王風(fēng)華,龔新靖,胡玉潔,張風(fēng)林,張會(huì)超

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 中醫(yī)科,河南 鄭州 450015;2.鄭州市中心醫(yī)院 康復(fù)科,河南 鄭州 450007;3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科,河南 開(kāi)封 450052)

腦卒中的發(fā)病率逐年增高,我國(guó)每年約有240萬(wàn)人新發(fā)腦卒中[1],其具有起病急、病程進(jìn)展快、破壞性強(qiáng)等特點(diǎn),嚴(yán)重影響人們生命健康和生活質(zhì)量,越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[2]。腦卒中后可引起運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙、感覺(jué)障礙等,其吞咽障礙是影響卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)臨床癥狀之一,腦卒中患者中有51%～79%遺留有吞咽障礙[3],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和疾病的康復(fù)[4]。

腦卒中后吞咽障礙可造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致全身肌肉收縮力量減弱,呼吸肌也會(huì)受累。呼吸和吞咽密切聯(lián)系,在活動(dòng)上有共同的上位中樞延髓,腦卒中后呼吸和吞咽功能均減退,呼吸和吞咽功能失協(xié)調(diào),進(jìn)一步妨礙了吞咽的順利進(jìn)行[5]。既往針對(duì)吞咽障礙的治療主要是針對(duì)吞咽肌群及感覺(jué)刺激的單純訓(xùn)練,將呼吸肌訓(xùn)練應(yīng)用腦卒中吞咽障礙的治療較少,因此本研究在常規(guī)吞咽康復(fù)的基礎(chǔ)上給予進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練,旨在探討將呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后吞咽障礙的患者的臨床療效,為腦卒中吞咽障礙的干預(yù)提供基礎(chǔ)資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年1月至2022年2月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的腦卒中后伴有吞咽障礙的40例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病;(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治南2010》[6],并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死或腦出血;(3)年齡20～75歲;(4)病程6個(gè)月以內(nèi);(5)洼田飲水試驗(yàn)檢查患者均存在吞咽障礙,主訴吞咽困難、飲水嗆咳;(6)無(wú)重度的認(rèn)知障礙、嚴(yán)重的失語(yǔ)等,能配合研究相關(guān)檢查和康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有重度肺部感染、嚴(yán)重心肝腎功能不全、各種惡性腫瘤等;(2)進(jìn)展型腦卒中;(3)非腦血管疾病所致的吞咽障礙;(4)有嚴(yán)重出血傾向;(5)癲癇大發(fā)作需要藥物治療;(6)面癱,House-Brackmann面神經(jīng)癱瘓分級(jí)Ⅱ級(jí)以上;(7)既往做過(guò)呼吸肌訓(xùn)練。所選患者按入科時(shí)間排序,采用單盲、隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各20例。兩組下述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究方案已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法兩組患者均接受常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練,主要包含:攝食體位訓(xùn)練、冰刺激、口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、門德?tīng)査赏萄视?xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激。上述吞咽訓(xùn)練每次30 min,每日1次,每周5次,共治療4周。訓(xùn)練組在吞咽訓(xùn)練康復(fù)基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練,具體訓(xùn)練方法如下。(1)縮唇呼吸:由治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練,呼氣與吸氣的比例為1∶4～1∶2。每組5次,每次訓(xùn)練后平靜呼吸 1～2 min,然后進(jìn)行下一組訓(xùn)練,每次治療5 min。(2)腹式呼吸:取平臥位,治療師輔助患者取雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲舒適位, 治療師一只手放于患者胸部,一只手置于腹部,吸氣時(shí)置于腹部的手給予一定壓力,置于胸部的手感受患者胸部是否活動(dòng),并囑患者感受吸氣運(yùn)動(dòng)。呼氣結(jié)束時(shí),治療師快速地徒手震動(dòng)并對(duì)橫膈膜進(jìn)行伸張以促進(jìn)呼吸肌的收縮。臥位腹式呼吸熟練掌握后可轉(zhuǎn)為坐位腹式呼吸訓(xùn)練,每次治療5 min。(3)徒手胸部伸張法訓(xùn)練:患者取仰臥位,治療師一手置于靠近身體的一次肋骨外側(cè),手指沿著肋間隙,另一只手放在胸廓對(duì)側(cè)。囑患者吸氣,此時(shí)治療師兩手分別沿著患者的肋骨向外側(cè)方向移動(dòng),雙手方向相反,囑患者對(duì)抗治療師手對(duì)胸廓的阻力。呼氣時(shí),治療師的手沿患者肋骨內(nèi)側(cè)移動(dòng)并輕壓肋骨輔助呼氣。每次10 min。(4)呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練:囑患者放松取坐位,手持暢諾清呼吸訓(xùn)練器或治療師幫助手持暢諾清呼吸訓(xùn)練器,治療師根據(jù)患者的綜合情況調(diào)整不同擋位(1～6擋),患者用嘴包住呼吸訓(xùn)練器的咬嘴,吸氣前讓患者盡可能地把肺內(nèi)氣體排出,再深吸氣,再緩慢地將肺部氣體通過(guò)咬嘴排出,一次訓(xùn)練15個(gè)呼吸循環(huán),每日1次,囑患者在餐后1～2 h進(jìn)行訓(xùn)練。以上每次訓(xùn)練25 min,每周5 d,訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1洼田飲水試驗(yàn)[7]康復(fù)治療師首先評(píng)估患者的整體狀態(tài),先讓患者單次喝下2～3茶匙水,如無(wú)問(wèn)題,再讓患者一次性吞咽下30 mL水,觀察并記錄患者喝完30 mL水的時(shí)間及有無(wú)嗆咳等。根據(jù)患者喝水時(shí)間及嗆咳情況分為1～5 級(jí)。級(jí)數(shù)越高表明患者吞咽功能越差。判斷標(biāo)準(zhǔn):無(wú)效,吞咽訓(xùn)練治療前后無(wú)變化;有效,飲水嗆咳明顯改善,吞咽分級(jí)提高1級(jí);顯效,吞咽障礙緩解2級(jí),或接近正常;治愈,無(wú)吞咽障礙,飲水試驗(yàn)為1級(jí)。

1.3.2標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分(standardized swallowing assessment,SSA)[8]主要包括臨床檢查、飲水測(cè)試、正常進(jìn)食三部分檢查,量表的最低分18分,最高分46分,分?jǐn)?shù)越低,說(shuō)明吞咽功能越好。

1.3.3肺功能測(cè)定 采用美國(guó)麥加菲體描肺功能測(cè)定儀(型號(hào)830007-902)進(jìn)行肺功能評(píng)估。囑患者坐于檢查椅上,用鼻夾將患者鼻子夾住,指導(dǎo)患者保持用嘴呼吸,含緊一次性口含嘴,保證測(cè)試過(guò)程不漏氣。測(cè)定并記錄用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最高呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)。

1.3.4吞咽功能療效標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)吞咽障礙治療的臨床療效尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]中評(píng)價(jià)治療效果標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷本實(shí)驗(yàn)治療的效果。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)治療前,兩組患者吞咽等級(jí)評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.390,P=0.060)。治療4周后,兩組吞咽等級(jí)評(píng)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.047,P=0.043)。

2.2 SSA評(píng)分治療4周后,兩組患者SSA評(píng)分比治療前明顯好轉(zhuǎn),且訓(xùn)練組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較分)

2.3 FVC、FEV1及PEF水平訓(xùn)練組的FVC、FEV1及PEF值比治療前高(P<0.05),對(duì)照組的FVC、FEV1及PEF值與治療前比較提高不明顯,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組之間FVC、FEV1及PEF相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后肺功能能比較

2.4 臨床療效治療4周后,訓(xùn)練組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組療效比較(n,%)

3 結(jié)論

相關(guān)資料顯示,腦卒中患者中大約有60%遺留有吞咽障礙[3]。吞咽障礙患者容易并發(fā)吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、支氣管痙攣及心理問(wèn)題等[10]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制與中樞神經(jīng)支配的吞咽相關(guān)的肌群肌力減退、肌群協(xié)調(diào)性差、口腔推送能力下降、喉上抬延遲或無(wú)力等有關(guān)[11]。吞咽和呼吸在解剖學(xué)上有共同的咽通道和上位中樞延髓,兩者密切聯(lián)系,腦卒中后呼吸功能的減退與吞咽障礙加重息息相關(guān),呼吸節(jié)律和頻率的改變減少了誤吸的風(fēng)險(xiǎn),呼吸功能的提高也明顯減少吞咽相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[12]。

腦卒中患者呼吸肌肌力達(dá)不到健康成人的50%[13],呼吸功能減退的可能原因包括:腦卒中后呼吸系統(tǒng)紊亂、呼吸肌力減退[14]。腦卒中后臥床可導(dǎo)致膈肌的失用性萎縮,膈肌的收縮力量減弱導(dǎo)致呼吸功能大幅度減退[15];腦卒中后肢體癱瘓,患側(cè)肌張力增高或痙攣使胸廓活動(dòng)度下降,呼吸活動(dòng)受限,進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能減退[16];腦卒中后由于神經(jīng)受損,癱瘓側(cè)肌肉收縮減弱,呼吸肌也會(huì)受累,導(dǎo)致呼吸肌力弱,咳嗽反射減退[17]。以上研究表明呼吸功能減弱與吞咽損害密切相聯(lián),呼吸功能的減退不利于吞咽順利完成[18]。

本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練組治療有效率高于對(duì)照組,與Arnold等[19]研究結(jié)果一致;SSA的評(píng)分低于對(duì)照組,與肖靈君等[20]研究結(jié)果一致,說(shuō)明呼吸肌訓(xùn)練有助于吞咽障礙患者吞咽功能的改善。同時(shí),治療4周后訓(xùn)練組肺功能指標(biāo)FEV1較治療前改善,與Liaw等[21]研究結(jié)果一致。但對(duì)照組FEV1治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能為:一方面對(duì)照組未進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練,治療前后肺功能變化不明顯;另一方面本研究?jī)H進(jìn)行了4周的訓(xùn)練,治療時(shí)間短。治療4周后訓(xùn)練組PEF、FVC較治療前改善,但對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往研究[22-23]結(jié)果一致。由以上可得出,通過(guò)呼吸肌訓(xùn)練,呼吸肌的收縮增強(qiáng),胸廓的上下活動(dòng)度擴(kuò)大使胸廓的容量增加,促使膈肌位置和功能的恢復(fù);呼吸肌訓(xùn)練使得呼吸節(jié)律與頻率自身得到控制,可以改善呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)性,使吞咽順利進(jìn)行;呼吸抗阻訓(xùn)練還可以增加胸腔內(nèi)壓,使塌陷的氣管重新充氣,改善肺通氣,提高咳嗽反射和廓清能力[24]。

綜上所述,呼吸肌訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽功能障礙的治療有幫助,呼吸肌訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全性高,有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。