茹正良

慈溪市第三人民醫(yī)院骨科，浙江寧波 315324

橈骨頸骨折對(duì)兒童來說是一種常見的骨折。肘部因提攜角的存在而使肘部屈伸時(shí)候自然外展外翻，從而在跌倒時(shí)橈骨頭頸部受到肱骨小頭的力呈現(xiàn)外展外翻，兒童時(shí)期相比較傷筋更易骨折，在影像上顯示“歪帶帽”，骨折片位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，血腫引發(fā)囊內(nèi)高壓，高壓引發(fā)缺血，容易產(chǎn)生骨折不愈合。為獲得優(yōu)良的治療效果，國內(nèi)外眾多學(xué)者專家對(duì)其的研究和探討從未停止。本研究在知網(wǎng)搜索了10 年內(nèi)主題為“橈骨頸骨折”的文章，獲得165 篇文獻(xiàn)。其中126 篇為橈骨頸骨折的手術(shù)治療。126篇中單純克氏針撬撥后石膏外固定1 篇，3 種手術(shù)治療方式的比較2 篇，可吸收棒報(bào)道3 篇，單純克氏針10 篇，克氏針與彈性釘比較22 篇，手術(shù)結(jié)合超聲的3 篇，結(jié)合造影的7 篇，其余78 篇均為彈性釘報(bào)道。從中可以看到最近10 年手術(shù)治療兒童橈骨頸骨折的內(nèi)固定最終選擇是克氏針、可吸收棒、彈性釘3 種，復(fù)位手段分切開復(fù)位和影像輔助微創(chuàng)，具體介紹如下。

1 克氏針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

牽引復(fù)位下，術(shù)者在C 型臂機(jī)輔助下行克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定。1~2 枚克氏針從近端向遠(yuǎn)端斜型固定，從靠近關(guān)節(jié)面處穿過骨折線穿透遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)皮質(zhì)。肱橈關(guān)節(jié)一般不做固定?？耸厢様辔脖Ａ?。外固定3 周，之后去除外固定和克氏針，進(jìn)行功能鍛煉。

張澤旭等[1]報(bào)道了16 例克氏針撬撥并克氏針固定的手術(shù)效果。未做分組比較，從結(jié)果來看，都能達(dá)到良好標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為克氏針固定骨折，其固定牢靠程度低，難以防止兒童橈骨頸骨折的旋轉(zhuǎn)移位，且術(shù)后克氏針釘尾彎曲剪斷后留存在皮外，釘尾部創(chuàng)面護(hù)理困難，骨折感染概率增加，不利于早期關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)鍛煉，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

一般使用Kocher 入路，前臂旋后避免損傷骨間背側(cè)神經(jīng)，肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入深層，縱行切開關(guān)節(jié)囊顯露橈骨頭頸，相比較閉合復(fù)位，此法更加簡單直接，骨折斷端暴露在直視下，進(jìn)行骨折的復(fù)位與克氏針固定，克氏針置入難度更低，但相對(duì)的并發(fā)癥更高。一般5 cm 的手術(shù)切口已經(jīng)足夠滿足手術(shù)需要，如果骨折向內(nèi)向前移位，必要時(shí)需要延長切口，這時(shí)需要解剖出神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。

梁龍芳[2]報(bào)道了90 例橈骨頸骨折患兒的治療效果，比較了切開復(fù)位克氏針與閉合復(fù)位克氏針的療效研究，從并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定發(fā)生率低于切開組,從優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)閉合復(fù)位也比切開組優(yōu)秀。此方法與第一種方法有相同的問題，而且切開復(fù)位更容易帶來血運(yùn)的破壞，導(dǎo)致不愈合。

3 切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定術(shù)

隨著醫(yī)療器械公司新型材料的研發(fā)推廣，可吸收棒也在橈骨頸骨折中得到了應(yīng)用。其屬于切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定的改良，僅僅是內(nèi)植物的改進(jìn)。此術(shù)式手術(shù)入路完全同切開復(fù)位克氏針固定術(shù)，入路情況下橈骨頭及后方的關(guān)節(jié)完全可見。沖洗并去除游離體，旋轉(zhuǎn)前臂可以看清整個(gè)橈骨頸的骨折情況并確認(rèn)安全區(qū)，可以輕松復(fù)位，只是用可吸收棒代替克氏針進(jìn)行固定。

尚如國等[3]報(bào)道了33 例兒童橈骨頸骨折采用切開復(fù)位可吸收棒固定治療。隨訪為12~18 個(gè)月，均未出現(xiàn)傷口感染，術(shù)后8~10 周骨折獲得骨性愈合。末次隨訪功能優(yōu)良率為96%，僅2 例出現(xiàn)并發(fā)癥（橈骨頭壞死1 例，橈骨頸不愈合1 例）。在效果良好的同時(shí)要注意可吸收棒吸收時(shí)間較長，可能引起橈骨小頭部分缺血性壞死。方旭[4]也報(bào)道了68例采用可吸收棒的兒童患者，結(jié)果優(yōu)60 例、良5 例、可2 例、差1 例，優(yōu)良率達(dá)95.6%?？晌瞻舻妮^高的并發(fā)癥限制其應(yīng)用，且費(fèi)用相對(duì)昂貴。

4 閉合復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定術(shù)

目前手術(shù)微創(chuàng)化優(yōu)勢逐漸凸顯，對(duì)于兒童橈骨頸骨折的治療又出現(xiàn)了新的思路。1993 年Metaizeau JP 等[5]報(bào)道了鈦針?biāo)鑳?nèi)復(fù)位結(jié)合固定治療兒童橈骨頸骨折的療效。其利用鈦針頭的推頂作用進(jìn)行復(fù)位，順勢進(jìn)行髓內(nèi)固定，一經(jīng)報(bào)道該方法在國內(nèi)應(yīng)用如雨后春筍涌現(xiàn)。

鐘天生等[6]采用彈性釘閉合復(fù)位內(nèi)固定療法治療28 例患兒，手術(shù)時(shí)長（43.23±4.83）min、住院時(shí)間（6.97±1.86）d，出血量（50.38±6.93）mL，優(yōu)良率100%。胡熙等[7]報(bào)道彈性髓內(nèi)針（titanium elastic nail, TEN）治療50 例橈骨頸骨折患者，與對(duì)照組比較，其并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢。徐豐等[8]回顧性分析采取TEN 固定與克氏針固定的36 例橈骨頸骨折患者。結(jié)論表示在治療兒童Metaizeau-Judet 改良Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折中，與切開復(fù)位克氏針固定術(shù)相比，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療小兒橈骨頸骨折的療效更顯著，能加快患兒術(shù)后恢復(fù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

楊大興等[9]報(bào)道了122 例O'BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折，比較了克氏針與彈性釘?shù)寞熜В瑑烧咴谑中g(shù)時(shí)間、住院時(shí)間存在顯著差異，彈性釘組反而存在劣勢。在最終的骨折愈合、功能評(píng)分上兩者無顯著差異。高云等[10]報(bào)道了56 例兒童橈骨頸骨折，比較了切開復(fù)位克氏針與閉合復(fù)位彈性釘?shù)寞熜?，彈性釘組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出血量、患肢功能優(yōu)良率、視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score, VAS）評(píng)分均有優(yōu)勢（P<0.05）。認(rèn)為彈性釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折相比較切開復(fù)位克氏針更加有優(yōu)勢。張軍等[11]聯(lián)合報(bào)道了18例O'BrienⅡ型兒童橈骨頸骨折，采用彈性釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，其結(jié)論具有安全、手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位固定確切、取釘容易、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全實(shí)用，值得臨床推廣使用。

5 改良閉合復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定術(shù)

隨著Metaizeau 法的大量開展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)其復(fù)位能力的不足，因此不同復(fù)位方法與彈性釘?shù)慕Y(jié)合治療應(yīng)運(yùn)而生。

吳小寶等[12]報(bào)道了65 例橈骨頸“歪戴帽”型骨折，分別采用手法復(fù)位外固定治療以及手術(shù)閉合復(fù)位彈性針內(nèi)固定治療，經(jīng)過比較，其認(rèn)為手法復(fù)位石膏外固定治療復(fù)位滿意，維持復(fù)位可靠，并發(fā)癥少。上海兒童醫(yī)院報(bào)道25 例JudetⅢ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒，接受術(shù)中透視下經(jīng)皮克氏針撬撥輔助，予以Métaizeau 法彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定。術(shù)后石膏固定4 周，拆除石膏后進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月可行內(nèi)固定拆除。從研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)來看，經(jīng)皮克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定適用于治療JudetⅢ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折[13]。

王偉等[14]應(yīng)用改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童JudetⅣ型橈骨頸骨折23 例。結(jié)果優(yōu)良率為100%，患肢屈、伸、旋前、旋后范圍分別為（141.09±3.64）° 、（4.91±2.63）° 、（85.61±2.87）°和（86.26±2.94）°，與健側(cè)（141.83±1.92）° 、（5.40±1.27）° 、（86.13±1.42）° 和（86.83±1.72）°比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其研究認(rèn)為該法容易捕獲橈骨頭實(shí)現(xiàn)復(fù)位。景孟軍等[15]報(bào)道了手法整復(fù)、經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位、彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定治療O'BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折20例的療效?？隙私?jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位髓內(nèi)固定的作用，推崇其為治療O'BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折的首選。呂毅[16]報(bào)道了正骨手法結(jié)合彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定在O'BrienⅡ型兒童橈骨頸骨折的臨床療效，比較了正骨手法結(jié)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)復(fù)位固定與單純髓內(nèi)釘復(fù)位固定的復(fù)位情況，手術(shù)時(shí)長、術(shù)中透視次數(shù)、骨折臨床愈合時(shí)間、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能療效評(píng)定比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。手法聯(lián)合組與單純組相比在手術(shù)時(shí)間更快，在術(shù)中透視次數(shù)方面，手法組更少，復(fù)位情況手法組更優(yōu)秀。趙談?wù)刐17]對(duì)克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合石膏固定與克氏針撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合石膏固定兩種手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析。近期評(píng)價(jià)結(jié)果，兩組手術(shù)均無感染、神經(jīng)損傷，未發(fā)現(xiàn)骨折端再次移位。骨折整復(fù)結(jié)果均滿意。內(nèi)固定組出現(xiàn)兩例針尾激惹，二次手術(shù)取出髓內(nèi)釘后得到痊愈。無內(nèi)固定組和內(nèi)固定組手術(shù)用時(shí)無內(nèi)固定組用時(shí)更少。遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)結(jié)果，兩組均無橈骨頭壞死、骨折不愈合、延遲愈合、肘外翻。內(nèi)固定組出現(xiàn)2 例骨骺早閉，術(shù)后隨訪未見肘外翻畸形及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。作者更加傾向于在復(fù)位滿意的情況下單純石膏外固定。方晶晶等[18]采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔助彈性髓內(nèi)釘固定治療JudetⅢ～Ⅳ型兒童橈骨頸骨折21 例，觀察組患兒前臂旋前、旋后及提攜角度恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。張旭等[19]比較了單純彈性釘復(fù)位固定與輔助克氏針復(fù)位彈性釘固定，認(rèn)為輔助復(fù)位有助于提高療效。林紅明等[20]JudetⅢ或Ⅳ型兒童橈骨頸骨折患者32 例，所有病例獲得術(shù)后隨訪，時(shí)間12 個(gè)月。術(shù)后患兒均未出現(xiàn)切口感染、釘尾刺激、橈骨小頭壞死等并發(fā)癥。術(shù)后8 周骨折獲得骨性愈合。改良An-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前的（58.69±5.80）分提高到術(shù)后12 個(gè)月的（99.13±1.79）分（P<0.05）。目前臨床上采用改良復(fù)位+彈性釘?shù)氖中g(shù)方法應(yīng)用較多，筆者也是采用這一方案。

6 改良輔助復(fù)位內(nèi)固定法

為了提高撬撥及置釘?shù)臏?zhǔn)確性，有改進(jìn)撬撥工具的，有改進(jìn)觀察方法的：造影下復(fù)位，B 超引導(dǎo)下復(fù)位。

李陽等[21]報(bào)道了關(guān)節(jié)內(nèi)造影輔助下閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨小頭頸骨折50例。認(rèn)為合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定給患兒造成的疼痛較輕，骨折復(fù)位良好，并發(fā)癥少。潘博文等[22]報(bào)道了16 例因兒童橈骨頸骨折經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥聯(lián)合髓內(nèi)針固定，隨訪6~18 個(gè)月，優(yōu)良率100%。無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骨骺早閉；1 例取出內(nèi)固定后出現(xiàn)切口感染。梁志超[23]報(bào)道經(jīng)皮血管鉗捋撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療60 例兒童橈骨頸O'BrienⅡ、Ⅲ型骨折的隨機(jī)對(duì)照研究。相比較經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，經(jīng)皮血管鉗捋撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸O'BrienⅡ、Ⅲ型骨折效果滿意，創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，也能促進(jìn)患肢恢復(fù)。

但是對(duì)于完全分離的骨折，切開復(fù)位仍是首選，不排除優(yōu)秀的手術(shù)技術(shù)可以做到微創(chuàng)。陳宗建等[24]報(bào)道了一例切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，取得了滿意療效。劉永立等[25]對(duì)26 例橈骨頸移位骨折進(jìn)行同樣的手術(shù)方式，報(bào)道結(jié)果肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)23 例、良2 例、一般1 例。

也有學(xué)者研究了適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以提高手術(shù)療效。常德海等[26]報(bào)道了106 例小兒橈骨頸骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)與綜合康復(fù)的比較研究。結(jié)果表示，康復(fù)治療后，綜合組活動(dòng)度高于常規(guī)組；綜合組Gartland-Werley 評(píng)分、FLACC 評(píng)分低于常規(guī)組，GQOL-74 評(píng)分高于常規(guī)組；綜合組不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組；綜合組康復(fù)治療后疼痛消失時(shí)間、瘀斑消失時(shí)間、臨床愈合時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論表示，綜合康復(fù)聯(lián)合手術(shù)治療可提高臨床療效，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速骨折愈合。

綜上所述，微創(chuàng)治療是大勢所趨，10 年內(nèi)報(bào)道將近80%的兒童橈骨頸骨折手術(shù)治療與彈性釘有關(guān)。但是從筆者的經(jīng)驗(yàn)來看，選擇何種手術(shù)方法治療，取決于患者的骨折類型，筆者認(rèn)為治療輕度骨折，各種方法的療效沒有很大差異；對(duì)于中重度骨折，為了提高復(fù)位的成功率，避免反復(fù)穿針對(duì)骨折局部的破壞，減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，一定要采取醫(yī)者最擅長的術(shù)式。筆者也使用克氏針撬撥結(jié)合微創(chuàng)彈性釘治療了一批患者，對(duì)于復(fù)位不佳的患者術(shù)中及時(shí)改切開復(fù)位，預(yù)后良好。對(duì)于新型材料的選擇，一定要慎重。術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，能夠提高功能評(píng)分，提升患者滿意度。