周 芳 孫曉林 陳玉華 張 虎 馮 禎

早期賁門癌(EGCC)是發(fā)生于食管與胃交界處的腺癌,近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前,對于EGCC患者主張采用手術(shù)治療,但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大,影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量,且術(shù)后并發(fā)癥較多[1-2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善,內(nèi)鏡手術(shù)用于EGCC治療具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn),且可大大提升術(shù)后5年生存率,療效確切[3]。同時(shí)癌指1年內(nèi)原發(fā)切除部位以外的病灶,包括內(nèi)鏡治療時(shí)已經(jīng)存在或術(shù)后1年內(nèi)繼發(fā)的新病灶。因內(nèi)鏡手術(shù)保留較多的胃黏膜,術(shù)后發(fā)生同時(shí)癌風(fēng)險(xiǎn)較高,故及時(shí)明確EGCC患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生同時(shí)癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對改善患者預(yù)后具有重要作用[4-5]。鑒于此,本研究選取行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療的EGCC患者250例,分析內(nèi)鏡治療EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以為臨床治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年8月于我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療的EGCC患者250例,所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷為EGCC。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行ESD治療;病歷資料齊全;患者及家屬均知曉本研究,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤;癌細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;免疫系統(tǒng)疾病;凝血及造血功能異常;精神疾病,無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

所有患者均行ESD治療:術(shù)前結(jié)合內(nèi)鏡染色及其他相關(guān)檢查結(jié)果明確病灶性質(zhì)、范圍、浸潤深度,標(biāo)記并確定病變范圍后于內(nèi)鏡下距離病灶邊緣外5 mm處做好電凝標(biāo)記;使用注射針于病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射,使病灶抬起并與肌層分離,使用ESD高頻電刀順著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣行環(huán)形切開,充分暴露病變周圍黏膜情況;在透明帽作用下反復(fù)對黏膜進(jìn)行注射,尋找正確的黏膜下層剝離層面,對其行直接剝離直至將病灶徹底清除,必要時(shí)可在切除過程中行止血操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分析同時(shí)癌發(fā)生情況。(2)單因素及多因素分析內(nèi)鏡治療早期賁門癌術(shù)后合并同時(shí)癌的影響因素,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、鏡下形態(tài)、切除病灶大小、分化程度、浸潤深度、萎縮及腸化、治愈性切除、潰瘍、幽門螺桿菌感染、淋巴脈管浸潤、吸煙史、飲酒史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 同時(shí)癌發(fā)生情況

250例患者中24例患者存在同時(shí)癌,同時(shí)癌發(fā)生于胃竇9例、胃角5例、胃體4例、胃底2例、賁門下4例。250例患者根據(jù)是否合并同時(shí)癌分為同時(shí)癌組、EGCC組。同時(shí)癌組男性15例,女性9例;年齡36～69歲,平均年齡(52.58±3.66)歲;病灶直徑0.5～7.8 cm,平均直徑(4.12±0.63)cm。EGCC組男性140例,女性86歲;年齡35～70歲,平均年齡(52.60±3.72)歲;病灶直徑0.5～7.9 cm,平均直徑(4.23±0.64)cm。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 單因素分析

同時(shí)癌組切除病灶小于EGCC組,萎縮及腸化中/重度發(fā)生率、幽門螺桿菌感染率均高于EGCC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素分析

切除病灶大小、萎縮及腸化、幽門螺桿菌感染是影響內(nèi)鏡治療EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2、3。

3 討論

近年來,賁門癌發(fā)病率逐年升高,現(xiàn)已成為所有惡性腫瘤發(fā)病率增長速度的首位。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善及發(fā)展,對于EGCC的治療多采用內(nèi)鏡下切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn),有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6-7]。但內(nèi)鏡切除術(shù)能避免大面積胃黏膜的切除,對于存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的胃黏膜原發(fā)病灶之外的部位發(fā)生同時(shí)癌的幾率明顯升高,加之賁門處特殊的解剖結(jié)構(gòu),使得內(nèi)鏡手術(shù)難度增加,術(shù)后并發(fā)同時(shí)癌風(fēng)險(xiǎn)更高[8-9]。

本研究結(jié)果顯示,250例患者中24例患者存在同時(shí)癌,同時(shí)癌組切除的病灶小于EGCC組,萎縮及腸化中/重度發(fā)生率、幽門螺桿菌感染率均高于EGCC組,切除病灶大小、萎縮及腸化、幽門螺桿菌感染是影響內(nèi)鏡治療EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因?yàn)镋GCC發(fā)病之初整個(gè)胃部全都暴露于相同的致病原下,每個(gè)部位均存在潛在癌變可能,隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致胃部存在2個(gè)或多個(gè)部位發(fā)生癌變[10-11]。幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生與發(fā)展具有明確相關(guān)性,認(rèn)為幽門螺桿菌感染的發(fā)生與胃黏膜炎癥間聯(lián)系密切,而持續(xù)性慢性炎癥是導(dǎo)致腸化及萎縮的胃黏膜惡變的主要因素,故幽門螺桿菌感染引發(fā)的炎癥可導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生腸化及萎縮,且癥狀呈持續(xù)性加重[12-13]。又因消化道上皮長時(shí)間暴露于幽門螺桿菌感染中,胃不同部位可出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)病灶,從而引發(fā)同時(shí)癌。此外,內(nèi)鏡手術(shù)切除EGCC病灶除了主癌病灶的遠(yuǎn)端胃癌灶之外,還需更加關(guān)注遠(yuǎn)端胃部癌變可能,對于病灶體積較小的EGCC黏膜病灶,行內(nèi)鏡手術(shù)易遺漏,進(jìn)而增加術(shù)后同時(shí)癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此,行內(nèi)鏡手術(shù)及檢查時(shí)需更加仔細(xì)地檢查及評估,以避免遺漏病灶。

表1 內(nèi)鏡治療早期EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的單因素分析(例,%)

表2 內(nèi)鏡治療EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的危險(xiǎn)因素賦值分析

表3 影響內(nèi)鏡治療EGCC術(shù)后合并同時(shí)癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

綜上所述,內(nèi)鏡治療EGCC需注意病灶大小、幽門螺桿菌感染、腸化及萎縮患者,在內(nèi)鏡檢查及治療時(shí)需仔細(xì)評估病灶情況,避免遺漏,術(shù)后需行胃鏡復(fù)查,觀察術(shù)后合并同時(shí)癌的發(fā)生情況。