季鈴華，陳書清，曹國鋒，周 彥，印其友

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，江蘇 226001）

病理性包莖是指包皮口周圍有瘢痕形成的包莖,常見癥狀有尿滴瀝、尿線細(xì)、排尿疼痛、包皮口撕裂出血及急性尿潴留等,包皮環(huán)切術(shù)是主要治療方法。局部使用皮質(zhì)類固醇激素對干燥性閉塞性龜頭炎（balanitis xerotica obliterans,BXO）所致的病理性包莖有一定幫助[1]。本文回顧性分析2012年1月—2021年12月于我科治療的病理性包莖患兒184 例臨床資料,評估不同治療方法對兒童不同類型病理性包莖的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病理性包莖患兒184 例,年齡4.3～13.4 歲,平均8.12 歲。癥狀持續(xù)時(shí)間1～36 個(gè)月,平均9.7 個(gè)月。表現(xiàn)為尿線細(xì)、尿滴瀝等癥狀96 例（52.2%）,排尿疼痛48 例（26.1%）,包皮口撕裂出血12 例（6.5%）,急性尿潴留8 例（4.3%）,既往有包皮環(huán)切手術(shù)史6 例（3.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14 周歲;（2）臨床診斷為病理性包莖,包皮口可見瘢痕組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純包莖或包皮過長;（2）曾因包皮囊腫、血管瘤等行包皮環(huán)切手術(shù)治療者。所有治療征得患者父母同意,并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者行包皮環(huán)切術(shù),包皮系帶病損嚴(yán)重者同時(shí)行包皮系帶成形術(shù),合并尿道口狹窄者術(shù)中、術(shù)后行尿道擴(kuò)張治療。病理結(jié)果提示為BXO 患兒可選用0.05%丙酸氯倍他索乳膏治療,在術(shù)后1 周左右開始涂抹于包皮及陰莖頭外觀蒼白處,若有尿道外口狹窄則一并涂抹,1 天2 次,2 周后改為1 天1 次,并逐漸減少涂抹量,直至停用。

1.3 滿意度調(diào)查 術(shù)后每次復(fù)查均行滿意度調(diào)查,問卷表包括龜頭外觀滿意程度、包皮外觀滿意程度、陰莖長度滿意程度、排尿粗細(xì)情況和陰莖整體外觀滿意程度5 項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)包含非常滿意（5 分）、滿意（4 分）、勉強(qiáng)滿意（3 分）、不滿意（2 分）和非常不滿意（1 分）共5 個(gè)選項(xiàng),最后計(jì)算總分。采用最后一次滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間差異性比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型及治療情況 184 例患兒均接受包皮環(huán)切術(shù)治療,其中18 例因系帶受累嚴(yán)重術(shù)中行包皮系帶成形術(shù)。所有患兒術(shù)后無感染,有2 例出現(xiàn)局部出血,經(jīng)加壓包扎后控制。術(shù)后病理提示非特異性慢性炎癥浸潤56 例（I 組）,BXO 128 例（69.6%）。BXO患兒中66 例（II 組）公作包皮環(huán)切術(shù),28 例（III 組）術(shù)后接受類固醇激素乳膏治療,12 例（IV 組）因合并尿道口狹窄于術(shù)中、術(shù)后行尿道擴(kuò)張治療,22 例（V組）合并尿道口狹窄于術(shù)中、術(shù)后行尿道擴(kuò)張治療,術(shù)后接受類固醇激素乳膏治療。見表1。

表1 病理性包莖患兒病理類型及治療方法分組

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪3～6 個(gè)月,平均5.1 個(gè)月,未見包皮瘢痕復(fù)發(fā)。128 例BXO 患兒陰莖頭蒼白樣外觀緩解,基本接近正常。34 例尿道口狹窄患者治療后尿線基本恢復(fù)正常,其中12 例（IV 組）術(shù)后單純行尿道擴(kuò)張治療,尿道口狹窄癥狀緩解時(shí)間為0.5～2個(gè)月,平均1.39±0.82 個(gè)月,另22 例（V 組）術(shù)后行尿道擴(kuò)張+類固醇激素乳膏治療,尿道口狹窄癥狀緩解時(shí)間為0.5～1.5 個(gè)月,平均0.91±0.67 個(gè)月,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 各組術(shù)后滿意度比較 術(shù)后滿意度I 組為21.39±3.46 分,II 組為18.48±4.03 分,III 組為20.07±2.81 分,IV 組為15.83±3.04 分,V 組為18.45±3.73分,I 組滿意度高于II 組（P＜0.01）,III 組高于II 組（P＜0.05）,V 組高于IV 組（P＜0.05）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

病理性包莖在兒童中發(fā)病率較低,國外報(bào)道發(fā)病率約為0.4/1 000[2]。造成病理性包莖的原因大致有3 種：（1）生理性包莖外翻包皮引起包皮口輕度撕裂、出血和感染,最終導(dǎo)致瘢痕形成;（2）反復(fù)發(fā)作的包皮龜頭感染致包皮瘢痕形成;（3）干燥性閉塞性龜頭炎是病理性包莖的主要病因[3]。BXO 是一種淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病,病變主要累及包皮、陰莖頭、尿道口,有時(shí)可累及前尿道[4]。BXO 常見于30～60 歲人群,既往認(rèn)為在兒童中罕見,兒童BXO 發(fā)病率0.07%～0.3%,但近10年的數(shù)據(jù)顯示兒童BXO 發(fā)病率明顯高于之前的報(bào)道[5]。BXO 的病因尚不明確,閉塞環(huán)境中尿液慢性、持續(xù)性刺激易感上皮是造成BXO 的主要原因[6],可能還與遺傳、自身免疫機(jī)制和創(chuàng)傷等因素有關(guān)[7]。病理性包莖的診斷相對容易,發(fā)現(xiàn)包皮口瘢痕組織即可與生理性包莖區(qū)分,但BXO診斷通常需要術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果支持。BXO 典型組織學(xué)特征包括表皮角化過度、萎縮,真皮層淋巴細(xì)胞浸潤、透明質(zhì)化和膠原蛋白均質(zhì)化[8]。

包皮環(huán)切術(shù)是病理性包莖最主要的治療方法,大多數(shù)通過單純包皮環(huán)切術(shù)就可達(dá)到治愈,而不需要其他干預(yù)措施。本研究中有122 例單純行包皮環(huán)切術(shù)治療,術(shù)后病理證實(shí)非特異性炎癥56 例,BXO 66 例,這兩組患兒術(shù)后均獲得良好臨床療效,但與BXO 比較,非特異性炎癥所致的病理性包莖術(shù)后滿意度更高（P＜0.05）,這與BXO 術(shù)后龜頭蒼白樣外觀及外觀恢復(fù)時(shí)間較長有關(guān)。合并尿道口狹窄患兒除包皮環(huán)切術(shù)外,還需行尿道擴(kuò)張、尿道外口切開甚至尿道成形術(shù)等治療。PRADHAN 等報(bào)道一組91 例兒童BXO,其中87.9%患兒公行包皮環(huán)切術(shù),11%患兒在行包皮環(huán)切術(shù)的同時(shí)需要進(jìn)行尿道口擴(kuò)張,1.1%患兒術(shù)中同時(shí)行系帶成形術(shù)[9]。本研究中34 例合并尿道口狹窄,其中12 例行尿道擴(kuò)張,22 例行尿道擴(kuò)張聯(lián)合局部激素治療,均獲得良好療效。

類固醇激素治療包莖已有30 余年歷史,治療有效率65%～95%[10]。類固醇激素局部使用的不良反應(yīng)罕見且輕微,即使用于低年齡患兒也無明顯副作用[11]。類固醇激素局部使用可以阻止或延緩BXO 進(jìn)展,逆轉(zhuǎn)部分組織學(xué)改變,但不能完全治愈[1],對已形成瘢痕者無效[12]。文獻(xiàn)中對于局部類固醇激素在病變累及尿道口的BXO 使用報(bào)道較少,SNODGRASS等[13]報(bào)道10 例合并尿道下裂的BXO 患者的治療情況,局部應(yīng)用倍他米松對累及尿道口的BXO 無效,而氯倍他索至少在短期內(nèi)有效。本研究有50 例BXO患兒術(shù)后應(yīng)用類固醇激素局部治療,其中28 例無尿道口狹窄,22 例合并尿道口狹窄,均未見明顯副作用,陰莖頭外觀基本恢復(fù)正常。采用激素治療的III組和V 組術(shù)后滿意度,分別高于未用激素的II 組和IV 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,表明BXO 術(shù)后激素治療的臨床效果更好。尿道口狹窄所致的尿線細(xì)是臨床醫(yī)生和患者家屬最為關(guān)注的癥狀,本研究結(jié)果顯示,激素治療組（V 組）尿道口狹窄緩解時(shí)間明顯短于未用激素治療組（IV 組）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,提示激素使用可縮短尿道口狹窄的治療時(shí)間,減少尿道擴(kuò)張次數(shù),從而減輕患兒因治療帶來的身心痛苦。

綜上所述,對兒童病理性包莖應(yīng)結(jié)合患兒不同病情進(jìn)行個(gè)性化治療,大部分病理性包莖通過單純包皮環(huán)切術(shù)可臨床治愈,對合并尿道口狹窄的BXO 局部外用類固醇激素至少短期內(nèi)能起到一定的效果。