劉菲亞，胡迎超

1.駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河南 駐馬店 463300；2.駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 駐馬店 463300

腦卒中患者常伴有不同程度的急性呼吸功能障礙，為保證患者的呼吸道通暢，臨床常行氣管切開術(shù)為患者建立人工氣道，以確保氣道功能正常，避免腦缺氧，從而降低患者的病死率［1］。但切管切開后會(huì)導(dǎo)致患者的吞咽呼吸模式不協(xié)調(diào)，影響患者的喉部防御性反射，而留置的氣管套管會(huì)引起氣管狹窄、氣管壁塌陷等并發(fā)癥，誘發(fā)吞咽障礙，隨著時(shí)間延長會(huì)增加患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。因此，對患者予以腦卒中氣道溫濕化管理及早期吞咽康復(fù)護(hù)理，對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討氣道溫濕化管理結(jié)合早期吞咽康復(fù)護(hù)理對腦卒中氣管切開患者吞咽功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的64例腦卒中氣管切開患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組與對照組，每組各32 例。試驗(yàn)組：男17 例，女15 例；年齡51～77 歲，平均年齡（58.82±5.19）歲；氣管切開時(shí)間5～17 d，平均時(shí)間（9.14±0.74）d；腦梗死19例，腦出血13例。對照組：男18例，女14例；年齡53～79 歲，平均年齡（58.14±5.66）歲；氣管切開時(shí)間5～17 d，平均時(shí)間（8.87±1.13）d；腦梗死20 例，腦出血12 例。兩組患者的年齡、性別等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為腦卒中，初次發(fā)病。（2）有機(jī)械通氣指征，均行切管切開術(shù)。（3）意識清晰，無認(rèn)知功能障礙。（4）生命體征穩(wěn)定。（5）病案資料完整。（6）患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在吞咽障礙。（2）伴口腔或咽部異常史。（3）伴其他腦血管疾病。（4）既往有顱腦手術(shù)史。（5）伴精神系統(tǒng)疾病。（6）伴惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者予以常規(guī)護(hù)理 包括密切監(jiān)測患者的生命體征，每日更換氣管切開敷料、呼吸機(jī)濕化瓶及氧化管，定期對室內(nèi)空氣消毒，定期吸痰、翻身叩背以防止患者發(fā)生吸入性肺炎，予以患者鼻飼營養(yǎng)支持，待患者病情恢復(fù)時(shí)協(xié)助患者帶機(jī)下床活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組患者予以氣道溫濕化管理結(jié)合早期吞咽康復(fù)護(hù)理 具體護(hù)理內(nèi)容如下所示。（1）氣道溫濕化管理：為患者建立人工氣道并與呼吸機(jī)回路連接，插入加熱導(dǎo)線，管路與濕化灌正確連接，加無菌注射液至標(biāo)準(zhǔn)水位，將濕化灌電源開關(guān)打開后調(diào)整參數(shù)，溫度設(shè)置為37℃，使用過程中需保證濕化灌內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)水位，密切觀察濕化灌溫度，每周更換濕化灌并進(jìn)行消毒處理。（2）早期吞咽康復(fù)護(hù)理：①吞咽障礙評估。指導(dǎo)患者取坐位，進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者有效咳嗽，根據(jù)患者的意識狀況進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，評估患者的吞咽障礙程度。②間接吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者張口，護(hù)理人員充分按摩患者的雙側(cè)咬肌及牙齦、軟腭，指導(dǎo)患者做噘嘴、砸吧嘴、鼓腮等動(dòng)作，3次/ d；調(diào)配1∶3的食用白醋與溫水后蘸取適量液體擦拭患者的雙側(cè)頰部及舌部，2次/ d；指導(dǎo)患者盡量外伸舌頭并上下、左右擺動(dòng)，收回舌頭后進(jìn)行磨牙訓(xùn)練，3次/ d。③直接吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，護(hù)理人員充分按摩患者雙側(cè)咬肌后一次性予以患者5 mL 溫水，觀察患者的吞咽及嗆咳情況，若患者出現(xiàn)嗆咳則增加至10 mL，指導(dǎo)患者吞咽溫水時(shí)將注意力集中放在吞咽時(shí)肌肉動(dòng)作上，指導(dǎo)患者在吞咽溫水后做多次反復(fù)空咽動(dòng)作以保證完全咽下溫水，然后開展下一次訓(xùn)練，3次/ d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 痰液黏稠度 將痰液黏稠度分為I度、II度、III度3個(gè)等級。I度：痰液為白色泡沫或米湯樣。II度：痰液為白色黏稠狀。III度：痰液為黃色黏稠狀［4］。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo) 監(jiān)測兩組患者干預(yù)前后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

1.3.3 口腔清潔度 評估兩組患者干預(yù)前后的口腔清潔度，評估內(nèi)容包括唇、黏膜、牙齒、硬腭、牙垢等12個(gè)方面，評分12～36分，評分越高則患者的口腔清潔度越低［5］。

1.3.4 誤吸程度 采用內(nèi)鏡吞咽檢查法（FEES）評估兩組患者干預(yù)前后的誤吸程度，評分1分表示無喉滲漏，評分2～5 分表示喉滲漏，評分6～7 分表示誤吸，評分8 分表示靜息性誤吸，評分越高則患者的誤吸程度越高［6］。

1.3.5 吞咽功能 采用臨床護(hù)理用吞咽功能評估量表（CNSAT）評估兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能，CNSAT 量表包括流涎、咳嗽、舌運(yùn)動(dòng)、喉提升、飲水試驗(yàn)、口唇運(yùn)動(dòng)6 個(gè)維度，共有18 個(gè)條目，各條目采用Likert 3 級計(jì)分法，分別賦值0～2分，總評分0～36分，分值越高則患者的吞咽功能越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度情況

試驗(yàn)組患者的痰液黏稠度評級顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者痰液黏稠度情況 例

2.2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)情況

試驗(yàn)組患者干預(yù)后的PaO2、SaO2水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組患者干預(yù)前后的口腔清潔度評分、FEES 評分、CNSAT評分情況

試驗(yàn)組患者干預(yù)后的口腔清潔度評分顯著低于對照組，CNSAT 評分、FEES 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的口腔清潔度評分、FEES評分、CNSAT評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

3 討論

氣管切開術(shù)是保障腦卒中患者搶救成功的關(guān)鍵之一，可及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證患者的呼吸道通暢，維持中樞呼吸功能，但氣管切開術(shù)會(huì)破壞腦卒中患者的正常吞咽肌群解剖結(jié)構(gòu)及吞咽機(jī)制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙［8］。據(jù)報(bào)道稱，43%～83%的腦卒中切管切開患者存在吞咽障礙，不利于患者病情康復(fù)［9］。因此，如何有效對腦卒中切管切開患者實(shí)施氣道管理及吞咽功能訓(xùn)練，是臨床護(hù)理的首要難題。

氣道溫濕化管理克服了以往微注泵濕化的一系列不足，可控制濕化液的溫度，減輕對氣道的刺激性，使得氣道處于生理濕化狀態(tài)，并可提高呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)活躍性，提高濕化效果，有效稀釋痰液并促進(jìn)痰液排出，有利于減少痰痂形成，有效減少吸痰次數(shù)并延長吸痰間隔時(shí)間，降低患者肺部感染等。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的痰液黏稠度評級顯著低于對照組，干預(yù)后的口腔清潔度評分顯著低于對照組，說明氣道溫濕化管理可有效降低腦卒中氣管切開患者的痰液黏稠度，有利于痰液排出，保障患者的呼吸道通暢，也可提高患者的口腔清潔度。在治療腦卒中氣管切開患者的原發(fā)病時(shí)，早期評估患者吞咽功能并開展吞咽康復(fù)護(hù)理，有利于恢復(fù)患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的PaO2、SaO2水平及CNSAT評分、FEES評分均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，說明早期吞咽康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，建立咳嗽反射，促進(jìn)胃腸道消化液分泌，糾正口咽部紊亂功能，強(qiáng)化中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽動(dòng)作的敏感性并引起吞咽反射，提高患者的吞咽功能，與氣道溫濕化管理結(jié)合可有效減輕患者的誤吸現(xiàn)象，改善患者的血?dú)庵笜?biāo)。

綜上所述，氣道溫濕化管理結(jié)合早期吞咽康復(fù)護(hù)理可有效降低腦卒中氣管切開患者的痰液黏稠度，提高口腔清潔度，有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，減輕患者誤吸及吞咽障礙，有利于改善患者的吞咽功能。