高威，余晨，左偉，吳公景，李清智，劉翔

先天性十二指腸梗阻是常見的胃腸道發(fā)育畸形，易引起新生兒期嘔吐。導致梗阻的原因主要包括十二指腸隔膜狀閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、先天性腸旋轉不良等，部分病例為多病因、多發(fā)梗阻［1］。手術解除梗阻、恢復腸管連續(xù)性是唯一有效的治療方式［2］。國內最早于2002年開始采用腹腔鏡技術治療新生兒十二指腸梗阻［3］，經(jīng)過近20年的發(fā)展，該術式日臻完善，且隨著腔鏡操作技術的提高、經(jīng)驗的積累以及患兒家長對傷口美觀要求的提高，穿刺方式也由傳統(tǒng)的三孔法逐漸轉變?yōu)榻?jīng)臍部單部位穿刺法［4］。術后腸功能障礙是影響十二指腸梗阻恢復進程的主要原因，原梗阻近端腸管在胎兒期被動擴張肥厚，缺乏有效蠕動，腸功能恢復緩慢，難以實現(xiàn)早期喂養(yǎng)。如何在腹腔鏡微創(chuàng)手術的基礎上進一步優(yōu)化圍手術期處理措施，實施早期腸內營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）是快速康復外科的重要環(huán)節(jié)。近年來，筆者將經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術應用于十二指腸梗阻的診治，并于腔鏡下留置空腸營養(yǎng)管嘗試EEN，促進了患兒術后恢復，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018 年9 月—2022 年6 月在安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科接受診治的先天性十二指腸梗阻新生兒作為研究對象。納入標準：（1）因生后反復嘔吐黃綠色液體或產(chǎn)前檢查考慮十二指腸梗阻入院，經(jīng)腹部超聲、立位片、CT、上胃腸道造影等檢查明確診斷，且未合并其他嚴重先天畸形，體質量≥1.5 kg。（2）術前評估無嚴重心臟畸形，呼吸系統(tǒng)、凝血功能無明顯異常，且評估腸管血運情況良好，均可接受腹腔鏡手術。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：EYLL-2021-010），征得所有患兒家長同意并簽署了相關知情同意書。本研究共納入87 例新生兒。根據(jù)手術方式將2018年9月—2019年12月采用三孔法腹腔鏡治療的患兒納為三孔組（39例），術后行常規(guī)胃腸減壓及全靜脈營養(yǎng)支持；2020 年1 月后應用經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術治療的患兒48例，根據(jù)家屬意愿放置空腸營養(yǎng)管與否，將未留置空腸營養(yǎng)管、術后行常規(guī)喂養(yǎng)的患兒納入單孔組（26例），放置空腸營養(yǎng)管行EEN 的患兒納入單孔EEN 組（22 例）。上述所有手術均由同一治療組醫(yī)生完成，術后護理均由同一護理團隊實施。

1.2 手術方式 患兒術前均予胃腸減壓，補液，糾正水、電解質紊亂等；術中采用靜吸復合麻醉，患兒置于床尾，取頭高腳低仰臥位，與手術床呈30°角，術者及助手位于患兒下方。

1.3 經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術

1.3.1 穿刺置管 于新生兒臍輪的12 點鐘方向偏左側做1個5 mm 的小切口，氣腹針穿刺，充入CO2建立氣腹，腹壓為5~6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置5 mm Trocar 并置入腹腔鏡，對病灶進行探查。再分別于4 點鐘方向及8 點鐘方向各做1 個3 mm 的切口，置入3 mm Trocar，建立操作通道（圖1A）。

1.3.2 環(huán)狀胰腺或十二指腸閉鎖術中實施懸吊牽引及腸吻合 于患兒上腹部肝鐮狀韌帶左側，經(jīng)腹壁穿入3-0 針帶線，繞過肝圓韌帶，在右上腹穿出，于腹壁收緊縫線將肝臟抬起；部分患兒可同時懸吊其膽囊壁，經(jīng)右側腹穿出腹壁，上提肝臟（圖1B）。充分游離十二指腸周圍膜狀組織，暴露梗阻部位后即可明確診斷環(huán)狀胰腺或十二指腸膜式閉鎖；再經(jīng)上腹壁穿入3-0針帶線，縫合并懸吊十二指腸梗阻部位近端腸壁兩側，以保持適當張力，使其充分暴露（圖1C），以利于觀察梗阻區(qū)域情況并進行吻合操作；膜式閉鎖或狹窄時大部分選擇隔膜切除，十二指腸縱切橫縫術，5-0可吸收線行全層連續(xù)縫合，縫合時第一針經(jīng)腹壁穿出懸吊牽引；環(huán)狀胰腺或部分膜式閉鎖或狹窄行十二指腸菱形吻合術，5-0可吸收線后壁連續(xù)內翻、前壁連續(xù)外翻縫合。吻合完成后檢查有無吻合口瘺存在。

1.3.3 腸旋轉不良施行Ladd 手術 找到橫結腸后逆向探查回盲部，了解中腸扭轉情況，如有中腸扭轉盡快復位扭轉腸管，通常為逆時針復位；從左側腹經(jīng)腹壁穿入3-0針帶線，縫合闌尾系膜或套扎闌尾懸吊回盲部腸管（圖1D），分離十二指腸及空腸起始部與結腸的粘連。自空腸起始部向近端十二指腸進行游離，充分松解Ladd索帶，并盡量使腸系膜拓展寬，避免復發(fā)。最后將小腸置于腹腔右側，回盲部及結腸置于腹腔左側，術中常規(guī)切除闌尾。

對于術前同意放置空腸營養(yǎng)管的患兒，將6號空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻引導至梗阻遠端10~15 cm 的空腸處（圖1E），記錄置入長度并妥善固定，避免滑脫。檢查無誤后撤出Trocar，縫合臍部切口（圖1F）。

Fig.1 Operation of single-site transumbilical laparoscopy圖1 經(jīng)臍單部位腹腔鏡術中操作情況

1.4 三孔法腹腔鏡手術 在新生兒臍部正中或臍左側做1個5 mm的切口，經(jīng)此切口置入5 mm Trocar和腔鏡，在右上腹及右中腹分別做1個3 mm的切口，置入3 mm Trocar，建立操作通道。后續(xù)手術步驟同單孔組。

1.5 術后營養(yǎng)方式

1.5.1 EEN 方案 術后48 h 開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管嘗試微量喂養(yǎng),給予等滲的5%葡萄糖液間斷泵注1~2 mL/kg（每隔3 h泵注1次，泵2 h停1 h）。根據(jù)患兒耐受與否（有無腹脹或胃腸減壓量是否增多）逐步過渡至母乳或深度水解奶粉泵注1~2 mL/kg，其后逐漸加量，增量為1~2 mL/kg，后期可調整增量速度；泵奶過程出現(xiàn)不耐受，如嚴重反流、嘔吐、腹脹等，可停止12 h后再開始泵奶；當泵奶量至全量喂養(yǎng)［120 mL/（kg·d）］，停靜脈營養(yǎng)。期間當患兒胃管內無膽汁性引流液時，可嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，并逐漸由空腸喂養(yǎng)過渡至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。注意空腸營養(yǎng)過程中保持管道通暢。

1.5.2 常規(guī)營養(yǎng)方案 術后行禁食胃腸減壓和全靜脈營養(yǎng)支持，5~7 d后若胃腸減壓引流液明顯減少并至清亮，開始經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)胃管予母乳或深度水解奶粉，若耐受良好，緩慢加量直至全量喂養(yǎng)。

1.6 觀察指標 統(tǒng)計患兒手術時間，術后初次腸內營養(yǎng)時間，全量腸內營養(yǎng)時間，首次排便時間，術后住院時間，住院費 用，術 后1 周 白 蛋 白（albumin，ALB）、血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）及C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，術后并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、切口疝、粘連性腸梗阻、腸扭轉復發(fā)）及生長發(fā)育情況等。出院標準：患兒奶量達正常生理需要量，無腹脹嘔吐，血常規(guī)檢查基本正常，切口愈合良好。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前及術中資料對比 患兒手術均順利完成，無中轉開腹或增加穿刺孔者。3 組患兒性別、入院體質量、手術日齡、手術類別及手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 術后資料對比 與三孔組相比，單孔組術后初次腸內營養(yǎng)時間、達到全量腸內營養(yǎng)時間、術后首次排便時間、術后住院時間、住院費用及術后1 周ALB、Hb、CRP 水平差異無統(tǒng)計學意義。單孔EEN組術后初次腸內營養(yǎng)時間、達到全量腸內營養(yǎng)時間、術后首次排便時間、術后住院時間較單孔組均明顯縮短（P＜0.05），術后1 周Hb 水平明顯高于單孔組（P＜0.05），2 組住院費用及術后1 周ALB、CRP 水平差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 術后并發(fā)癥情況對比 患兒術后切口愈合良好，未見切口感染及切口疝發(fā)生；開始腸內營養(yǎng)后未見吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，單孔EEN組未出現(xiàn)營養(yǎng)管脫出及堵塞等情況；術后恢復過程中未發(fā)生肺炎、腸炎或敗血癥等感染性疾病。出院后隨訪三孔組及單孔組各有1例腸旋轉不良患兒術后出現(xiàn)腸扭轉復發(fā)，經(jīng)再手術后治愈。上述患兒隨訪6~24個月，體質量、身高、生長發(fā)育情況均良好。

Tab.1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the three groups表1 3組患兒術前及術中資料對比

Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the three groups表2 3組患兒術后情況對比 （±s）

Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the three groups表2 3組患兒術后情況對比 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與三孔組比較，b與單孔組比較，P＜0.05。

組別三孔組單孔組單孔EEN組F n 39 26 22術后初次腸內營養(yǎng)時間（d）6.33±2.66 6.42±1.60 2.45±1.01ab 29.861＊＊達到全量腸內營養(yǎng)時間（d）9.13±2.77 9.62±1.88 6.14±1.36ab 17.099＊＊術后首次排便時間（d）5.15±1.25 4.73±1.25 2.32±0.95ab 42.966＊＊術后住院時間（d）12.15±4.33 12.92±2.90 9.18±1.40ab 8.104＊＊住院費用（萬元）3.98±0.94 4.05±0.80 3.59±0.44 2.309術后1周ALB（mg/L）36.68±4.31 37.52±3.40 38.76±3.30 2.112術后1周Hb（g/L）121.41±24.42 124.50±24.42 137.77±16.48ab 3.794＊術后1周CRP(mg/L)2.46±1.50 1.73±0.99 1.96±1.42 2.467

3 討論

快速康復外科旨在減少機體對手術及相關措施的應激，使其盡快從被手術干擾的失衡狀態(tài)中恢復過來并保持穩(wěn)態(tài)［5］，而并非是盲目地將其歸結為簡化原有的診療模式、縮短診療過程來縮短住院時間。手術微創(chuàng)化和術后EEN 是加速康復外科的核心內容，但在先天性腸道畸形的診療過程中，由于新生兒病情的復雜性、不確定性以及傳統(tǒng)外科思維模式的限制，使得這兩項內容的發(fā)展較為緩慢，近年來才逐步得到重視［6］。

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療十二指腸梗阻安全、有效 手術解除梗阻、恢復腸道連續(xù)暢通是治療十二指腸梗阻的唯一方式。腹腔鏡十二指腸梗阻手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術［2］。我科自2011年開展十二指腸梗阻腹腔鏡手術以來，亦取得滿意效果［7］。早期十二指腸梗阻腹腔鏡手術常規(guī)采用三孔法，術后腹壁兩側留有瘢痕。但隨著對更小創(chuàng)傷理念的追求，單部位腹腔鏡技術已在鞘狀突未閉、隱睪、肥厚性幽門狹窄、闌尾炎［8-9］等多病種中應用；并逐漸應用到十二指腸梗阻手術中［10］。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單部位手術入路通過更加微小的手術切口進行操作，相較于三孔法減少了對腹壁的創(chuàng)傷，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率［11］。同時，更加符合生理的手術設計，更細致的微創(chuàng)操作也減少了對機體的刺激［12］。在本研究中，經(jīng)臍單部位術中將戳孔分布于臍周12、4、8 點鐘3 個方向，既放大了操作三角，便于后續(xù)手術操作；又避免了腹壁戳孔造成的創(chuàng)傷，同時利用臍部的褶皺達到隱匿切口的效果，術后切口愈合快且未見切口疝及切口感染發(fā)生，腹部瘢痕幾乎不可見。此外，筆者術中利用懸吊牽引法，經(jīng)上腹壁懸吊肝圓韌帶提起肝臟，充分暴露十二指腸降部，便于游離組織；經(jīng)右上腹壁懸吊膽囊，以避免術中副損傷；對于需行吻合手術者，術中將梗阻部位近端腸壁兩側漿肌層進行懸吊，可以保持適當張力，起固定、牽引作用，便于操作；在進行菱形吻合后壁縫合時，第1 針打結后經(jīng)右側腹壁穿出有利于牽引暴露吻合口后壁，使各層次對合確切，吻合更精準，以降低術后吻合口瘺發(fā)生率。

但經(jīng)臍單部位手術操作會受器械之間范圍、角度、空間等的限制，相互干擾，耗時較長，這也是該手術的主要難點，特別是在實施經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術前期，存在一定的學習曲線［13］，即術者開始時難以適應，耗時較長，但隨著手術經(jīng)驗的積累，通過不斷調整鏡頭及操作鉗的角度及深度，將操作三角盡量放大，充分利用空間，速度明顯加快，經(jīng)臍單部位手術與常規(guī)三孔法之間的時間差異也逐漸縮小。本研究結果也表明，單孔組與三孔組手術時間無明顯差異。此外，單孔組與三孔組在術后胃液清亮后開始嘗試腸內營養(yǎng)，2組術后初次腸內營養(yǎng)時間、達到全量腸內喂養(yǎng)時間及術后首次排便時間均無明顯差異，表明經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術治療十二指腸梗阻安全、有效。

3.2 微創(chuàng)術后EEN 加速腸道康復 營養(yǎng)支持貫穿快速康復外科整個治療過程。術后EEN 是快速康復外科的重要內容，也是實現(xiàn)腸道快速康復的重要條件。胃腸動力學研究結果為EEN 提供了理論基礎，小腸蠕動及消化、吸收功能在術后2 h可恢復，胃功能于術后1~2 d 恢復，結腸功能恢復則略微延遲［14］。研究發(fā)現(xiàn)，術后EEN 能刺激消化液分泌、滋養(yǎng)腸絨毛、修復腸黏膜、防止腸道通透性下降、維持腸道屏障功能［15］，同時促進腸蠕動避免腸粘連、減少腸道細菌移位及小腸結腸炎等并發(fā)癥［16-17］。目前，歐洲營養(yǎng)學協(xié)會2021 年外科營養(yǎng)指南及我國兒童圍手術期營養(yǎng)管理專家共識均提倡腸道手術的患兒在無明顯喂養(yǎng)禁忌時可行早期喂養(yǎng)或早期微量腸道營養(yǎng)，促進術后胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)不耐受［18-19］。對于高位腸梗阻或腸閉鎖，已有多數(shù)臨床研究采用鼻空腸營養(yǎng)管進行術后EEN，結果表明，使用EEN 的患兒較對照組術后腸道功能恢復快，靜脈營養(yǎng)時間短，且減少了術后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生［20-21］。肖尚杰等［6］研究發(fā)現(xiàn)，未放置空腸營養(yǎng)管，通過留置普通胃管在術后24 h開始予葡萄糖水緩慢鼻飼，并逐漸過渡至深度水解奶粉，患兒可耐受，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，表明了腸吻合術后早期喂養(yǎng)的安全性及可行性。

對于實現(xiàn)EEN，筆者術中直視下經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管，對于腸內營養(yǎng)開始時間的把握及喂養(yǎng)量調節(jié)的策略是個體化的“盡早開始”、“有的放矢”，通過正確評估胃腸道的功能狀態(tài)，反復嘗試EEN 的合適時間和對腸內營養(yǎng)支持的耐受性。本研究結果顯示，單孔EEN 組較單孔組腸道功能恢復快，靜脈營養(yǎng)時間及術后住院時間明顯縮短，同時術后1周Hb高于單孔組，可能與腸道功能活躍，增強了血氧運輸能力有關。但2組術后1周ALB未見差異，考慮其與蛋白本身的半衰期較長有關。上述患兒術后1周炎癥指標均無明顯升高，表明腔鏡手術處理對機體刺激較輕。單孔EEN 組與單孔組住院費用未見明顯差異，可能與此次樣本量較小有關。

十二指腸梗阻術后常見的與吻合口有關的并發(fā)癥為吻合口狹窄和吻合口瘺，與吻合口無關的并發(fā)癥包括感染、切口疝、粘連性腸梗阻、腸扭轉以及漏診遠端梗阻等［22］。本研究中，未見吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、切口愈合不佳等并發(fā)癥發(fā)生，考慮主要與腔鏡手術創(chuàng)傷小、術中吻合精準、對患兒的打擊小有關。其中三孔組及單孔組各有1例腸旋轉不良患兒術后出現(xiàn)腸扭轉復發(fā)，經(jīng)再手術后未見梗阻。筆者分析主要與系膜根部較窄及擴展不充分有關，可通過充分擴展起始部腸系膜，并松解部分胃結腸韌帶將結腸充分推至左側腹，最后將十二指腸后側方筋膜徹底松解，以避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，與傳統(tǒng)處理模式相比，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術聯(lián)合術后EEN 治療新生兒十二指腸梗阻具有一定的優(yōu)越性，可促進術后腸道功能恢復，減少靜脈營養(yǎng)使用時間及縮短住院天數(shù)，對患兒的創(chuàng)傷更小，瘢痕更隱匿，值得廣泛應用。