劉偉亮，陸海永，鄭英娟，李朝喜，溫德惠

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是臨床常見的自身免疫性疾病，其發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢［1］。甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中較為常見的病理類型。HT 患者并發(fā)PTC 的發(fā)病率顯著高于正常人群［2］。目前超聲是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法。但HT 患者甲狀腺濾泡、纖維結(jié)締組織和淋巴細(xì)胞均會發(fā)生不同程度的生理變化，導(dǎo)致HT 的超聲征象呈多樣化的表現(xiàn)；且HT 患者甲狀腺發(fā)生局部病變時，其超聲征象和惡性結(jié)節(jié)的超聲特征存在重疊［3-4］。有研究顯示，2020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南（CTIRADS）評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能優(yōu)于韓國放射學(xué)會和韓國甲狀腺放射學(xué)會聯(lián)合推出的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（K-TIRADS）、2015 年美國甲狀腺協(xié)會提出的成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南（2015ATA）和美國放射學(xué)會提出的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR-TIRADS）［5-6］。另有研究表明，當(dāng)HT 合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時，甲狀腺實質(zhì)的血供會產(chǎn)生較大的變化［7］。本研究旨在分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象和甲狀腺實質(zhì)的血供類型，探討C-TIRADS 和超微血管顯像技術(shù)（superb microvasular imaging，SMI）診斷HT 患者甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2021年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者272 例，其中男81 例，女191 例；年齡20~84 歲，平均年齡（44.5±10.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲影像質(zhì)量不佳或病理學(xué)結(jié)果不全者；（2）二次手術(shù)的患者；（3）有頭頸部放療或治療史的患者。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷HT 患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

1.2 甲狀腺超聲檢查方法 采用美國GE Logiq 9 型及荷蘭Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為5~13 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，應(yīng)用常規(guī)超聲對甲狀腺進(jìn)行全面掃查，調(diào)節(jié)儀器以達(dá)到最佳的超聲成像質(zhì)量，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、鈣化以及內(nèi)部回聲等征象。調(diào)用SMI 觀察甲狀腺實質(zhì)的血供情況，避免對腫瘤加壓，調(diào)整取樣框大小，以恰好覆蓋腫瘤及周邊1 cm 范圍為宜，彩色壁濾波＜50 Hz，彩色血流速度為1~2 cm/s，適當(dāng)調(diào)整血流增益至小血管顯現(xiàn)，避免明顯外溢，找出腫瘤血管最豐富的切面，然后凍結(jié)存圖。由2名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的超聲醫(yī)師在各自不知病理結(jié)果前提下采用協(xié)商一致的方法對圖像進(jìn)行回顧性分析。

1.3 超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 C-TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn) C-TIRADS 依據(jù)多中心大樣本研究將實性、微鈣化、極低回聲、邊界模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位作為可疑惡性超聲特征，彗星尾偽象為良性特征。計數(shù)上述可疑惡性超聲特征的個數(shù)得分值，如果存在彗星尾偽象，則將總分值減1，最終分值為得到結(jié)節(jié)的風(fēng)險分層。

1.3.2 甲狀腺實質(zhì)血供分級標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺實質(zhì)血供分為4類：（1）無明顯改變或輕度增多型，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見點狀血流信號。（2）中度增多型，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見條狀血流信號分布。（3）明顯增多型，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見地圖樣或火海樣明顯增多的血流信號分布。（4）明顯減少型，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)未見明顯血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估C-TIRADS 及C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能，采用配對χ2（McNemar）檢驗比較2 種方法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果及一般資料比較 HT 合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者113 例（良性組），其中男48 例，女65例，平均年齡（44.7±10.8）歲；124個良性甲狀腺結(jié)節(jié)包含55 個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，15 個甲狀腺瘤，48 個橋本結(jié)節(jié)和6個嗜酸性結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)最大徑（24.3±9.6）mm，結(jié)節(jié)平均直徑（11.6±3.2）mm。HT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者159 例（惡性組），其中男33 例，女126例，平均年齡（48.1±8.5）歲；178個惡性結(jié)節(jié)包含121個甲狀腺乳頭狀癌，33個甲狀腺濾泡狀癌，20個髓樣癌和4個淋巴瘤；惡性結(jié)節(jié)最大徑（25.1±4.8）mm，結(jié)節(jié)平均直徑（11.2±2.0）mm。惡性組女性比例（χ2=14.906）和年齡（t=3.006）均高于良性組（P＜0.05），結(jié)節(jié)平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.398，P＞0.05）。

2.2 HT 合并甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn) 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣和鈣化與良性結(jié)節(jié)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實性低回聲或極低回聲，并伴有甲狀腺外侵犯和局灶性強(qiáng)回聲；良性結(jié)節(jié)多為無局灶性強(qiáng)回聲的高/等回聲的結(jié)節(jié)；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的縱橫比和聲暈與良性結(jié)節(jié)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 甲狀腺實質(zhì)血供情況 2組甲狀腺實質(zhì)血供差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=112.808，P＜0.05）。惡性組甲狀腺實質(zhì)血供類型以無明顯改變或輕度增多為主，良性組甲狀腺實質(zhì)血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多為主，見表2。

2.4 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)分級標(biāo)準(zhǔn)的計算惡性率均在建議惡性率范圍內(nèi)，見表3。

Tab.1 Comparison of ultrasonographic features of thyroid nodules between the two groups表1 良、惡性結(jié)節(jié)的超聲征象比較 ［例（%）］

Tab.2 Comparison of thyroid parenchyma blood supply between the benign group and the malignant group表2 惡性組與良性組甲狀腺實質(zhì)血供情況比較［例（%）］

2.5 C-TIRADS 及SMI 對HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能 ROC 曲線結(jié)果顯示，C-TIRADS 診斷HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳診斷截點C-TIRADS 4C，C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷截點為C-TIRADS 4C 且甲狀腺實質(zhì)血供無明顯改變或輕度增多，C-TIRADS聯(lián)合SMI的特異度 和 準(zhǔn) 確 性 高 于C-TIRADS（χ2分 別 為17.995、26.977，P＜0.05），敏 感 度 和 陰 性 預(yù) 測 值 與CTIRADS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.582、1.923，P＞0.05），見圖1、表4。

Tab.3 C-TIRADS diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with nodular nature表3 C-TIRADS診斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況

Fig.1 ROC curves of C-TIRADS and C-TIRADS+SMI diagnostic mode圖1 C-TIRADS和C-TIRADS+SMI診斷模式的ROC曲線

Tab.4 The diagnostic efficacy of C-TIRADS and SMI in benign and malignant thyroid nodules表4 C-TIRADS及SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能

3 討論

HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)時，甲狀腺復(fù)雜多樣化的超聲表現(xiàn)會干擾對結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷，易造成誤診和漏診［8-9］。快速、便捷地在HT 中檢出惡性結(jié)節(jié)具有重要意義。本研究272例HT患者共檢出302個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)124 個，惡性結(jié)節(jié)178 個。二維超聲結(jié)果顯示，良、惡性結(jié)節(jié)的縱橫比和聲暈無明顯差異，與楊志芳等［3］研究結(jié)果一致。但有大量研究指出，縱橫比≥1一般提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險程度較高［10-11］，與本研究結(jié)果不一致。分析其原因可能是HT 的炎癥反應(yīng)及纖維化病理改變促使結(jié)節(jié)縱向生長。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)一般為實性結(jié)節(jié)，C-TIRADS亦將結(jié)節(jié)實性劃分為結(jié)節(jié)的惡性征象。本研究中惡性結(jié)節(jié)實性比例為87.6%（156/178）；但本研究中良性結(jié)節(jié)實性比例亦較高，可能與本研究中橋本結(jié)節(jié)比例（38.7%，48/124）較高有關(guān)；Wu 等［12］研究指出，橋本結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)均為實性結(jié)節(jié)。本研究中良性結(jié)節(jié)具有高/等回聲比例明顯高于惡性結(jié)節(jié)，臨床上認(rèn)為高/等回聲為良性結(jié)節(jié)的重要超聲征象，其特異性較高，惡性結(jié)節(jié)一般為實性低回聲結(jié)節(jié)［13-14］。值得注意的是，本組良性結(jié)節(jié)中極低和低回聲比例為23.4%（29/124），回聲降低可能是淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的，這與惡性結(jié)節(jié)的超聲征象有所重疊。邊緣不規(guī)則是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的經(jīng)典指標(biāo)。但有研究報道指出，HT合并良性結(jié)節(jié)時邊緣不規(guī)則或者模糊的概率增高，用于判斷HT 合并結(jié)節(jié)良、惡性的價值不高［4］。本研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)具有邊緣不規(guī)則或模糊的超聲征象比例為44.4%（55/124），一方面與HT 不均勻腺體回聲影響了結(jié)節(jié)邊緣及邊界的特征有關(guān)，另一方面與炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化有關(guān)，故導(dǎo)致HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷難度加大。

惡性結(jié)節(jié)鈣化是癌細(xì)胞快速增殖或組織過度增生，癌細(xì)胞供血不足，組織退化壞死的結(jié)果［15］。本研究結(jié)果顯示，HT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多具有局灶性強(qiáng)回聲（微鈣化、粗鈣化和周圍鈣化）的超聲征象，其中以微鈣化比例較高，與胡梅等［11］研究結(jié)果一致。粗鈣化在病理上多為營養(yǎng)不良性鈣化，但是Dilek等［16］研究指出粗鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度高度相關(guān)。而HT 合并良性結(jié)節(jié)以無局灶性強(qiáng)回聲為主。但本研究中有4 例HT 合并良性結(jié)節(jié)具有微鈣化的超聲征象，術(shù)后病理證實為橋本結(jié)節(jié)，考慮原因可能是間質(zhì)纖維增生形成的強(qiáng)反射或結(jié)節(jié)組織中的濃縮膠質(zhì)成分［4］。盡管如此，局灶性強(qiáng)回聲依然是判斷惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)HT合并惡性結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為甲狀腺外侵犯，HT合并良性結(jié)節(jié)則無此表現(xiàn)，與吳翠怡等［17］研究結(jié)果一致，存在此類征象的結(jié)節(jié)有助臨床醫(yī)生的判斷和手術(shù)方式的選擇。除此之外，17 例HT 合并良性結(jié)節(jié)具有彗星尾偽像，69 例HT 合并良性結(jié)節(jié)邊緣光滑，而HT 合并惡性結(jié)節(jié)未觀察到此類征象，這可為臨床判斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考。

本研究采用C-TIRADS 對結(jié)節(jié)的惡性程度進(jìn)行了分級，各級計算惡性率均在指南建議的惡性范圍內(nèi)。C-TITADS 的最佳診斷截點為4C 類，與鄭琳琳等［18］研究結(jié)果一致；C-TIRADS 診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度低于李健等［6，18］研究結(jié)果，可能原因是其研究對象為甲狀腺結(jié)節(jié)，并未合并HT。C-TIRADS診斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的特異度較低，可能是HT合并結(jié)節(jié)時超聲征象復(fù)雜多樣化，易與惡性結(jié)節(jié)混淆造成。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的血供對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有一定指導(dǎo)作用，但容易受結(jié)節(jié)大小的影響，診斷價值有限。Latina 等［19］研究指出，甲狀腺實質(zhì)血供增加出現(xiàn)在HT早期或者中期，實質(zhì)血供減少的情況更多出現(xiàn)在晚期。本研究采用SMI 觀測甲狀腺實質(zhì)的血供情況，結(jié)果顯示，惡性組甲狀腺實質(zhì)血供類型以無明顯改變或輕度增多為主，良性組甲狀腺實質(zhì)血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多較為常見，與侯怡卿等［7］研究結(jié)果一致。本研究采用C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，結(jié)果顯示，特異度和準(zhǔn)確性均高于C-TIRADS，提示C-TIRADS聯(lián)合SMI可提高HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能。

綜上所述，微鈣化、甲狀腺外侵犯和無局灶性強(qiáng)回聲是評估HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要超聲征象，實質(zhì)血供較少合并可疑結(jié)節(jié)時需要進(jìn)一步探查。SMI探查甲狀腺實質(zhì)血供聯(lián)合C-TIRADS 有助于提高HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能。本研究的不足之處在于樣本量較少，其他能夠區(qū)別HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的超聲特征可能會被忽略。