劉園園，張恩圓，王誠(chéng)建，楊世誠(chéng)，司海龍，薛媛媛，鄭君毅

冠心病是常見的心血管疾病，多由于粥樣硬化斑塊造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)部狹窄而導(dǎo)致心肌缺血［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）被認(rèn)為是開通堵塞血管，恢復(fù)心肌血供最有效的方法［2］。但PCI 屬于創(chuàng)傷性操作，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)PCI 相關(guān)知識(shí)、費(fèi)用、療效和預(yù)后并不清楚，同時(shí)患者長(zhǎng)期飽受心絞痛折磨，軀體功能和社會(huì)功能均受到影響［3-4］。這些因素會(huì)加重患者的心理壓力和不良情緒，容易誘發(fā)抑郁等心理障礙性疾病，形成心血管疾病與心理精神障礙性疾病共病，即所謂的“雙心疾病”。劉梅顏等［5］調(diào)查北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的患者，發(fā)現(xiàn)心理障礙疾病發(fā)生率為40.4%。周善潔等［6］報(bào)道甘肅地區(qū)心血管疾病人群中廣泛性焦慮或（和）抑郁發(fā)病率高達(dá)56.0%，單純抑郁占13.8%，單純焦慮占8.8%，焦慮合并抑郁占33.4%。因此對(duì)于雙心疾病患者，PCI術(shù)后需要“雙心同治”，在改善心肌血運(yùn)的同時(shí)緩解患者不良情緒［7-8］。芪參益氣滴丸由黃芪、三七、丹參、降香等多味中藥材制作而成，既往主要用于治療冠心病，效果良好［9］，但關(guān)于其“雙心療效”的相關(guān)研究較少。本研究就芪參益氣滴丸在冠心病PCI術(shù)后合并抑郁患者治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2019年10月—2021年3月天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病PCI術(shù)后合并抑郁患者100例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40~80 歲。（2）漢密爾頓抑郁量表17 項(xiàng)（HAMD-17）評(píng)分>7 分。（3）中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》確診為胸痹并發(fā)郁證，辨證屬氣虛血瘀型。（4）具有正常的交流能力和識(shí)字能力。（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦部器質(zhì)性病變者。（2）存在雙相情感障礙等其他精神疾病者。（3）既往有PCI或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史。（4）嚴(yán)重肝腎功能異常者。（5）近4周內(nèi)使用抗精神疾患藥物。（6）妊娠哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組和治療組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、抑郁程度和既往病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組在PCI術(shù)后予以抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、調(diào)理血脂等常規(guī)治療，并進(jìn)行一定的心理干預(yù)（如對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教、情緒疏導(dǎo)、引導(dǎo)患者家屬創(chuàng)造和諧的家庭環(huán)境）。治療組在此基礎(chǔ)上給予芪參益氣滴丸［天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司（薄膜衣丸），0.52 g/袋，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20113048］每次0.52 g，3 次/d，餐后約0.5 h 服用。2 組均治療4周。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能相關(guān)指標(biāo)：在治療前、治療后4 周行心臟超聲檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（2）中醫(yī)證候療效：根據(jù)患者中醫(yī)證候積分的減分率評(píng)估患者的臨床療效，其中中醫(yī)證候積分根據(jù)《中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導(dǎo)原則》制定相關(guān)中醫(yī)證候類型及相應(yīng)的具體積分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候積分減分率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。臨床療效分為顯效（減分率≥80%）、好轉(zhuǎn)（50%≤減分率＜80%）及無效（減分率＜50%）?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。（3）抑郁情緒改善情況：患者抑郁情緒的改善情況采用HAMD-17 評(píng)估，總分52 分，分值越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重，8~17 分為輕度抑郁、18~24 分為中度抑郁，24 分以上為重度抑郁。（4）抑郁情緒療效：根據(jù)臨床癥狀和HAMD-17 的減分率進(jìn)行評(píng)估抑郁情緒的療效，主要有無效、有效、顯效和基本痊愈，HAMD 減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。其中基本痊愈為HAMD 減分率≥80%，臨床癥狀基本消失；顯效為50%≤HAMD 減分率＜80%，癥狀顯著減輕；有效為25%≤HAMD 減分率＜50%，癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效為HAMD-17 評(píng)分減分率＜25%，癥狀無改善或較前加重?？傆行?（有效+顯效+基本痊愈）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較分別采用配對(duì)t和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心功能改善情況比較 治療前2 組LVEF、LVEDD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2 組LVEF 均較治療前升高，LVEDD 降低（P＜0.05），且治療組的LVEF 高于對(duì)照組，而LVEDD 低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of LVEF and LVEDD before and after treatment between two groups表2 2組治療前后LVEF、LVEDD比較 （±s）

Tab.2 Comparison of LVEF and LVEDD before and after treatment between two groups表2 2組治療前后LVEF、LVEDD比較 （±s）

＊P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組t n 50 50 LVEF治療前0.438±0.039 0.436±0.037 0.315治療后0.468±0.047 0.509±0.050 4.283＊t 3.400＊8.328＊組別對(duì)照組治療組t LVEDD（mm）治療前54.63±3.97 54.92±3.91 0.368治療后51.05±3.56 47.14±3.37 5.640＊t 4.747＊10.657＊

2.2 2 組中醫(yī)證候療效比較 在中醫(yī)證候療效方面，治 療 組 中 顯 效20 例（40.0%）、好 轉(zhuǎn)26 例（52.0%）、無效4 例（8.0%），總有效率為92.0%；對(duì)照組中顯效13例（26.0%）、好轉(zhuǎn)25例（50.0%）、無效12例（24.0%），總有效率為76.0%，治療組的總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.3 2 組患者抑郁情緒的改善情況比較 治療前2組HAMD-17 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2 組HAMD-17 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of HAMD-17 scale scores before and after treatment between two groups表3 2組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較（±s）

Tab.3 Comparison of HAMD-17 scale scores before and after treatment between two groups表3 2組患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較（±s）

＊P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組t n 50 50治療前25.91±3.74 25.65±3.58 0.355治療后22.63±3.25 17.56±2.92 8.205＊t 4.753＊14.681＊

2.4 2組患者抑郁情緒療效比較 治療組在抑郁情緒治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of the efficacy of depression between two groups表4 2組抑郁情緒療效比較 ［例（%）］

3 討論

近年來，我國(guó)中老年人群的冠心病發(fā)病率不斷升高［10］。冠心病患者會(huì)有明顯的憋悶、胸痛、心悸等癥狀，嚴(yán)重影響其活動(dòng)耐力，降低生活質(zhì)量，同時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)情緒低落，焦慮不安［11］。PCI 作為冠心病患者的常用治療術(shù)式，可恢復(fù)心肌血供，改善心絞痛癥狀。但手術(shù)治療作為一個(gè)應(yīng)激源，促使患者神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，并將神經(jīng)刺激通過大腦皮質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)傳遞到下丘腦，從而產(chǎn)生大腦皮質(zhì)反應(yīng)，誘發(fā)焦慮、抑郁、易怒、緊張、害怕等負(fù)面情緒，導(dǎo)致雙心疾病的發(fā)生［12］。雙心疾病不僅降低了患者的生活質(zhì)量，心血管疾病和心理疾病之間還能互相影響，加快病情進(jìn)展，降低患者的手術(shù)治療效果，增加PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生危險(xiǎn)，不利于術(shù)后心功能的恢復(fù)，使得患者預(yù)后較差［13］。因此，對(duì)PCI 術(shù)后合并抑郁的冠心病患者在臨床治療過程中，應(yīng)同時(shí)解決患者心理問題，做好“雙心管理”，對(duì)改善患者預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極意義。

3.1 中醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后合并抑郁的冠心病患者的相關(guān)認(rèn)識(shí) 針對(duì)雙心疾病患者，心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者軀體疾病關(guān)注更多，而對(duì)患者的精神損傷較少關(guān)注，或者即使采用了心理干預(yù)和抗精神疾患藥物治療，但也收效甚微；同時(shí)抗精神疾患藥物會(huì)導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，且有成癮性和耐藥性［14］。因此，尋找有效的替代治療方式，保障雙心疾病的臨床治療效果成為難點(diǎn)。中醫(yī)中藥在抑郁癥和心血管疾病治療中均有顯著效果，對(duì)雙心疾病治療也有其獨(dú)特作用。冠心病合并抑郁癥屬于中醫(yī)胸痹心悸合并郁癥中的一類。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，心主血脈，心主神明［15］。胸痹合并郁癥的病位主要在于心，與肝臟、脾臟也有很大的關(guān)系，其病因在于氣血虧虛，血瘀痰滯，血瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致心脈痹阻，失于濡養(yǎng)，脾運(yùn)失降，肝氣郁結(jié)，調(diào)暢不利造成發(fā)病，其治療宜活血化瘀，健脾護(hù)肝，理氣行滯［16］。

3.2 芪參益氣滴丸對(duì)PCI術(shù)后合并抑郁的冠心病患者心功能的改善作用 本研究對(duì)芪參益氣滴丸在PCI 術(shù)后合并抑郁患者中的輔助治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示對(duì)照組和治療組患者在治療后LVEF均高于治療前，LVEDD則均低于治療前，且治療后，治療組LVEF較對(duì)照組升高，LVEDD降低；中醫(yī)證候療效方面，治療組總有效率高于對(duì)照組，提示芪參益氣滴丸對(duì)PCI術(shù)后合并抑郁的冠心病患者心功能有顯著的改善效果。芪參益氣滴丸中諸藥合用有活血益氣、通絡(luò)止痛的功效［17］。黃芪總皂苷甲是黃芪主要活性物質(zhì)黃芪皂苷中的一種，也稱為黃芪甲苷。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪總皂苷能提高心臟的收縮和舒張功能，且不會(huì)增加心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌對(duì)缺氧的耐受性，并有效調(diào)節(jié)血壓。此外，丹參和黃芪均有降低血液黏稠度的效果。三七有降低血脂，改善微循環(huán)，防治動(dòng)脈粥樣硬化的藥理作用［18］。降香中的芳香水、黃檀素有抗血栓形成、改善冠脈流量的作用，而其乙醇提取物則有較好的鎮(zhèn)痛作用［19］。既往研究顯示，芪參益氣滴丸在心腦血管疾病治療中應(yīng)用廣泛，對(duì)于冠心病患者的癥狀改善有著確切的療效，能有效改善心功能［20］，與本研究結(jié)果相同。

3.3 芪參益氣滴丸對(duì)PCI術(shù)后合并抑郁的冠心病患者抑郁情緒的改善作用 本研究結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸對(duì)PCI術(shù)后合并抑郁的冠心病患者抑郁情緒也有良好的改善效果。治療后2 組HAMD-17 評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組。在抑郁情緒療效方面，治療組的總有效率高于對(duì)照組。抑郁情緒的形成與患者長(zhǎng)期飽受心肌供血不足造成的心絞痛癥狀有關(guān)，而芪參益氣滴丸對(duì)于缺血缺氧造成的心肌損傷能發(fā)揮明顯的保護(hù)作用，改善心臟功能，提升心肌供血，減少心絞痛臨床癥狀，進(jìn)而減少抑郁情緒的滋生。此外，芪參益氣滴丸還有鎮(zhèn)靜的效果，對(duì)于精神心理障礙也有改善作用，其中黃芪包含豐富的蛋白質(zhì)、氨基酸、多糖類、膽堿、葉酸和多類微元素，有助于改善氣血虧虛引起的情緒抑郁、悲觀等不良情緒。三七中的皂苷成分可以減少血清皮質(zhì)酮濃度，提高腦海馬體乙酰膽堿的形成，發(fā)揮抗抑郁作用［21］。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪與活血化瘀的三七等藥物配伍，對(duì)于卒中后抑郁癥有較好的效果［22］。丹參中的丹酚酸B等有效成分能通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞激活途徑達(dá)到一定的神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖及分化，從而修復(fù)受損神經(jīng)功能，而丹參酮、黃酮等成分則具有抗氧化、抗炎作用，可抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)，改善與此相關(guān)的神經(jīng)損傷，緩解抑郁情緒［23］。因此，芪參益氣滴丸的雙心效應(yīng)對(duì)于冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁患者能起到改善心功能，提升心肌供血，改善不良情緒的雙重作用效果。還有研究顯示芪參益氣滴丸聯(lián)合西藥對(duì)于心臟神經(jīng)癥患者的軀體不適癥狀和抑郁、焦慮情緒等心理不適癥狀均有很好的治療作用［24］。

綜上，在冠心病PCI術(shù)后合并抑郁患者中，應(yīng)用芪參益氣滴丸輔助治療能促進(jìn)患者的心功能狀態(tài)改善，提升臨床療效，且芪參益氣滴丸具有一定的雙心效應(yīng)，能有效改善患者的心理狀態(tài)，緩解患者的抑郁情緒。