高 速 周 新 劉 彪 彭雪峰 陸 慧 余璐鑫

重慶大學附屬江津醫(yī)院骨科,重慶市 402260

全膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty,TKA)作為終末期膝骨性關節(jié)炎的唯一有效治療方式,在臨床得到廣泛開展和應用[1]。由于TKA在術中需大量松解膝關節(jié)周圍軟組織及多次截骨,不可避免會導致較多失血,進而影響手術效果[2]。因此,既往為減少術中出血、保持術野清晰及提高操作效率,手術全程常規(guī)使用止血帶便成為廣大關節(jié)外科醫(yī)師的共識[3]。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn),過度使用止血帶會在術后帶來一系列問題,如異常疼痛、麻木、腫脹、僵硬、靜脈血栓形成及傷口愈合不良等[4]。故近年來關于止血帶的實際應用價值飽受爭議,甚至有學者提出了不使用止血帶的觀點,顛覆了傳統(tǒng)觀念[5-6]。本研究即從止血帶的使用問題著手,分析比較不同方案究竟對TKA的早期療效影響如何,以期為臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)參照骨關節(jié)炎診療指南(2018 年版)明確診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎者[7];(2)經嚴格保守治療無效,嚴重影響日常生活;(3)行單側、初次TKA;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準:(1)其他需行TKA的疾病(如類風濕性膝關節(jié)炎、膝關節(jié)腫瘤等);(2)膝關節(jié)內外翻畸形>15°或合并關節(jié)強直、骨缺損者;(3)膝關節(jié)置換術后翻修;(4)術前下肢彩超提示有靜脈血栓;(5)局部或全身有明確感染病灶者。根據(jù)上述納入與排除標準,2018年1月—2021年7月共入選98例患者。根據(jù)手術全程是否使用止血帶將其分為無止血帶組(觀察組)和止血帶組(對照組),各49例,排除失訪患者,最終觀察組46例、對照組44例納入研究。兩組患者年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)、病程、骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence(K-L)分級、手術側別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者對治療方案充分知情,并簽署手術同意書。該臨床研究的實施符合《赫爾辛基宣言》,且通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 術前兩組患者一般線性資料比較

1.2 方法 手術均由同一主刀醫(yī)生及其團隊配合完成。對照組于患側大腿根部放置氣囊式止血帶(切皮前抬高患肢至60°左右,驅血帶驅血后止血帶充氣,傷口縫合完畢且加壓包扎后放氣)。除對照組全程使用止血帶外,其余手術過程兩組完全相同。麻醉方式均選擇全麻+股神經阻滯,仰臥位,取標準膝前正中切口,通過髕旁內側支持帶入路顯露,按照TKA標準操作流程進行截骨和假體裝配,髕骨不予置換。后方關節(jié)囊、腘窩和關節(jié)腔周圍軟組織處局部浸潤注射“雞尾酒”。截骨面裸露的松質骨用骨蠟封閉,常規(guī)放置引流管;深筋膜采用2號雙向倒刺線連續(xù)緊密縫合,可吸收線間斷縫合皮下和皮膚。兩組術后均采用相同的預防感染、止血、鎮(zhèn)痛、抗凝及康復訓練方案。引流管常規(guī)在48h之內拔出。復查X片確認假體位置滿意即可開始鼓勵患者下地逐漸負重行走,同時積極行膝關節(jié)屈伸及股四頭肌收縮功能鍛煉。出院前常規(guī)行下肢血管彩超檢查,以明確是否有靜脈血栓形成;出院指征:傷口敷料干燥無滲血、復查相關炎癥指標正常、在助行器輔助下獨自活動無不適、膝關節(jié)屈曲達90°。出院后定期通過微信、電話及門診復查等方式進行隨訪。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率(術后血紅蛋白<70g/L時予以輸血,當復查血紅蛋白>80g/L時停止輸血)、住院天數(shù)及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。分別采用視覺模擬評分(VAS)和美國膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS)進行術后疼痛和功能評估,VAS總分0～10分,疼痛程度與評分正相關; KSS總分0～100分,分值越高提示患者膝關節(jié)功能越好。觀察術后患肢腫脹程度及膝關節(jié)屈伸活動范圍(ROM),腫脹程度以術后小腿周徑增加率表示,增加率=(術后周徑-術前周徑)/術前周徑×100%;ROM采用量角器沿股骨及脛骨縱軸測量,正常膝關節(jié)屈伸活動范圍是屈120°～150°、伸-10°～-5°。于術前及術后3d 測定清晨空腹靜脈血Hb、HCT、CRP、IL-6、CK水平。

2 結果

2.1 兩組一般臨床指標比較 觀察組術中出血量高于對照組,術后引流量低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組輸血率、手術時間、住院天數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組一般臨床指標比較

2.2 膝關節(jié)疼痛評估 觀察組術后3d、5d的VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但術后7d、1個月及6個月時的疼痛VAS評分組間比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組術后KSS功能評分、膝關節(jié)活動范圍(ROM)及小腿周徑增加率比較 觀察組術后1周的KSS功能評分高于對照組(P<0.05),而術后1個月及術后6個月兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術后1d、3d、7d的ROM大于對照組、小腿周徑增加率小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但術后10d兩組ROM、小腿周徑增加率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組術后KSS評分、ROM、小腿周徑增加率比較

2.4 兩組實驗室血液檢測指標比較 兩組術前Hb、HCT、CRP、IL-6及CK水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05);兩組術后3d Hb、HCT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但術后3d觀察組測得CRP、IL-6、CK水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組手術前后Hb、HCT、CRP、IL-6、CK水平比較

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組均無重要神經血管損傷、止血帶休克、肺栓塞、關節(jié)假體松動、墊片脫位等情況發(fā)生。觀察組術后出現(xiàn)切口愈合不良1例、肌間靜脈血栓2例、深靜脈血栓1例、肺栓塞1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%;對照組術后出現(xiàn)皮膚水泡2例、切口愈合不良1例、肌間靜脈血栓3例、深靜脈血栓1例、患肢麻木無力1例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%;組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.973,P=0.324)。

3 討論

本研究結果顯示,觀察組術中出血量明顯高于對照組,但術后引流量和對照組相比更低,且兩組術后3d Hb和HCT水平、輸血率及手術時間均無顯著差異(P>0.05)。研究結果表明:術中全程不使用止血帶并不會增加TKA手術時間和圍手術期出血。汪蕭和等[8]結果與本研究一致。分析原因可能為:(1)隨著TKA手術技術日趨成熟、止血手段不斷進步及止血材料廣泛應用,術中并不會因止血操作而浪費更多的時間或增加更多的出血;(2)由于無止血帶組的術中出血可被及時發(fā)現(xiàn)并得到相應處理,術后切口引流量較止血帶組更少。雖然本研究未將隱性失血納入,可能會導致總失血量的估算出現(xiàn)偏差,但先前已有眾多文獻報道止血帶組的隱性失血量較無止血帶組更高[9-10]。推測原因為釋放止血帶后快速反應性充血和纖溶活性增加會導致截骨面的松質骨持續(xù)滲血[11]。因此,在顯性出血量相當?shù)那闆r下,本研究有理由認為術中應用止血帶并不能顯著減少TKA的總失血量。該結論打破了人們對既往止血帶優(yōu)勢的固有印象,為后期逐步放棄使用止血帶提供了有力的證據(jù)支撐。

疼痛是TKA術后常見合并癥。有研究發(fā)現(xiàn)TKA術后骨科醫(yī)生開具止痛藥的處方量超過34%[12]。鑒于阿片類藥物處方率如此之高,探索更優(yōu)化的手術技術以盡量減輕術后疼痛和阿片類藥物的使用需求至關重要。Kheir 等[3]對203例初次單側TKA進行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)在女性中使用止血帶行TKA的患者術后疼痛和阿片類藥物消耗量大于未使用止血帶的患者。Huang 等[13]亦發(fā)現(xiàn)全程使用止血帶行TKA的患者術后膝關節(jié)疼痛時間更長,且關節(jié)活動范圍較不使用止血帶的患者更差。本研究結果顯示,觀察組術后3d、5d的VAS評分均低于對照組(P<0.05),而其余隨訪時間點比較無顯著差異;表明無止血帶組在術后早期的疼痛緩解更快,這和Ajnin等[14]的研究結論吻合。因此,本研究認為應用止血帶可能是導致TKA術后早期疼痛更重的主要原因。隨著時間推移,兩組VAS評分逐漸下降且組間比較無統(tǒng)計學差異,說明術中是否使用止血帶對術后遠期疼痛并無影響。

TKA的另一手術目的即是盡快改善膝關節(jié)功能、提升患者生存質量。Fan等[15]發(fā)現(xiàn),止血帶在TKA術中的使用,會增加患肢術后腫脹和疼痛概率,研究認為除了止血帶的直接機械性壓迫會引起肌肉神經損傷外,下肢組織細胞出現(xiàn)的缺血再灌注損傷可能是引起TKA術后腫痛更為重要的機制。TKA術中應用止血帶造成的缺血被認為是人體缺血/再灌注損傷的經典模型,其不僅會改變局部缺血組織的結構和功能,還可導致遠隔器官(肺、心、肝)損傷[16]。應用止血帶后,組織因缺血缺氧導致體內氧自由基生成與清除的動態(tài)平衡被打破,過量集聚的氧自由基會造成廣泛的組織損傷,引起局部腫痛[17]。本研究結果顯示,觀察組術后1d、3d、7d的ROM、小腿周徑增加率及術后1周的KSS功能評分均優(yōu)于對照組,術后3d測得靜脈血CRP、IL-6、CK水平較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);表明無止血帶組術后早期的膝關節(jié)屈伸活動范圍更大、患肢腫脹程度更輕、機體炎癥因子釋放更少、膝關節(jié)功能改善更快。因此,本研究認為缺血/再灌注損傷引起的炎癥反應可能加重TKA術后肢體疼痛和腫脹的推測是合理的,不使用止血帶更有利于幫助患者實現(xiàn)術后早期功能恢復,更符合當前提倡的加速康復外科理念。

關于止血帶是否會引起術后更高的并發(fā)癥發(fā)生率向來都是一個極具爭議的話題,部分學者認為兩者之間有明確相關性。Xie 等[18]對14項隨機對照試驗進行薈萃分析后認為,止血帶在全膝關節(jié)置換術中的應用可能會增加術后下肢深靜脈血栓形成的風險;Tie等[19]發(fā)現(xiàn)止血帶在術中使用時間越長,術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率就越高;然而在此次研究中,兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(χ2=0.973,P=0.324),研究結果和之前文獻報道有所不同。當然,這可能跟本研究樣本數(shù)量較少、統(tǒng)計學上評估并發(fā)癥能力不足有關,但從另一個角度也說明隨著手術操作技術的進步和圍手術期的科學管理,是否使用止血帶對術后并發(fā)癥的影響正變得越來越小。

綜上所述,TKA術中用或不用止血帶均可獲得滿意的臨床療效,但全程不用止血帶更有利于患者術后早期功能恢復,患者治療滿意度更高;本文病例數(shù)量有限,隨訪時間較短,尚需多中心大樣本前瞻性隨機對照研究來證實,故本研究結果僅作參考,具體操作時要結合相關臨床指標、患者體質狀況和術者自身經驗來決定是否在TKA中應用止血帶。