李 軍 丁 娟 馬志杰

胃癌(gastric cancer,GC)為常見惡性腫瘤,起源于胃黏膜上皮,多數發(fā)生于胃竇部,胃前后壁、胃小彎、胃大彎均可受累[1]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)患者多無明顯癥狀,可存在噯氣、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀,但特異性不顯著。研究發(fā)現,ME-NBI聯(lián)合超聲內鏡探測病變浸潤深度與病理檢測一致性比單獨使用超聲內鏡高,對提高早期胃癌的診斷率有很大幫助,在治療上,內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)安全性及可靠性均較高[2]。ESD術是治療EGC的重要手術方法,可在內鏡下一次性切除病灶,具有術野清晰、創(chuàng)傷小、切除率高、恢復快等優(yōu)點,受到臨床廣泛關注。研究顯示,早期胃癌的預后與外科手術相當,但具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點,可改善患者生活質量[3]。出血是ESD術后常見并發(fā)癥,包括早發(fā)性出血與遲發(fā)性出血,遲發(fā)性出血具有起病急驟、出血量較大等特點,可能引起嚴重后果[4],故應早期識別ESD術后遲發(fā)性出血,并采取有效預防策略,對改善患者預后具有積極意義。因此,本研究分析EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素,并制定針對性的預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年11月至2022年9月我院收治的260例早期胃癌患者的臨床資料,術后遲發(fā)性出血診斷標準[5]:①伴有嘔血、黑便、頭暈、頭痛等身體不適;②血紅蛋白(Hb)丟失超過20 g/L;③血壓下降超過2.66 kPa或心率增加20 次/min;④經內鏡檢查證實創(chuàng)面出血。若患者癥狀符合上述標準中的2項及以上,則可斷定為遲發(fā)性出血。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014年,長沙)》中EGC診斷標準[6];均由內鏡手術經驗豐富、主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生行ESD術治療;經X線檢查、腹部超聲、腫瘤標志物、病理活檢等檢查確診;臨床資料完整;符合《赫爾辛基宣言》要求。排除標準:心、肝、腎等重要臟器異常;合并其他惡性腫瘤;癌細胞深層浸潤或遠處轉移;存在手術禁忌證;重癥感染、凝血功能障礙;患有精神科疾病,認知功能異常;中途因其他原因退出本研究。

1.3 資料收集及研究方法

260例EGC患者均行ESD術治療,術后隨訪30 d,查看患者是否發(fā)生過遲發(fā)性出血,將18例發(fā)生遲發(fā)性出血者納入遲發(fā)組,242例未發(fā)生遲發(fā)性出血者納入非遲發(fā)組。收集2組臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、抗血小板藥物停用時間、術前活檢次數、術中出血、術中使用腎上腺素。分析EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素,構建Logistic回歸方程,并分析其預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者臨床資料差異性比較

2組性別、術中使用腎上腺素比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);遲發(fā)組年齡≥60歲、腫瘤部位、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術前活檢次數>2次、術中出血發(fā)生率與非遲發(fā)組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血危險因素Logistic回歸分析

以ESD術后是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量(否=0,是=1),將2組臨床資料差異具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量(賦值方法見表2)予以多因素二元Logistics回歸分析,結果顯示:年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術前活檢次數>2次、術中出血是EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05),見表3。

表1 2組患者臨床資料差異性比較(例,%)

2.3 構建EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生的回歸方程

表2 賦值表

把上述危險因素納入回歸方程,得到Logit(P)=-6.273+5.376×年齡≥60歲+8.811×腫瘤直徑≥5 cm+12.098×抗血小板藥物停用時間<3 d+6.322×術前活檢次數>2次+3.013×術中出血。

2.4 Logistic回歸模型評價

似然比卡方=74.279,df=5,P<0.001,提示模型總體有意義,對模型擬合優(yōu)度效果予以量表評價,-2對似然值=141.572,Hosmer-Lemeshow檢驗對擬合優(yōu)度效果予以質性評價,χ2=7.484,DF=8,P=0.485,說明該模型擬合優(yōu)度效果較好。

2.5 回歸模型對EGC繪制ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生的預測價值

對回歸模型繪制Logit(P)的ROC曲線,得到Logit(P),依據預測值與真實值繪制Logit(P)的ROC曲線,AUC=0.876,95%CI:0.830～0.914,當最佳截斷值>13.13時,敏感度為88.89%,特異度為74.49%,見圖1。

表3 EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析

圖1 Logit(P)的的ROC曲線

3 討論

胃癌可能是由遺傳、幽門螺旋桿菌感染、癌前病變、不良飲食等多種因素共同導致[7-8]。10%胃癌患者存在遺傳傾向,有胃癌家族史者發(fā)病率較正常人高2～3倍[9]。而幽門螺旋桿菌感染是Ⅰ類致癌原,腌菜、霉變食物等會提高患胃癌風險。研究指出,幽門螺桿菌感染能促進胃癌細胞的侵襲遷移能力,可能與其通過ERK信號途徑增強MMP-9表達而誘導胃癌的發(fā)生發(fā)展有關[10]。早期發(fā)現胃癌,并及時進行手術切除腫瘤組織,是根治早期胃癌的重要方法,多數患者預后良好。常規(guī)外科手術雖可有效切除腫瘤病灶,但手術創(chuàng)傷較大,術后易發(fā)生并發(fā)癥,不利于患者快速康復[11]。隨著內鏡技術發(fā)展,內鏡手術在胃腸道腫瘤治療中的應用逐漸增多。ESD術適用于胃黏膜及下層腫瘤診療,對未轉移的早期胃癌、胃腸道間質瘤等均可有效切除,手術效果顯著[12]。

但ESD術可能引發(fā)穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥,遲發(fā)性出血嚴重時,可引發(fā)失血性休克,甚至誘發(fā)心腦血管疾病,需引起臨床重視。多數遲發(fā)性出血未能及時發(fā)現,內鏡檢查因血凝塊覆蓋,查找出血部位難度大,加之術后創(chuàng)面、切緣腫脹,可能無法有效止血[13]。因此,有效識別ESD術后遲發(fā)性出血危險因素,并實施針對性預防措施,是減少遲發(fā)性出血發(fā)生的重要途徑。

本研究Logistic回歸分析顯示:年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術前活檢次數>2次、術中出血是EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)。提出針對性預防策略,首先需對EGC患者ESD術后的危險因素予以逐條深入剖析,本研究遵循以上原則,分析具體如下:①老年EGC患者血管管壁黏多糖、膠原纖維增多,彈性纖維減少,管壁鈣化,造成血管硬化、彈性下降[14],同時老年EGC患者組織修復能力差,再生能力弱,創(chuàng)面愈合減緩,易出現遲發(fā)性出血。②遲發(fā)性出血也可能與腫瘤直徑有關。腫瘤直徑會加大手術操作難度,增大切除范圍,術后創(chuàng)面完全愈合延遲,加之胃黏膜表面血管網豐富,黏膜受損時,易出現較大出血。③抗血小板藥物的使用可能也是術后遲發(fā)性出血發(fā)生的重要影響因素,抗血小板藥物會抑制血小板聚集,控制血栓形成,導致凝血功能障礙,影響創(chuàng)面愈合,可能引起持續(xù)性出血,加之術前抗血小板藥物停用較遲,EGC患者體內可能存在藥物殘留,從而影響血小板聚集,不利于創(chuàng)面愈合,產生遲發(fā)性出血風險。④病理活檢是惡性腫瘤疾病診斷的準確方法,臨床常采取病理活檢的方法對EGC患者進行診斷,結果準確,可有效確定腫瘤性質、腫瘤分期及指導臨床治療、評估預后,但EGC患者可能在不同的醫(yī)院進行病理活檢,以排除患有惡性腫瘤的結果,多次活檢可能引起血管增生、切口滲血、腫瘤基底部黏連,增加遲發(fā)性出血發(fā)生風險。⑤一項研究顯示,年齡越大,穿刺針數越多,術前血清肌酐值越高以及術中患者不能配合都會導致超聲引導下穿刺活檢術后出血的機會增加[15],術中出血若未能完全止血,術后可能發(fā)生隱性出血,切口無法及時愈合,隨時間推移,出血量不斷增加,最終導致遲發(fā)性出血的發(fā)生。對以上危險因素分析的同時,經查閱嚴海榮等[16]研究文獻得知:病灶黏膜下層纖維化、切除標本直徑大于4 cm、使用抗凝藥和/或抗血小板藥,這3個獨立危險因素構建的風險預測評分系統(tǒng),能夠有效識別EGC ESD術后發(fā)生遲發(fā)性出血的高風險患者。而本研究中,年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術前活檢次數>2次、術中出血5個因素構成選例對象的危險因素,將以上危險因素納入Logistic回歸方程,對模型總體、模型擬合優(yōu)度經驗證后均有統(tǒng)計學價值,故通過繪制ROC曲線對模型的預測價值予以評價,結果顯示:AUC=0.876,95%CI:0.830～0.914,當最佳截斷值為>13.13時,敏感度為88.89%,特異度為74.49%,說明該模型對事件的發(fā)生預測價值較好,可有效評估EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生風險。

對于EGC患者,對發(fā)現ESD術后遲發(fā)性出血,接診后需立即協(xié)同處置。但圍術期預防同樣重要,可有效減少術后遲發(fā)性出血發(fā)生。對于EGC患者,需有效評估其ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生風險,根據其存在的術后遲發(fā)性出血危險因素,積極實施針對性的預防措施,經查閱多篇文獻,同時結合本人在消化內鏡中心多年臨床經驗,特提出以下干預策略,希望對于同行間交流與學習有所幫助,具體如下:①老年EGC患者血管彈性低,組織修復能力弱,需積極增強患者免疫能力,促進組織修復,可指導患者多食用富含維生素的食物,如菠蘿、芒果、胡蘿卜、空心菜等果蔬,提升機體修復能力,加快切面愈合,降低遲發(fā)性出血風險。研究發(fā)現,維生素D3聯(lián)合美沙拉嗪治療對輕-中度活動期潰瘍性結腸炎患者的療效顯著,能降低血清氧化型低密度脂蛋白和過氧化脂質、降鈣素原、二胺氧化酶水平,對腸黏膜氧化應激損傷具有良好的修復作用[17]。②腫瘤直徑≥5 cm的EGC患者,手術切除難度高,病灶面積大,遲發(fā)性出血風險較高。對于此類患者,術中需注意徹底止血,對創(chuàng)面、切緣進行有效電凝止血,對疑似出血點噴灑生物蛋白膠止血,術后注意觀察引流液顏色、性質等,發(fā)現出血,立即進行內鏡檢查、止血等處理。③抗血小板藥物會抑制血小板聚集,不利于血栓形成,減緩創(chuàng)面愈合[18]。對于術前服用抗血小板藥物的患者,術前至少3 d指導患者停止服用抗血小板藥物,避免抗血小板藥物殘留引起EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生。④對于術前活檢次數>2次的EGC患者,考慮術后遲發(fā)性出血與術前活檢造成的器官損傷有一定關系,ESD術應在活檢造成的損傷修復后進行,避免活檢損傷與手術創(chuàng)傷疊加,增大ESD術后遲發(fā)性出血發(fā)生風險。⑤術中出血若未徹底止血,ESD術后可能有隱性出血,導致術后發(fā)生遲發(fā)性出血。因此,ESD術中應充分沖洗術區(qū),檢查出血點,電凝與生物蛋白膠等聯(lián)合使用,以完全止血,防止因止血不徹底,引發(fā)術后遲發(fā)性出血。大出血前患者可能出現少量出血、上腹部不適、間斷性低熱等癥狀,發(fā)現EGC患者出現此類癥狀,應考慮存在術后遲發(fā)性出血風險,積極進行內鏡、CT檢查提前處理。

綜上所述,EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的發(fā)生可能與年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、抗血小板藥物停用時間、術前活檢次數、術中出血有關。年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術前活檢次數>2次、術中出血是EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素,針對以上危險因素,結合本人多年臨床經驗,總結提出的預防性策略希望可促進同行間交流與學習,為預防EGC患者ESD術后遲發(fā)性出血提供借鑒。受本人專業(yè)統(tǒng)計學知識掌握欠缺,本研究存在以下不足:①未設置協(xié)變量,加之分組不均衡,研究可能存在混雜偏倚;②本研究屬于回顧性隊列研究,臨床資料統(tǒng)計上可能存在信息偏移。未來須排除以上因素干擾,將更多影響因素納入回歸模型,以期獲得更具代表性的結論。