徐紅珍 錢程輝 董 聰 陳 棟

上海市口腔醫(yī)院 上海 200001

2017年,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心提出“改革醫(yī)院管理運行機制,推進醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度,發(fā)揮績效考核的激勵作用”的工作要求,要求公立醫(yī)院進一步圍繞患者滿意度、崗位工作量、服務質(zhì)量、病種難易程度、成本控制和醫(yī)藥費用控制、醫(yī)德醫(yī)風等核心要素內(nèi)容,推進醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設,提高臨床技術(shù)能力,大力推動臨床重點技術(shù)的應用。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《關(guān)于市級醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導意見》[1],以及國家發(fā)改委《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》[2]、《上海市公立醫(yī)院病種組合指數(shù)測算技術(shù)規(guī)范(2017版)》等文件,上海某口腔?？漆t(yī)院于2017年底開始實施《重點病種組合臨床質(zhì)量及績效管理方案》。經(jīng)過多年的運行和管理,臨床科室更加注重內(nèi)涵質(zhì)量建設,全院重點病種完成數(shù)量、質(zhì)量以及學科病種覆蓋面均有明顯提升,有效提升了醫(yī)院的業(yè)務能力,優(yōu)化了醫(yī)院的業(yè)務結(jié)構(gòu)。本文基于上海某口腔?？漆t(yī)院2018—2021年重點病種完成情況,圍繞重點病種績效運行管理的實踐與成效進行分析與討論。

1 方法

1.1 確定重點病種目錄

采用大數(shù)據(jù)分析、文獻回顧、專家咨詢等方法確定重點病種目錄。編碼員按《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)、手術(shù)與操作分類(ICD9-CM-3)》國標版(2015年—2016年)和國家臨床版(2017年—2018年)的編碼規(guī)則進行編碼審核。

1.2 測定重點病種相對權(quán)重值(RW值)

采用自主發(fā)明的一種口腔類?？撇》N的資源消耗計算測定方法[3]測定重點病種的權(quán)重(RW,RelativeWeight)值。具體測算方法包括:①采集口腔類臨床數(shù)據(jù),并對數(shù)據(jù)依次進行清洗和質(zhì)控,得到標準數(shù)據(jù);②將標準數(shù)據(jù)按照疾病診斷編碼體系下口腔類病種分為若干批次,并將各批次標準數(shù)據(jù)代入測算模型,得到各批次標準數(shù)據(jù)的權(quán)重值RW。見表1。

表1 口腔重點病種目錄列表

測算模型的表達式為:

RW=A1+A2+A3

其中,A1為費用因子、A2為時間消耗因子、A3為耗材使用率因子。

費用因子A1的計算表達式為:

時間消耗因子A2表達為:

1.3 重點病種納入臨床科室績效考核

將臨床科室重點病種完成情況納入醫(yī)院績效考核體系,基于科室病種完成的RW總值,以月度、季度和年度為單位實施累進的多層次考核,設定不同的權(quán)重,納入科室關(guān)鍵績效考核指標包內(nèi)。在科室內(nèi)部二級績效分配過程中,引導臨床科室注重病種難度的提升,實行優(yōu)績優(yōu)酬的分配導向,將醫(yī)生完成的重點病種數(shù)量和質(zhì)量作為實施績效獎勵的參考依據(jù)。臨床科室在實施績效考核的過程中不斷改進,借鑒DRGs[4-5]、RBRVS方法[6-8],通過設置不同賦值的績效系數(shù),完成不同難度、不同負荷、不同風險度的重點病種績效激勵。

1.4 重點病種病例的質(zhì)量評價

以醫(yī)院學科帶頭人為主,成立臨床重點病種管理委員會,負責重點病種的標準、規(guī)范和病例質(zhì)量審核評價等工作。開發(fā)院內(nèi)重點病種DRGs平臺,科室能及時看到病種指標,進行醫(yī)師評價,指導醫(yī)療行為,如重點病種首頁填寫、手術(shù)管理、病種適應癥選擇、績效分配、臨床路徑等,委員會專家在開放平臺對重點病種實施質(zhì)量控制評分評價,使臨床科室病種管理逐步實現(xiàn)精細化、科學化。另外,為鼓勵臨床醫(yī)師提高業(yè)務水平,提升醫(yī)療技術(shù)能力,醫(yī)院每年還組織開展臨床重點病種優(yōu)秀病例展評活動。

2 結(jié)果

2.1 重點病種數(shù)量及質(zhì)量分析

從表2可見,2018—2021年全院共計完成重點病種853例,累計RW總值5 276.51。其中2018年完成重點病種例數(shù)最多,累計RW值最高,分別為261例和1 653.61。2020年因新冠疫情,重點病種完成例數(shù)有一個明顯降幅后,又呈同比增長趨勢。專家質(zhì)量評分值逐年增高,平均RW值雖有小的波動,整體仍呈增高趨勢,表明臨床科室更加注重病種的內(nèi)涵質(zhì)量建設,重點病種質(zhì)量不斷提升。

表2 2018—2021年重點病種數(shù)量與質(zhì)量分析

2.2 各學科重點病種數(shù)量及RW值分析

從表3各學科完成重點病種例數(shù)可見,2018—2021年,牙體牙髓學科完成重點病種例數(shù)最多,合計249例;其次為牙周病學科,完成172例;另,正畸、修復和兒童口腔學科完成例數(shù)相近,分別為135、133以及129例;種植和口腔頜面外學科提交與完成的重點病種例數(shù)較少。從累計RW總值數(shù)據(jù)可見,正畸學科,累計完成RW總值最高,為1 762.67;牙體牙髓學科與修復學科累計完成RW總值相近,分別是1 095.69和1 005.23;牙周病學科與兒童學科雖然完成例數(shù)較高,但累計RW總值同比正畸、牙體牙髓和修復明顯降低。

表3 2018—2021年各學科重點病種數(shù)量與RW值分析

利用直方圖表對各學科重點病種完成例數(shù)占比以及平均RW值進行統(tǒng)計學分析,從圖1和圖2直觀可見牙體牙髓學科完成重點病種例數(shù)占比最多,達到29.19%,但平均RW值為4.40;正畸學科完成重點病種例數(shù)占比為15.83%,平均RW值為13.06;牙周、修復、兒童以及種植學科,均可見重點病種完成例數(shù)與平均RW值不呈正比關(guān)系,表明口腔?？漆t(yī)院各學科重點病種在收費、耗時和耗材等方面確有一定差異,但各學科本身在重點病種完成質(zhì)量和難度方面仍有明顯差距?？紤]新冠疫情的影響,各學科重點病種完成數(shù)量在2020年亦有較明顯的降幅波動,但總體同比完成數(shù)量和RW值呈逐年增長趨勢,表明各臨床科室不斷注重病種完成難度的管理導向,持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。

圖1 各學科重點病種例數(shù)占比

圖2 各學科重點病種平均RW值

2.3 重點病種對業(yè)務結(jié)構(gòu)的影響

2018—2021年完成的853例重點病種主要覆蓋19個病種,各學科重點病種占比總體呈現(xiàn)上升趨勢,顯示了臨床科室業(yè)務結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,完成疑難病種手術(shù)能力逐步提升。見表4。

表4 2018—2021年重點病種占比分析 (%)

3 討論

病種管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法之一,能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平,優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務結(jié)構(gòu),引導醫(yī)療決策傾斜。基于重點病種-質(zhì)量評價-績效激勵的管理模式,不僅可以驅(qū)動醫(yī)生努力挑戰(zhàn)高難度病例,更有利于提升學科診療水平。引導醫(yī)院以及學科業(yè)務結(jié)構(gòu)的優(yōu)化是三級專科醫(yī)院及學科樹立品牌、永葆活力和競爭力的根本[9-12]。

上海某口腔?？漆t(yī)院自2018年起正式實施臨床重點病種績效管理。從全院完成重點病種數(shù)量及RW值結(jié)果分析可見,2020年受新冠肺炎疫情影響,門診停診導致重點病種完成例數(shù)有明顯減少。2019年與2018年相比,雖然重點病種完成例數(shù)降低21.38%,但是專家質(zhì)量評分值有明顯提高,顯示臨床科室在追求重點病種完成數(shù)量的同時,更加關(guān)注質(zhì)量和內(nèi)涵。2021年較2019年相比,重點病種完成數(shù)量、質(zhì)量以及累計RW總和值都有明顯提升,體現(xiàn)了持續(xù)發(fā)展的勢頭。從各學科完成重點病種數(shù)量及RW值結(jié)果分析可見,正畸、牙體牙髓、口腔修復科三大優(yōu)勢學科完成的重點病種例數(shù)較多,累計RW總和值均在1 000以上。

從各學科重點病種完成數(shù)量分析可見,2018—2021年,該院完成的853例重點病種占比總體上逐步提升,在一定程度上也反映了醫(yī)院當前的主要業(yè)務結(jié)構(gòu)在不斷優(yōu)化,臨床科室開展疑難病種的能力在不斷提高,體現(xiàn)了公立醫(yī)療機構(gòu)的職責和定位,對醫(yī)療業(yè)務管理重心的確立、業(yè)務發(fā)展規(guī)劃的制訂、醫(yī)療資源要素的配置提供了重要依據(jù)。

在重點病種目錄的篩選上,應用大數(shù)據(jù)分析、文獻回顧和專家咨詢等方法,使得重點病種目錄能真正反映醫(yī)院臨床業(yè)務結(jié)構(gòu)和發(fā)展導向,體現(xiàn)學科內(nèi)涵素質(zhì)。利用信息化系統(tǒng)將專病數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、清洗、計算一站式生成,通過內(nèi)置配置的統(tǒng)計模型按前期測算的因子結(jié)果作為輸入,快速生成資源消耗影響程度與之關(guān)聯(lián)的測算模型,使全流程在線上快速完成,大大節(jié)省線下數(shù)據(jù)的計算和非定向測定的工作量,提升了測算效率和口腔?？漆t(yī)院?？祁惒》N管理的水平。配合數(shù)學模型技術(shù),可以起到事半功倍的效果。職能部門掌握數(shù)據(jù)采集、處理與分析能力,直接利用業(yè)務原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息,幫助日常管理與決策。精細化、實時性和多部門聯(lián)動管理既是現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的體現(xiàn),也是人性化和個性化管理品質(zhì)的保障[13-18]。

綜上,通過重點病種績效管理模式,不斷提高重點病種完成數(shù)量與質(zhì)量,不僅在一定程度上可以優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務結(jié)構(gòu),提高醫(yī)院內(nèi)涵建設與管理水平。在開展病種績效管理過程中,監(jiān)測和評價病種關(guān)鍵指標運行情況,能夠更加清晰了解各學科在醫(yī)療技術(shù)業(yè)務層面的優(yōu)勢與薄弱點,與同級同類醫(yī)院橫向比較,對發(fā)現(xiàn)問題進行剖析,不斷完善與優(yōu)化運行管理,有利于醫(yī)院和臨床科室擴大業(yè)務優(yōu)勢。