王雪妍 楊興升

山東大學齊魯醫(yī)院婦產科,山東省濟南市 250012

1 病例資料

患者女,36歲,1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛,伴惡心、嘔吐等不適,加重14d,于2019年4月就診于我院。5年前孕期產檢行婦科超聲發(fā)現(xiàn)“卵巢腫瘤”,直徑約5cm,無不適,定期復查。既往肺結核病史,口服抗結核藥物1年,月經規(guī)律,13歲4～5d/30d,未絕經,G2P2L0,順產2子。實驗室檢查:鱗狀細胞相關抗原(SCC)28.5ng/ml,癌胚抗原(CEA)14.6ng/ml,糖類抗原CA-125 97.6U/ml,糖類抗原CA-199、甲胎蛋白無明顯升高。婦科超聲提示子宮右前方探及8.2cm×5.6cm囊實性包塊,囊性部分透聲差,內充滿短線樣強回聲,內另見兩個面團樣強回聲,實性部分呈中低回聲,與子宮下段緊鄰,邊界不明顯,內見少量星點血流信號(畸胎瘤不除外)。入院排除禁忌后行手術治療,腹腔鏡探查:子宮后位,大小正常;右側卵巢腫瘤約8cm×7cm大小,與宮體前壁、膀胱底、周圍腸管及闊韌帶前葉致密粘連且分界不清,分離粘連見膿性液體流出,壞死組織浸潤膀胱壁、子宮體前壁及部分腸管系膜組織,右側輸卵管外觀無明顯異常,左附件目檢無明顯異常,行腹腔鏡剝除右側卵巢腫瘤,剝除過程中少量油脂流出,送快速病理:(右卵巢)惡性瘤,符合低分化癌。(二次送檢:右卵巢)壞死組織中查見大片異型細胞巢,符合低分化鱗狀細胞癌圖像。遂行經腹筋膜外子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結取樣+大網膜切除+闌尾切除術。術后病理:(右卵巢)畸胎瘤,惡變?yōu)楦摺蟹只[狀細胞癌,符合體細胞型惡性畸胎瘤(伴有惡變的畸胎瘤);腫瘤侵及子宮肌層,未侵及子宮內膜,膀胱壁查見癌,余組織未查見癌。術后給予紫杉醇酯質體+卡鉑化療1次,多西他賽+卡鉑化療5次,前5次化療患者腫瘤標記物穩(wěn)步下降,至末次化療時(術后4個月)患者腫瘤標記物明顯升高(SCC 13.7ng/ml、CA-125 45.9U/ml),PET-CT示右側盆壁病灶高度攝取FDG,考慮轉移。遂行二次腫瘤細胞減滅術:經腹盆腔粘連松解+乙狀結腸切除+乙狀結腸直腸吻合+回盲部腸管切除+回腸升結腸吻合術。術后病理:(乙狀結腸、回盲部、腸壁病灶)鱗狀細胞癌,腸系膜淋巴結未見轉移。術后再次給予吉西他濱、伊替立康、奈達鉑、貝伐單抗、放療等輔助治療,截至二次手術后3個月患者一般情況較差難以耐受繼續(xù)治療,隨之失訪。

2 討論

卵巢成熟性畸胎瘤(Ovarian mature teratoma,OMT)為常見的良性卵巢生殖細胞腫瘤,單純起源于兩種或三種生殖層的成熟胚胎組織,約2%可發(fā)生惡變,多發(fā)生于圍絕經期或絕經后女性,臺灣婦瘤學組報道其中位年齡為52歲[1],腫瘤任何成分均可惡變,如鱗癌、腺癌、類癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等,以鱗癌最為常見。有研究報道,卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀細胞癌變(Squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma,SCC-MCT)與長期高危HPV感染等有關[2]。Mori等發(fā)現(xiàn)年齡及SCC水平聯(lián)合有助于鑒別OMT是否惡變?yōu)轺[癌,年齡<40歲且血清SCC低水平(SCC<2.5ng/ml)患者發(fā)生OMT惡變的概率很低[3]。此外短期內腫瘤迅速增長對惡變預測有一定的幫助。

SCC-MCT臨床表現(xiàn)并不特異,術前診斷困難。早期多無明顯自覺癥狀,隨腫瘤生長可出現(xiàn)尿頻、下腹墜脹感、下腹可捫及包塊等癥狀,若腫瘤累及或壓迫其他鄰近器官,則可造成便秘、腹瀉、直腸出血等胃腸道癥狀或泌尿系統(tǒng)癥狀,若腫瘤破裂或繼發(fā)感染則可造成急腹癥。超聲最常用于OMT的早期診斷且診斷率較高,OMT超聲顯示回聲與其結構組成有很大關系(大量油脂、毛發(fā)、軟骨可顯示面團征、壁立乳頭征、脂液分層征象,牙齒及骨骼則可見鈣化光團伴后方聲影)[4],然而超聲對于SCC-MCT的診斷仍有局限性,需結合腫瘤標記物、臨床特征、CT、MRI等綜合評估,最終確診需術中冰凍快速病理及術后病理,且需與卵巢原發(fā)鱗狀上皮癌、宮頸或陰道鱗狀上皮轉移癌、未成熟畸胎瘤等相鑒別。術中冰凍快速對于術中診斷及手術方式的選擇起到十分關鍵的作用,然而國內文獻報道術中病理與最終診斷符合率僅為78%[5]。本例患者發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤5年,腫瘤存在時間較長,且第一次入院提示腫瘤體積增長,術前SCC、CEA及CA125升高,雖年齡較年輕,術前應警惕惡變可能。術中卵巢腫瘤與周圍粘連緊密、膀胱壁受累,術后化療病情未控,短期內二次復發(fā)再次行腫瘤細胞減滅術,已知資料顯示患者一般情況較差,預后不容樂觀,提示注意年輕女性長期存在的卵巢腫瘤惡變可能,做好門診長期隨訪及適時干預。

卵巢SCC-MCT目前暫無統(tǒng)一診療規(guī)范,目前一般認為依據上皮性卵巢癌治療原則,以全面分期手術及滿意的腫瘤細胞減滅術為基礎,輔助后續(xù)綜合治療,完整切除腫瘤十分重要。與常見卵巢上皮性癌相比,晚期SCC-MCT預后更差,其預后與FIGO分期相關,尤其Ⅰ期腫瘤與Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ期腫瘤5年生存期存在顯著差異[6],對于Ⅰ期、有生育要求的年輕女性實施保留生育功能手術提供了理論基礎,同時強調SCC-MCT早期識別、早期治療的重要意義。有研究表明卵巢SCC-MCT早期年輕女性行保留生育功能手術是可行的[7]。血清SCC、CA125水平與FIGO分期無關,但其水平升高與不良預后有關。Tseng等發(fā)現(xiàn)監(jiān)測血清SCC水平有助于早期預測疾病復發(fā)[8]。腫瘤大小與預后無顯著性關系。Chen等回顧分析MEDLINE數據庫1976—2005年220例SCC-MCT患者,認為腫瘤分期、年齡、腫瘤大小、術前血清SCC及CA-125水平、滿意的腫瘤細胞減滅術是影響患者預后的重要因素[9]。國內有研究報道腫瘤原發(fā)于左側卵巢可能為影響預后的高危因素[10],但樣本量較少,仍需進一步驗證。術后給予以鉑類為基礎聯(lián)合烷化劑的化療使患者生存獲益[1]。貝伐單抗有助于該腫瘤晚期預后[11],二次腫瘤細胞減滅術可能使患者獲益,腹腔熱灌注可用于卵巢癌(包括少見類型的卵巢腫瘤)的初始治療及預防惡性腫瘤術后腹膜腔種植轉移[12],然而放療是否使患者生存獲益仍存在爭議。

綜上所述,SCC-MCT非常罕見,預后較差,現(xiàn)有研究多為臨床回顧性研究且樣本量較小,缺乏前瞻性隨機對照試驗,診療尚無統(tǒng)一規(guī)范,尤其晚期SCC-MCT預后極差。故SCC-MCT的早期識別、早期治療對于患者生存獲益至關重要,臨床醫(yī)生對于巨大卵巢畸胎瘤伴腫瘤標記物升高患者要提高警惕。