李聰鵬，張小婷，喬志剛，付 雷

1.許昌市立醫(yī)院脊柱外科，河南 許昌 461000；2.許昌市立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461000

開放性脛骨平臺骨折在臨床較為常見。直接暴力（撞擊、重物打擊、踢傷等）及間接暴力（高處墜落、滑傷跌倒等）均會導(dǎo)致脛骨平臺發(fā)生骨折，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺骨折占全身骨折的15%左右［1～2］。由于開放性脛骨平臺骨折多合并韌帶、半月板損傷，加上脛骨供血較差，且軟組織覆蓋少，損傷后傷口愈合慢，嚴(yán)重影響患者工作及日常生活［3］。治療開放性脛骨平臺骨折的方案較多，但每種治療方案各具其優(yōu)點(diǎn)，至今尚無明確定論。因此，如何選擇有效、安全的手術(shù)方案是臨床醫(yī)師治療開放性脛骨平臺骨折患者的一大難題。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開放性脛骨平臺骨折已獲得一定療效，但患者在術(shù)后出現(xiàn)感染、骨折畸形愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，有較多文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療開放性脛骨平臺骨折，安全性高，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于促進(jìn)患者康復(fù)［5］。本研究旨在對比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)對開放性脛骨平臺骨折患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年1月許昌市立醫(yī)院收治的92例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（44例，予以關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療）和對照組（48例，予以傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療）。觀察組男24例，女20例；年齡24～76歲，平均年齡（42.54±6.47）歲；骨折原因：車禍29 例，高處墜落10例，摔傷5 例；患側(cè)：左側(cè)21 例，右側(cè)23 例。對照組男23 例，女25 例；年齡27～77 歲，平均年齡（42.64±6.53）歲；骨折原因：車禍30例，高處墜落11例，摔傷7例；患側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)25 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X線、CT檢查確診為開放性脛骨平臺骨折，符合中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會制定的《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）均為初次確診的脛骨平臺骨折，無既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療依從性不佳。（2）合并嚴(yán)重血管及神經(jīng)損傷。（3）有凝血功能障礙。（4）有精神疾病。

1.2 方法

兩組患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查并給予常規(guī)治療，包括固定傷肢、口服止痛藥物、甘露醇靜點(diǎn)脫水、局部冰敷消腫等。

對照組予以傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，于患者的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)作一個(gè)15～18 cm 切口，逐層分離皮下、筋膜直至骨面，切開關(guān)節(jié)囊，清理游離骨折碎片，清理完后直視下進(jìn)行復(fù)位，隨后通過鋼板螺釘實(shí)施內(nèi)固定，對于存在平臺塌陷者進(jìn)行植骨復(fù)位，最后進(jìn)行有效固定及引流。觀察組予以關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式同對照組。于患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一個(gè)8～11 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡，探查患者骨折具體情況，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨折碎片清理干凈，隨后灌洗關(guān)節(jié)腔。行有效復(fù)位及部分切除處理，對有需要者進(jìn)行植骨處理，復(fù)位滿意后采用克氏針固定，隨后沿著預(yù)先制好的隧道置入鎖定加壓鋼板，以螺釘固定，隨后采用相同規(guī)格的另一塊鋼板在皮膚外側(cè)定位釘孔位置，作一小切口置入3～5枚螺釘用于固定。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)均伸直位，使用大棉墊加壓包扎，視個(gè)人具體情況決定是否給予石膏或支具外固定，同時(shí)給予常規(guī)藥物預(yù)防感染及止血等措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間。（2）采用骨折Neer評分法［5］對兩組患者治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。該評分主要從疼痛（35 分）、功能（30分）、活動度（25 分）和解剖位置（10 分）方面進(jìn)行評估，總分為0～100分，分為優(yōu)秀（90～100分）、良好（80～89分）和可（70～79分）、差（70分以下）。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上清液保存于-20 ℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者超氧化物歧化酶（superoxide dis?mutase，SOD）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC)，試劑盒均來源于深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格遵守試劑盒說明進(jìn)行操作。（4）對兩組患者隨訪1年（隨訪方式：門診復(fù)查或電話隨訪），隨訪截至2021 年1 月，對比兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度，了解不同治療方法的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）比較兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺后傾角（poste?rior tilt angle of tibial plateau，PA）、內(nèi)翻角（tilt angle of the tibial plateau，TPA）、股 脛 角（femorotibia angle，F(xiàn)rA）、膝關(guān)節(jié)間隙寬度等影像學(xué)指標(biāo)改善情況［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況

觀察組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)后引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=44）t值P值切口長度（cm）13.24±1.35 7.12±1.21 22.819＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）120.65±10.65 77.54±9.20 20.689＜0.05術(shù)后引流量（mL）174.25±12.21 122.42±8.56 23.375＜0.05住院時(shí)間（d）14.78±3.54 12.01±2.87 4.100＜0.05愈合時(shí)間（周）16.32±2.51 12.40±2.04 8.175＜0.05

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能情況

觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能情況 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平情況

術(shù)前，兩組患者SOD、Cor、TAC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d，觀察組SOD、Cor、TAC 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平情況（±s）

a 表示與術(shù)前比較，P＜0.05；b 表示與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；c表示與對照組比較，P＜0.05。

組別對照組（n=48）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d觀察組（n=44）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d SOD（μ/mL）Cor（ng/mL）TAC（μ/mL）74.58±6.45 69.14±5.68a 60.65±5.36ab 233.45±27.65 311.25±29.35a 247.98±24.32ab 13.45±1.82 10.65±1.57a 7.54±1.43ab 13.34±1.80 8.54±1.46ac 5.48±1.22abc 73.56±6.33 62.14±5.56ac 52.65±5.11abc 231.47±27.04 288.45±26.65ac 210.78±23.41abc

2.4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動度情況

觀察組伸膝最大角度及屈膝最大角度均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動度情況（±s）°

表4 兩組患者治療后關(guān)節(jié)活動度情況（±s）°

組別對照組（n=48）觀察組（n=44）t值P值伸膝最大角度-0.54±0.11-0.62±0.15 2.934＜0.05屈膝最大角度115.24±6.88 129.65±7.25 9.781＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.6 兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)改善情況

術(shù)后3 d，兩組患者影像學(xué)指標(biāo)（TPA、PA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3 d比較，觀察組膝關(guān)節(jié)間隙寬度明顯大于對照組（P＜0.05），但TPA、PA、FTA無明顯變化，差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)改善情況（±s）

表6 兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)改善情況（±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=44）t值P值TPA（°）術(shù)后3 d 5.29±1.80 5.25±1.75 0.108 0.914術(shù)后12個(gè)月5.11±1.70 5.10±1.72 0.028 0.978 PA（°）術(shù)后3 d 9.75±1.47 9.79±1.52 0.127 0.900術(shù)后12個(gè)月9.59±1.43 9.53±1.56 0.192 0.848 FTA（°）術(shù)后3 d 177.95±2.45 177.88±2.33 0.100 0.889術(shù)后12個(gè)月179.45±2.69 180.17±2.73 1.273 0.206膝關(guān)節(jié)間隙寬度（mm）術(shù)后3 d 9.35±1.73 9.24±1.60 0.316 0.753術(shù)后12個(gè)月4.21±0.43 6.12±0.57 18.238＜0.05

3 討論

開放性脛骨平臺骨折為臨床多發(fā)骨折類型，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動車量的增多，開放性脛骨平臺骨折發(fā)生率呈不斷上升趨勢。由于脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易被腓骨遮擋，臨床復(fù)位較困難［7］。既往采用的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，雖可達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面及放置內(nèi)固定物的目的，但術(shù)中創(chuàng)面大，對軟組織剝離范圍廣，患者預(yù)后不理想［8-9］。因此，尋找一種新的治療療效高、創(chuàng)面小的手術(shù)方案，是臨床手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯短于對照組，術(shù)后引流量明顯少于對照組，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，這與Mehrkens 等［10］報(bào)道結(jié)果一致。開放性脛骨平臺骨折常合并神經(jīng)、血管、軟組織損傷，臨床以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、韌帶完整、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能作為治療開放性脛骨平臺骨折患者的主要目的［11～12］。而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)會大面積切開患者局部皮膚組織，并廣泛比例軟組織，對骨折端損傷較大，導(dǎo)致患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間延長［13-15］。本研究結(jié)果提示，行關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者應(yīng)激反應(yīng)更小，可能與術(shù)中創(chuàng)面小，從而減少手術(shù)對患者周圍組織的創(chuàng)傷，降低關(guān)節(jié)內(nèi)外感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Bowles 等［16］報(bào)道，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)會影響局部血運(yùn)，術(shù)后發(fā)生感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的幾率較大，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組伸膝最大角度及屈膝最大角度均顯著大于對照組，可見實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好，表明該手術(shù)方案更有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)影像指標(biāo)較好。也有國外文獻(xiàn)［17-19］報(bào)道，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行操作，可精準(zhǔn)復(fù)位，克服開放手術(shù)的盲區(qū)，定位塌陷骨塊，指導(dǎo)螺釘進(jìn)針，精準(zhǔn)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定復(fù)位效果好。但關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)存在如下缺點(diǎn)［20］：需進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查、韌帶半月板損傷修正等操作，因此，對操作人員技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，且需要關(guān)節(jié)鏡設(shè)備等，在基層醫(yī)院推廣受限。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療開放性脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。