張麗麗，吳云，胡陽，常珍珍，張野

胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小，然而患者術(shù)后仍面臨中-重度疼痛［1］。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮(zhèn)痛效果確切，但由于對胸交感神經(jīng)的阻滯作用，與全麻聯(lián)合應(yīng)用時術(shù)中低血壓的發(fā)生屢見不鮮［2］。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）操作簡單、安全，目前廣泛用于軀干部的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。但ESPB 作用機制仍存在爭議，該方式鎮(zhèn)痛效果依賴于局麻藥物理擴散對周圍組織的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的直接作用［3］。但在人體研究中發(fā)現(xiàn)，局麻藥擴散至胸椎旁區(qū)域（thoracic paravertebral space，TPVS）有 限 且 變 異 度 大［4］。Co?arcan 等［5］對ESPB 進行了改良，將部分局麻藥注射在肋橫突韌帶后方，觀察到了更好的鎮(zhèn)痛效果。局麻藥用量的增加或局麻藥更加接近目標(biāo)神經(jīng)有助于提高阻滯的成功率［6］。為了避免大劑量局麻藥對TPVS 中胸交感神經(jīng)的阻滯作用，同時消除ESPB 效果的不確定性，本研究通過觀察TPVB 聯(lián)合ESPB 對VATS 術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用以及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量（quality of recovery，QoR）的臨床相關(guān)結(jié)局的影響，從而全面評價該聯(lián)合阻滯方式，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：YX2020-070）。選擇2020年10月15日—2021年10月1日擇期行全身麻醉下VATS患者90例，性別不限，年齡18~65 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用止痛藥、術(shù)前有慢性疼痛病史、有神經(jīng)阻滯操作禁忌證、局麻藥及其他止痛藥過敏、精神認知異常、消化性潰瘍病史。所有納入患者均簽署知情同意書，術(shù)前進行鎮(zhèn)痛泵使用宣教、數(shù)字疼痛（NRS）評分（0分無痛，10分無法想象的劇烈疼痛）及15項恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）評分宣教。采用隨機數(shù)字表法分為ESPB 組（E 組）、TPVB 組（T 組）和TPVB+ESPB 組（TE 組），每組30例。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯 患者在預(yù)麻間內(nèi)進行神經(jīng)阻滯和有創(chuàng)橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。常規(guī)建立外周靜脈通道和心電監(jiān)護。操作前靜脈注射咪唑安定1 mg 鎮(zhèn)靜。所有患者取側(cè)臥位，將高頻超聲探頭放置在平行于脊柱正中旁開4~5 cm，從第12肋向上移動探頭計數(shù)至第5肋并標(biāo)記；隨即向內(nèi)側(cè)移動探頭，識別T5 橫突，超聲圖像上由淺到深分別為斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突和胸膜。3組均采用平面外技術(shù)。參照文獻［2］，采用0.5%羅哌卡因25 mL進行局部麻醉。E組：將T5橫突放在超聲圖像正中，當(dāng)針尖觸及T5橫突，注入1~2 mL生理鹽水，可見橫突與表面豎脊肌呈線性分離，隨即注入羅哌卡因。T組：調(diào)整深度及探頭位置，在確定T5~T6 TPVS后，通過水分離方法可見胸膜下移，TPVS 確認無誤，注入局麻藥。TE組：先于TPVS注入局麻藥5 mL；回退針尖至皮下，將針尖向頭側(cè)方向稍偏移，進針至T5 橫突，水分離確認無誤后，注入剩余20 mL 局麻藥，見圖1。阻滯完成30 min 后，使用酒精棉球測試側(cè)胸壁皮膚冷熱覺，記錄感覺減退情況。

1.2.2 全身麻醉 患者入手術(shù)室后均行標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測，包括有創(chuàng)血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2~3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg依次靜脈注射；麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼維持泵注，以維持BIS在40~60。術(shù)中補液6~8 mL·kg-1·h-1，以維持平均動脈壓（MAP）在基線±20%范圍內(nèi)；在排除手術(shù)影響、調(diào)整麻醉藥物用量后，術(shù)中MAP 仍低于基線20%或低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為術(shù)中低血壓，給予麻黃素或去氧腎上腺素處理并記錄；心率（HR）低于50次/min，使用阿托品對癥處理。根據(jù)主麻醫(yī)生經(jīng)驗進行術(shù)中肌松調(diào)控?？p皮前靜脈注射甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg 預(yù)防惡心嘔吐，氟比洛芬酯50 mg預(yù)防術(shù)后疼痛。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 術(shù)畢即刻，停用靜脈麻醉藥物。待患者意識、肌力、呼吸恢復(fù)后拔除導(dǎo)管。所有患者送入麻醉后加強監(jiān)護室監(jiān)護24 h，氟比洛芬酯50 mg 每8 h 靜脈注射1次；同時給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），無背景輸注劑量，每次按壓給予舒芬太尼0.06μg/kg，鎖定時間為15 min。當(dāng)患者NRS評分≥4分或患者有需求時，自行按壓1次。術(shù)后6個月電話隨訪手術(shù)區(qū)域是否存在疼痛，如存在，即定義存在術(shù)后慢性疼痛（chronic postsurgical pain，CPSP）。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前感覺減退情況；記錄切皮前，切皮即刻，切皮后5 min、15 min 以及拔管后的MAP 和HR；記錄術(shù)中手術(shù)麻醉時間、麻醉藥用量、術(shù)中低血壓使用縮血管藥物情況；記錄拔管時間、住院時間、胸管留置時間；隨訪術(shù)后6 個月CPSP 發(fā)生情況；記錄術(shù)后0.5、2、4、8、12、24 h 的靜息和咳嗽時NRS 評分，首次補救鎮(zhèn)痛時間及24 h 補救次數(shù)（鎮(zhèn)痛泵中讀取數(shù)據(jù)）；術(shù)前和術(shù)后第1 天QoR-15 評分，鎮(zhèn)痛滿意度評分（1=非常不滿意，2=不滿意，3=滿意，4=非常滿意），術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomitting，PONV）評分（0分=無惡心嘔吐，1 分=輕微惡心，2 分=嘔吐1 次，3 分=嘔吐≥2次），阻滯相關(guān)并發(fā)癥，包括局麻藥中毒、氣胸、胸壁血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 樣本量估算采用PASS 15.0進行處理。參照文獻：ESPB 用于VATS 術(shù)后第1 天QoR-15 評分分別為：111±8［7］，114±16［8］。本研究假設(shè)ESPB術(shù)后第1天QoR-15的均數(shù)為112、標(biāo)準(zhǔn)差為10；當(dāng)QoR-15 差異為8 分認為有臨床意義［9］，設(shè)置α=0.05，把握度為80%，估算出每組需要24例以檢驗QoR-15 的組間差異；考慮脫落及失訪，每組納入30 例患者。采用SPSS 24.0及Prism 8.0進行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov行正態(tài)檢驗，正態(tài)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗。分類變量采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；兩兩比較采用Bonferroni法校正。術(shù)后NRS評分以及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，首次鎮(zhèn)痛時間采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者一般資料、手術(shù)類別與術(shù)前QoR-15 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 T組和TE組術(shù)前感覺減退發(fā)生率明顯高于E 組（P＜0.01）；3 組手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量以及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T組瑞芬太尼用量較E組和TE組降低，但縮血管藥物使用率較E 組和TE 組升高（P＜0.05），TE 組和E 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3 組術(shù)后0~8 h 及8~24 h PCIA 按壓次數(shù)、PONV 評分、胸管留置時間、住院時間、鎮(zhèn)痛滿意度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T 組術(shù)后QoR-15 評分高于E 組（P＜0.05），TE 組和E 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后6 個月CPSP 隨訪中E 組、T 組和TE 組分別有3 例、3 例和1 例患者失訪，其中TE組CPSP發(fā)生率低于E組，見表2。

2.3 術(shù)后各時點NRS 評分及首次鎮(zhèn)痛補救時間比較 時間和處理因素對患者靜息及咳嗽時NRS評分的影響均無交互效應(yīng)（P＞0.05）。靜息和咳嗽時T組NRS 評分均低于E 組和TE 組（P＜0.05），見圖2。3 組術(shù)后的首次補救鎮(zhèn)痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

2.4 術(shù)中血流動力學(xué)變化 時間和處理因素對MAP 和HR 的影響存在交互效應(yīng)（P＜0.05）；與切皮前比較，E 組與TE 組術(shù)中MAP 較切皮前均有升高（P＜0.05），而T 組術(shù)中各時點MAP 未見明顯升高（P＞0.05）；3 組術(shù)中HR 較切皮前均有升高（P＜0.05），見表3。

2.5 術(shù)后不良事件 3 組均未見阻滯相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制及低血壓等不良反應(yīng)。

Tab.1 Comparisons of baseline characteristics between the three groups表1 3組患者的一般資料比較 （n=30）

Tab.2 Comparison of patients'perioperative variables between the three groups表2 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （n=30）

Fig.2 Postoperative NRS scores at rest and coughing at different time points圖2 術(shù)后各時點靜息及咳嗽時NRS評分

Fig.3 Kaplan-Meier curve for the time to first rescue analgesia postoperatively圖3 術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間的Kaplan-Meier曲線

3 討論

3.1 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)系 圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛有利于提高患者恢復(fù)質(zhì)量，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和住院時間［10］。QoR-15 量表是一個簡單、快速、有效的評價術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的量表。既往研究顯示，QoR-15評分相差8分認為差異有臨床意義［9］。本研究中術(shù)后第1 天T 組與E 組均值相差13分，提示T組可以提供較高的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，這可能與TPVB 能夠提供更優(yōu)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

3.2 TPVB 聯(lián)合全麻對術(shù)中血壓的影響 TPVS 是位于脊柱兩側(cè)的楔形區(qū)域，該區(qū)域包含脊神經(jīng)的前支、后支、交感干以及血管等，因此可以出現(xiàn)單側(cè)胸壁阻滯的效果；由于胸椎旁阻滯良好以及確切的鎮(zhèn)痛特點，成為衡量其他阻滯技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究結(jié)果顯示，在同等麻醉深度下，3 組中T 組使用瑞芬太尼的量最少，術(shù)中血壓未見明顯升高，這可能得益于TPVB 可以提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛。然而，本研究結(jié)果同時顯示T組術(shù)中因低血壓而使用縮血管藥物的比例達43.3%，這與一項國內(nèi)回顧性研究報道的發(fā)生率相似［11］；有研究報道TPVB 聯(lián)合全身麻醉在術(shù)中的低血壓發(fā)生率甚至高達70%［2］。術(shù)中低血壓對人體器官功能的影響是不利的，可增加術(shù)后心肌缺血、腦缺血、術(shù)后腦功能障礙的發(fā)生率，延長住院時間，甚至增加術(shù)后30 d 病死率［12-13］。因此減少圍手術(shù)期，特別是術(shù)中低血壓的暴露，是麻醉醫(yī)生特別關(guān)注的問題。

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化情況 （n=30，±s）

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化情況 （n=30，±s）

＊＊P＜0.01；MAP：F組別=8.092＊＊，F(xiàn)時間=18.516＊＊，F(xiàn)交互=7.699＊＊；HR：F組別=0.094，F(xiàn)時間=44.435＊＊，F(xiàn)交互=2.765＊；A 與切皮前比較，P＜0.05。

組別E組T組TE組MAP（mmHg）切皮前79.4±11.1 76.7±8.5 78.3±8.4切皮即刻82.8±11.0A 76.9±8.6 78.5±8.5切皮5 min 94.4±15.9A 76.9±10.9 85.7±11.3A切皮10 min 89.7±16.5A 74.4±9.6 83.2±12.8切皮15 min 83.6±16.9 71.7±9.8 80.0±9.1關(guān)胸時79.3±13.4 76.4±8.1 74.7±7.0 F 17.073＊＊3.917＊＊9.896＊＊組別E組T組TE組HR（次/min）切皮前61.9±10.9 64.0±10.1 62.5±9.3切皮即刻63.3±12.3 63.4±8.7 61.5±8.6切皮5 min 68.5±15.9A 66.5±9.1 65.7±8.7切皮10 min 71.5±11.8A 68.2±10.2A 73.0±13.2A切皮15 min 73.2±10.9A 69.5±11.5A 74.3±11.8A關(guān)胸時63.5±9.2 65.0±7.2 64.7±7.6 F 16.602＊＊7.277＊＊22.107＊＊

3.3 TPVB+ESPB的應(yīng)用效果 ESPB是一筋膜間隙阻滯，圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用依賴于局麻藥的有效擴散和滲透，滲透這一過程可能持續(xù)很長時間，導(dǎo)致阻滯效果存在很大變異性，表現(xiàn)為在規(guī)定的時間內(nèi)只能觀察到有限的藥液擴散至胸椎旁［14］，術(shù)前2 個節(jié)段的皮膚感覺喪失發(fā)展為術(shù)后8 個節(jié)段［15］，甚至無法在TPVS 中觀察到［4］。本研究顯示E 組阻滯完成后30 min 僅有43.3%（13/30）的患者觀察到阻滯效果，通過聯(lián)合TPVB和ESPB，術(shù)前阻滯成功率大大提升，提示聯(lián)合阻滯可以增加起效速度。然而本研究結(jié)果顯示TE組術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果相較E組并未體現(xiàn)出優(yōu)勢，這一結(jié)果與李東白等［16］研究結(jié)果相同，可能是穿刺針建立的“滲透通道”對藥物快速大量的滲透作用有限。本研究同時對術(shù)后6 個月CPSP 的發(fā)生率進行了隨訪，結(jié)果顯示TE 組CPSP 發(fā)生率為6.9%，較E 組的33.3%明顯降低。既往研究顯示VATS 術(shù)后6 個月CPSP 發(fā)生率約為25%［1］。本研究中總發(fā)生率為21%，總體發(fā)生率相似。然而慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展機制復(fù)雜，影響因素較多，TE 組中術(shù)后6 個月CPSP 發(fā)生率降低這一有意義的結(jié)果仍需進一步大樣本研究加以證實。

3.4 本研究的局限性 本研究從術(shù)后鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用量及相關(guān)臨床結(jié)局等指標(biāo)觀察了TPVB+ESPB 的臨床應(yīng)用效果，但樣本量分析由QoR-15 計算得出，可能對其他指標(biāo)檢驗效能不足，如患者術(shù)后早期疼痛評分存在差異，但術(shù)后PCIA使用次數(shù)無明顯差異，這可能與樣本不足有關(guān)。同時，本研究中使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯作為術(shù)后規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物，可能進一步削弱3種神經(jīng)阻滯方式的差異性；然而，非甾體類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物，使研究更具有臨床適用性和普及性。

綜上所述，在多模式鎮(zhèn)痛背景下TPVB 提供了更優(yōu)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，提高術(shù)后第1 天的恢復(fù)質(zhì)量，然而全麻聯(lián)合TPVB 引起較高的低血壓發(fā)生率仍需關(guān)注和預(yù)防；TPVB+ESPB 技術(shù)相較于ESPB可以加快阻滯起效速度，降低術(shù)后6個月CPSP的發(fā)生率。