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        C-TIRADS及超微血管成像技術(shù)評估橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的價值

        2023-05-08 06:50:56劉偉亮陸海永鄭英娟李朝喜溫德惠
        天津醫(yī)藥 2023年5期
        關(guān)鍵詞:實質(zhì)征象實性

        劉偉亮,陸海永,鄭英娟,李朝喜,溫德惠

        橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)是臨床常見的自身免疫性疾病,其發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[1]。甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤,甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲狀腺癌中較為常見的病理類型。HT 患者并發(fā)PTC 的發(fā)病率顯著高于正常人群[2]。目前超聲是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法。但HT 患者甲狀腺濾泡、纖維結(jié)締組織和淋巴細(xì)胞均會發(fā)生不同程度的生理變化,導(dǎo)致HT 的超聲征象呈多樣化的表現(xiàn);且HT 患者甲狀腺發(fā)生局部病變時,其超聲征象和惡性結(jié)節(jié)的超聲特征存在重疊[3-4]。有研究顯示,2020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南(CTIRADS)評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能優(yōu)于韓國放射學(xué)會和韓國甲狀腺放射學(xué)會聯(lián)合推出的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(K-TIRADS)、2015 年美國甲狀腺協(xié)會提出的成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(2015ATA)和美國放射學(xué)會提出的超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ACR-TIRADS)[5-6]。另有研究表明,當(dāng)HT 合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時,甲狀腺實質(zhì)的血供會產(chǎn)生較大的變化[7]。本研究旨在分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象和甲狀腺實質(zhì)的血供類型,探討C-TIRADS 和超微血管顯像技術(shù)(superb microvasular imaging,SMI)診斷HT 患者甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2017年8月—2021年10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者272 例,其中男81 例,女191 例;年齡20~84 歲,平均年齡(44.5±10.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲影像質(zhì)量不佳或病理學(xué)結(jié)果不全者;(2)二次手術(shù)的患者;(3)有頭頸部放療或治療史的患者。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),判斷HT 患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

        1.2 甲狀腺超聲檢查方法 采用美國GE Logiq 9 型及荷蘭Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀,高頻線陣探頭,頻率為5~13 MHz?;颊呷⊙雠P位,頭后仰,應(yīng)用常規(guī)超聲對甲狀腺進(jìn)行全面掃查,調(diào)節(jié)儀器以達(dá)到最佳的超聲成像質(zhì)量,觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、鈣化以及內(nèi)部回聲等征象。調(diào)用SMI 觀察甲狀腺實質(zhì)的血供情況,避免對腫瘤加壓,調(diào)整取樣框大小,以恰好覆蓋腫瘤及周邊1 cm 范圍為宜,彩色壁濾波<50 Hz,彩色血流速度為1~2 cm/s,適當(dāng)調(diào)整血流增益至小血管顯現(xiàn),避免明顯外溢,找出腫瘤血管最豐富的切面,然后凍結(jié)存圖。由2名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的超聲醫(yī)師在各自不知病理結(jié)果前提下采用協(xié)商一致的方法對圖像進(jìn)行回顧性分析。

        1.3 超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 C-TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn) C-TIRADS 依據(jù)多中心大樣本研究將實性、微鈣化、極低回聲、邊界模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位作為可疑惡性超聲特征,彗星尾偽象為良性特征。計數(shù)上述可疑惡性超聲特征的個數(shù)得分值,如果存在彗星尾偽象,則將總分值減1,最終分值為得到結(jié)節(jié)的風(fēng)險分層。

        1.3.2 甲狀腺實質(zhì)血供分級標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺實質(zhì)血供分為4類:(1)無明顯改變或輕度增多型,甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見點狀血流信號。(2)中度增多型,甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見條狀血流信號分布。(3)明顯增多型,甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見地圖樣或火海樣明顯增多的血流信號分布。(4)明顯減少型,甲狀腺實質(zhì)內(nèi)未見明顯血流信號。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估C-TIRADS 及C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能,采用配對χ2(McNemar)檢驗比較2 種方法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)病理結(jié)果及一般資料比較 HT 合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者113 例(良性組),其中男48 例,女65例,平均年齡(44.7±10.8)歲;124個良性甲狀腺結(jié)節(jié)包含55 個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,15 個甲狀腺瘤,48 個橋本結(jié)節(jié)和6個嗜酸性結(jié)節(jié);良性結(jié)節(jié)最大徑(24.3±9.6)mm,結(jié)節(jié)平均直徑(11.6±3.2)mm。HT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者159 例(惡性組),其中男33 例,女126例,平均年齡(48.1±8.5)歲;178個惡性結(jié)節(jié)包含121個甲狀腺乳頭狀癌,33個甲狀腺濾泡狀癌,20個髓樣癌和4個淋巴瘤;惡性結(jié)節(jié)最大徑(25.1±4.8)mm,結(jié)節(jié)平均直徑(11.2±2.0)mm。惡性組女性比例(χ2=14.906)和年齡(t=3.006)均高于良性組(P<0.05),結(jié)節(jié)平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.398,P>0.05)。

        2.2 HT 合并甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn) 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣和鈣化與良性結(jié)節(jié)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實性低回聲或極低回聲,并伴有甲狀腺外侵犯和局灶性強(qiáng)回聲;良性結(jié)節(jié)多為無局灶性強(qiáng)回聲的高/等回聲的結(jié)節(jié);甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的縱橫比和聲暈與良性結(jié)節(jié)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        2.3 甲狀腺實質(zhì)血供情況 2組甲狀腺實質(zhì)血供差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=112.808,P<0.05)。惡性組甲狀腺實質(zhì)血供類型以無明顯改變或輕度增多為主,良性組甲狀腺實質(zhì)血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多為主,見表2。

        2.4 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)分級標(biāo)準(zhǔn)的計算惡性率均在建議惡性率范圍內(nèi),見表3。

        Tab.1 Comparison of ultrasonographic features of thyroid nodules between the two groups表1 良、惡性結(jié)節(jié)的超聲征象比較 [例(%)]

        Tab.2 Comparison of thyroid parenchyma blood supply between the benign group and the malignant group表2 惡性組與良性組甲狀腺實質(zhì)血供情況比較[例(%)]

        2.5 C-TIRADS 及SMI 對HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能 ROC 曲線結(jié)果顯示,C-TIRADS 診斷HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳診斷截點C-TIRADS 4C,C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷截點為C-TIRADS 4C 且甲狀腺實質(zhì)血供無明顯改變或輕度增多,C-TIRADS聯(lián)合SMI的特異度 和 準(zhǔn) 確 性 高 于C-TIRADS(χ2分 別 為17.995、26.977,P<0.05),敏 感 度 和 陰 性 預(yù) 測 值 與CTIRADS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為0.582、1.923,P>0.05),見圖1、表4。

        Tab.3 C-TIRADS diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with nodular nature表3 C-TIRADS診斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的情況

        Fig.1 ROC curves of C-TIRADS and C-TIRADS+SMI diagnostic mode圖1 C-TIRADS和C-TIRADS+SMI診斷模式的ROC曲線

        Tab.4 The diagnostic efficacy of C-TIRADS and SMI in benign and malignant thyroid nodules表4 C-TIRADS及SMI對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能

        3 討論

        HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)時,甲狀腺復(fù)雜多樣化的超聲表現(xiàn)會干擾對結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷,易造成誤診和漏診[8-9]。快速、便捷地在HT 中檢出惡性結(jié)節(jié)具有重要意義。本研究272例HT患者共檢出302個甲狀腺結(jié)節(jié),其中良性結(jié)節(jié)124 個,惡性結(jié)節(jié)178 個。二維超聲結(jié)果顯示,良、惡性結(jié)節(jié)的縱橫比和聲暈無明顯差異,與楊志芳等[3]研究結(jié)果一致。但有大量研究指出,縱橫比≥1一般提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險程度較高[10-11],與本研究結(jié)果不一致。分析其原因可能是HT 的炎癥反應(yīng)及纖維化病理改變促使結(jié)節(jié)縱向生長。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)一般為實性結(jié)節(jié),C-TIRADS亦將結(jié)節(jié)實性劃分為結(jié)節(jié)的惡性征象。本研究中惡性結(jié)節(jié)實性比例為87.6%(156/178);但本研究中良性結(jié)節(jié)實性比例亦較高,可能與本研究中橋本結(jié)節(jié)比例(38.7%,48/124)較高有關(guān);Wu 等[12]研究指出,橋本結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)均為實性結(jié)節(jié)。本研究中良性結(jié)節(jié)具有高/等回聲比例明顯高于惡性結(jié)節(jié),臨床上認(rèn)為高/等回聲為良性結(jié)節(jié)的重要超聲征象,其特異性較高,惡性結(jié)節(jié)一般為實性低回聲結(jié)節(jié)[13-14]。值得注意的是,本組良性結(jié)節(jié)中極低和低回聲比例為23.4%(29/124),回聲降低可能是淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的,這與惡性結(jié)節(jié)的超聲征象有所重疊。邊緣不規(guī)則是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的經(jīng)典指標(biāo)。但有研究報道指出,HT合并良性結(jié)節(jié)時邊緣不規(guī)則或者模糊的概率增高,用于判斷HT 合并結(jié)節(jié)良、惡性的價值不高[4]。本研究結(jié)果顯示,良性結(jié)節(jié)具有邊緣不規(guī)則或模糊的超聲征象比例為44.4%(55/124),一方面與HT 不均勻腺體回聲影響了結(jié)節(jié)邊緣及邊界的特征有關(guān),另一方面與炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化有關(guān),故導(dǎo)致HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷難度加大。

        惡性結(jié)節(jié)鈣化是癌細(xì)胞快速增殖或組織過度增生,癌細(xì)胞供血不足,組織退化壞死的結(jié)果[15]。本研究結(jié)果顯示,HT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多具有局灶性強(qiáng)回聲(微鈣化、粗鈣化和周圍鈣化)的超聲征象,其中以微鈣化比例較高,與胡梅等[11]研究結(jié)果一致。粗鈣化在病理上多為營養(yǎng)不良性鈣化,但是Dilek等[16]研究指出粗鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度高度相關(guān)。而HT 合并良性結(jié)節(jié)以無局灶性強(qiáng)回聲為主。但本研究中有4 例HT 合并良性結(jié)節(jié)具有微鈣化的超聲征象,術(shù)后病理證實為橋本結(jié)節(jié),考慮原因可能是間質(zhì)纖維增生形成的強(qiáng)反射或結(jié)節(jié)組織中的濃縮膠質(zhì)成分[4]。盡管如此,局灶性強(qiáng)回聲依然是判斷惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)HT合并惡性結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為甲狀腺外侵犯,HT合并良性結(jié)節(jié)則無此表現(xiàn),與吳翠怡等[17]研究結(jié)果一致,存在此類征象的結(jié)節(jié)有助臨床醫(yī)生的判斷和手術(shù)方式的選擇。除此之外,17 例HT 合并良性結(jié)節(jié)具有彗星尾偽像,69 例HT 合并良性結(jié)節(jié)邊緣光滑,而HT 合并惡性結(jié)節(jié)未觀察到此類征象,這可為臨床判斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考。

        本研究采用C-TIRADS 對結(jié)節(jié)的惡性程度進(jìn)行了分級,各級計算惡性率均在指南建議的惡性范圍內(nèi)。C-TITADS 的最佳診斷截點為4C 類,與鄭琳琳等[18]研究結(jié)果一致;C-TIRADS 診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度低于李健等[6,18]研究結(jié)果,可能原因是其研究對象為甲狀腺結(jié)節(jié),并未合并HT。C-TIRADS診斷HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的特異度較低,可能是HT合并結(jié)節(jié)時超聲征象復(fù)雜多樣化,易與惡性結(jié)節(jié)混淆造成。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的血供對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有一定指導(dǎo)作用,但容易受結(jié)節(jié)大小的影響,診斷價值有限。Latina 等[19]研究指出,甲狀腺實質(zhì)血供增加出現(xiàn)在HT早期或者中期,實質(zhì)血供減少的情況更多出現(xiàn)在晚期。本研究采用SMI 觀測甲狀腺實質(zhì)的血供情況,結(jié)果顯示,惡性組甲狀腺實質(zhì)血供類型以無明顯改變或輕度增多為主,良性組甲狀腺實質(zhì)血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多較為常見,與侯怡卿等[7]研究結(jié)果一致。本研究采用C-TIRADS 聯(lián)合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),結(jié)果顯示,特異度和準(zhǔn)確性均高于C-TIRADS,提示C-TIRADS聯(lián)合SMI可提高HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能。

        綜上所述,微鈣化、甲狀腺外侵犯和無局灶性強(qiáng)回聲是評估HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要超聲征象,實質(zhì)血供較少合并可疑結(jié)節(jié)時需要進(jìn)一步探查。SMI探查甲狀腺實質(zhì)血供聯(lián)合C-TIRADS 有助于提高HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能。本研究的不足之處在于樣本量較少,其他能夠區(qū)別HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的超聲特征可能會被忽略。

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