)時(shí)間[27],更不愿進(jìn)行術(shù)后肺功能康復(fù)鍛煉,從而使患者術(shù)后肺復(fù)張緩慢,胸腔留有一定空間,容易產(chǎn)生胸腔積液;且由于缺少肺復(fù)張過(guò)程對(duì)于胸腔積液的擠壓排出,術(shù)后胸腔積液多且胸管留置時(shí)間長(zhǎng),增加胸管拔除時(shí)間。同時(shí),還會(huì)使患者術(shù)后容易在呼吸道產(chǎn)生痰液,增加感染的風(fēng)險(xiǎn),因此,高血壓組更易發(fā)生肺部感染,從而增加高血壓組的術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

此外,本研究結(jié)果顯示,高血壓1級(jí)組、高血壓2級(jí)組和高血壓3級(jí)組患者的一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明高血壓的嚴(yán)重程度對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后康復(fù)、患者經(jīng)濟(jì)及疼痛負(fù)擔(dān)、住院時(shí)間并無(wú)影響,這可能是因?yàn)楸狙芯恐懈哐獕航M納入的病例數(shù)較少,進(jìn)行亞組間的數(shù)據(jù)分析時(shí)難以表現(xiàn)出各個(gè)亞組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面的差異。因此,還需多中心和前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,高血壓會(huì)使行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)劍突縱隔腫瘤切除術(shù)患者的術(shù)后心包積液、心律失常、肺部感染、胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的概率增高,減緩患者術(shù)后康復(fù),增加患者經(jīng)濟(jì)、疼痛負(fù)擔(dān),增加住院時(shí)間,但高血壓的嚴(yán)重程度對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后康復(fù)、患者經(jīng)濟(jì)及疼痛負(fù)擔(dān)、住院時(shí)間并無(wú)影響。