劉 靜,常 璠,常鳳霞,紀(jì)榮祖

冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病,其發(fā)病率較高,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及危害病人的生命安全[1]。高脂飲食、高血壓等均會(huì)引起機(jī)體血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)代謝紊亂,形成粥樣斑塊,造成冠狀動(dòng)脈狹窄,最終導(dǎo)致冠心病[2]。血糖代謝是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要條件,其水平異常會(huì)損害機(jī)體組織功能[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在臨床基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病人中,即使平均血糖水平相同,病人的預(yù)后也存在很大差異,說(shuō)明可能存在影響病人預(yù)后的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。隨著對(duì)血糖的深入研究,血糖變異性受到越來(lái)越多的關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn),由于血糖變異會(huì)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,造成機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)損傷,其可有效預(yù)測(cè)胰腺炎、膿毒癥等疾病病人的預(yù)后[5]。但對(duì)冠心病病人血糖變異性與疾病嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的研究較少,故無(wú)法根據(jù)其評(píng)估冠心病病人的預(yù)后效果。本研究分析血糖變異性與冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性,旨在為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年10月青海省西寧市第三人民醫(yī)院收治的冠心病病人159例作為研究對(duì)象。根據(jù)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2021年版)》確定血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose value,GluSD)[6],以1.4 mmol/L作為血糖變異性正常參考值,將159例冠心病病人分為血糖變異組(GluSD≥1.4 mmol/L,83例)和非血糖變異組(GluSD<1.4 mmol/L,76例);血糖變異組按GluSD水平分為低分位組(GluSD 1.40～1.87 mmol/L,27例)、中分位組(GluSD 1.88～2.32 mmol/L,29例)及高分位組(GluSD 2.33～2.87 mmol/L,27例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷參照《2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀》[7];冠心病診斷參照《2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南》[8];入院前未接受相關(guān)治療者;接受冠狀動(dòng)脈造影及24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為冠心病者;臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎功能不全者;心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征等各種原因引起的心律失常;起搏器植入者;急性心肌梗死、心肌炎者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料的收集 采集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、冠心病病程、吸煙史、飲酒史等一般資料。采集病人空腹8～12 h靜脈血,分別采用葡萄糖氧化酶法、離子交換高效液相法(購(gòu)自美國(guó)BIORAD公司)及7600型自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自日本日立公司)檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估 由心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理及評(píng)價(jià)。依據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像積分分段標(biāo)準(zhǔn)[9],使用Gensini積分定量評(píng)價(jià)病人的每支冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度,狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn),狹窄程度≥99%計(jì)32分,90%≤狹窄程度<99%計(jì)16分,75%≤狹窄程度<90%計(jì)8分,50%≤狹窄程度<75%計(jì)4分,25%≤狹窄程度<50%計(jì)2分,狹窄程度<25%計(jì)1分,將上述分?jǐn)?shù)與各冠狀動(dòng)脈分支系數(shù)相乘,具體計(jì)算方法見(jiàn)表1。各病變支得分總和即為冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。將左主干完全閉塞時(shí)的積分定義為最高分(32分×5.0=160分),冠狀動(dòng)脈無(wú)病變定義為0分。

表1 各病變支得分結(jié)果 單位:分

1.3.3 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 入院24 h內(nèi),使用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的GOLD型動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)對(duì)病人進(jìn)行72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),記錄平均血糖值(average blood glucose value,GluAve)、GluSD、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(average fluctuation range of blood glucose within the day,GluMAGE)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(blood glucose instability index,GluGLI)及血糖變異率(blood glucose variation rate,GluCV)。GluAve為CGMS監(jiān)測(cè)期間血糖平均水平;GluSD為CGMS監(jiān)測(cè)血糖測(cè)定值的標(biāo)準(zhǔn)差;GluMAGE為受試者24 h血糖波動(dòng)幅度>1個(gè)GluSD的血糖波動(dòng),平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glycemic excuisions,MAGE)為所有血糖波動(dòng)幅度的平均值;GluGLI是2次血糖差值的平方除以間隔時(shí)間(h),得數(shù)之和除以周數(shù);GluCV=GluSD/GluAve。

1.4 隨訪 隨訪12個(gè)月,記錄終點(diǎn)事件為隨訪期間及住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。MACE包括支架內(nèi)血栓、心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。

2 結(jié) 果

2.1 血糖變異組和非血糖變異組的臨床資料比較 血糖變異組和非血糖變異組的FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV以及Gensini評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 血糖變異組和非血糖變異組的臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組臨床資料比較 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV及Gensini評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組臨床資料比較

2.3 血糖變異與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,GluSD與Gensini積分呈正相關(guān)(P<0.05),即冠狀動(dòng)脈狹窄程度可能隨著GluSD的升高而升高。詳見(jiàn)圖1。

圖1 血糖變異與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性分析

2.4 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組與MACE發(fā)生率的關(guān)系分析 隨訪期間,低分位組有2例發(fā)生MACE(7.40%),急性心肌梗死1例,支架內(nèi)再血栓1例;中分位組有6例發(fā)生MACE(20.69%),心源性死亡1例,急性心肌梗死2例,支架內(nèi)再血栓3例;高分位組有15例發(fā)生MACE(55.56%),心源性死亡3例,急性心肌梗死5例,支架內(nèi)再血栓7例。使用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)3組MACE未發(fā)生率進(jìn)行比較,低、中、高分位組MACE未發(fā)生率依次降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表4、圖2。

表4 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組MACE發(fā)生率比較 單位:例(%)

圖2 血糖變異低分位組、中分位組、高分位組與MACE未發(fā)生率的關(guān)系

2.5 冠心病病人發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生MACE為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,FPG、HbA1c、GluAve、GluMAGE、GluGLI、GluCV、Gensini評(píng)分、GluSD是冠心病病人發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、圖3。

表5 冠心病病人發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸變量賦值表

圖3 冠心病病人發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析森林圖

2.6 ROC曲線分析血糖變異對(duì)冠心病病人發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線分析GluSD對(duì)冠心病病人發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值,曲線下面積(AUC)為0.759[95%CI(0.721,0.856),P<0.001],靈敏度為83.25%,特異度為79.58%,最佳臨界值為2.06 mmol/L,預(yù)測(cè)價(jià)值較高。詳見(jiàn)圖4。

圖4 ROC曲線分析GluSD對(duì)冠心病病人發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

有研究報(bào)道,血糖變異性是糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子,長(zhǎng)期穩(wěn)定的血糖變異可降低死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)2型糖尿病病人的預(yù)后有關(guān)鍵作用[10]。由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化,管腔狹窄閉塞、心肌缺血缺氧或壞死,從而導(dǎo)致冠心病[11]。近年來(lái),隨著研究的深入,血糖變異性與心、腦血管疾病的關(guān)系愈發(fā)明朗。血糖變異性是血糖水平在高峰和低谷間變化的一種非穩(wěn)定狀態(tài),是個(gè)體在單位時(shí)間內(nèi)的血糖波動(dòng)程度。研究顯示,血糖變異性與HbA1c、GluAve顯著相關(guān),是監(jiān)測(cè)血糖控制情況的新型指標(biāo)[12]。GluMAGE、GluCV、GluGLI、GluSD等可以量化血糖的變異性,但檢測(cè)這些指標(biāo)需要高額經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,且計(jì)算方法復(fù)雜,因此,臨床應(yīng)用受到很大限制。本研究選用易于獲取且具有較好代表性的指標(biāo)GluSD,結(jié)果顯示,血糖變異組的HbA1c、FPG、GluMAGE、GluCV、GluAve、GluGLI及Gensini評(píng)分均明顯高于非血糖變異組。提示血糖變異性大的病人不能很好地控制血糖水平,導(dǎo)致血糖水平較高,冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分更高,與以往研究結(jié)果[13]一致。

Gensini評(píng)分是根據(jù)冠狀動(dòng)脈分叉、病變位置、嚴(yán)重程度等解剖特點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的工具[14]。本研究除使用Gensini評(píng)分評(píng)估血糖變異性與冠心病病人病變程度的關(guān)系外,將年齡、性別、飲酒史、吸煙史、冠心病病程、血脂等其他冠心病高危影響因素均控制在無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)上。根據(jù)GluSD水平將血糖變異組進(jìn)行三分位分組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著GluSD水平的升高,Gensini評(píng)分明顯升高。本研究進(jìn)一步對(duì)Gensini評(píng)分和GluSD進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),二者呈明顯正相關(guān)。提示血糖變異程度越大,冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重。

研究顯示,糖尿病合并心血管疾病病人臨床癥狀的輕重和預(yù)后與血糖控制水平相關(guān)[15]。本研究對(duì)血糖變異組病人進(jìn)行12個(gè)月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低、中、高分位組病人的MACE發(fā)生率依次升高。Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn),GluSD是冠心病病人MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)GluSD對(duì)冠心病病人發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值較高,進(jìn)一步證實(shí)GluSD可預(yù)測(cè)冠心病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[16]一致。血糖變異性高的冠心病病人,MACE發(fā)生率越高,造成這種現(xiàn)象的主要原因可能是,葡萄糖水平波動(dòng)會(huì)抑制細(xì)胞增殖,影響線粒體功能,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激,當(dāng)機(jī)體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生超過(guò)其清除能力時(shí),活性氧在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致組織細(xì)胞受損,并釋放促炎細(xì)胞因子,最終影響細(xì)胞對(duì)葡萄糖的代謝及攝取,引起缺氧的管腔狹窄閉塞使心肌缺血或壞死,最終導(dǎo)致MACE[17]。相比于持續(xù)性高血糖,這種葡萄糖濃度的突然變化對(duì)細(xì)胞的危害更大[18]。

綜上所述,冠心病病人GluSD與冠狀動(dòng)脈病變程度呈明顯正相關(guān),其可作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并可較好地預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后。