夏曉華，沈曉霜，劉瑞文

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院肝膽外科，江蘇 215300）

抗血栓治療（antithrombic therapy,ATT）包括抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療,在心腦血管患者中常用于預(yù)防和治療血栓栓塞并發(fā)癥。但關(guān)于接受ATT 治療患者手術(shù)期間或術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍不明確,有關(guān)研究的結(jié)果不盡一致[1-6]。大多數(shù)研究認(rèn)為圍手術(shù)期繼續(xù)單藥抗血小板治療的滿(mǎn)意度較好,但在緊急情況下停用其他抗血小板藥物而單用阿司匹林的術(shù)前管理較困難。JOSEPH 等[7]通過(guò)病例對(duì)照研究顯示,緊急膽囊切除術(shù)中出血超過(guò)100 mL、術(shù)后貧血及輸血需求方面阿司匹林組與非阿司匹林組無(wú)顯著差異。此外,抗血小板治療在炎癥狀態(tài)下的作用尚不清楚。本文回顧性分析我院2015年1月—2019年12月行緊急膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者148 例臨床資料,評(píng)估ATT 對(duì)患者圍手術(shù)期情況和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行緊急膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者148 例,其中67 例持續(xù)抗血栓藥物治療直至手術(shù)為ATT 組,另81 例未接受抗血栓治療為非ATT組。急性膽囊炎診斷和分級(jí)參照東京指南或中國(guó)急性膽道系統(tǒng)感染診斷和治療指南（2011 版）。ATT組中位年齡為76（53,95）歲,大于非ATT 組的69（30,90）歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。ATT 組NYHA 分級(jí)II～I(xiàn)V 級(jí)、糖尿病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、慢性心力衰竭史和腦梗死史、急性膽囊炎嚴(yán)重級(jí)別比例高于非ATT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。ATT 組中有57 例接受抗血小板藥物治療,其中15 例接受2種及以上抗血小板藥物;21 例接受抗凝治療,其中11 例同時(shí)服用抗血小板藥物。抗血小板藥物治療指征主要是心絞痛,其次為腦梗死既往史,抗凝治療指征主要是房顫。

表1 兩組一般資料比較 n（%）

1.2 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中大量出血、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：采用Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估[8],其中Ⅱ～Ⅲ級(jí)為顯著并發(fā)癥,＞Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后出血并發(fā)癥包括胃腸道出血、腹腔出血和腹壁血腫。胃腸道出血為消化道嘔血或黑便等癥狀性出血伴有血紅蛋白顯著下降,需要輸血和（或）治療干預(yù)。腹腔出血為腹腔引流出血液或腹部膨脹伴影像學(xué)表現(xiàn)和血紅蛋白的下降。手術(shù)死亡率統(tǒng)計(jì)術(shù)后30 天內(nèi)死亡患者。結(jié)局指標(biāo)主要為術(shù)中大量出血（＞500 mL）和術(shù)后并發(fā)癥,包括出血并發(fā)癥。按正常成年人的平均人體血容量,術(shù)中大量出血需接受緊急輸血治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值,最大值）表示,組間比較采用Mann-Whitney u 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ATT 組行開(kāi)放膽囊切除術(shù)占比高于非ATT 組,非ATT 組行腹腔鏡手術(shù)占比高于ATT 組,腹腔鏡轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)率高于ATT 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ATT 組術(shù)中出血量多于非ATT 組,輸血率高于非ATT 組,術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于非ATT 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中大量出血發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 n（%）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ATT 組發(fā)生術(shù)后顯著并發(fā)癥12 例（17.9%）,嚴(yán)重并發(fā)癥7 例（10.4%）,分別高于非ATT 組的4 例（4.9%）和1 例（1.2%）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ATT 組1 例（1.5%）出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥,非ATT 組無(wú)血栓栓塞并發(fā)癥。術(shù)后非ATT 組未發(fā)生出血并發(fā)癥,ATT 組有4 例（6.0%）發(fā)生出血并發(fā)癥,分別為小腸出血、肝包膜下血腫、引流管口出血和病因不明的腹腔出血,均予以保守治療,3 例需要輸血。該4 例術(shù)后出血患者均同時(shí)接受抗血小板治療和抗凝治療,其中2 例服用二聯(lián)抗血小板藥物。ATT 組其他術(shù)后并發(fā)癥包括2 例手術(shù)部位淺表感染、2 例肺炎、1 例心力衰竭、1 例膽道滲漏。兩組均無(wú)死亡病例。

3 討 論

本研究ATT 組術(shù)中出血量多于非ATT 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非ATT 組未發(fā)生術(shù)后出血并發(fā)癥,ATT 組4 例（6.0%）發(fā)生出血并發(fā)癥,這些患者同時(shí)接受抗血小板及抗凝治療,其中2 例服用二聯(lián)抗血小板藥物?？寡“逅幬锿ㄟ^(guò)抑制血小板聚集,抗凝劑通過(guò)抑制凝血過(guò)程用于防止血栓形成,但出血是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)。與單用阿司匹林或華法林比較,二聯(lián)抗血小板藥物或與抗凝治療聯(lián)合使用,可能增加胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究ATT 組有1 例術(shù)后消化道出血,可能與急性膽囊炎患者處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān),提示接受抗凝治療的急診膽囊切除患者要注意手術(shù)相關(guān)區(qū)域出血,同時(shí)要預(yù)防術(shù)后消化道出血。

為了盡量減少出血或其他并發(fā)癥,Ⅰ級(jí)急性膽囊炎可選擇抗生素治療,Ⅱ級(jí)急性膽囊炎可選擇緊急或早期膽囊引流[11],Ⅲ級(jí)急性膽囊炎在器官支持的情況下也建議緊急或早期膽囊引流。膽囊引流主要有三種方法：經(jīng)皮肝內(nèi)膽囊引流（PTGBD）、內(nèi)鏡逆行膽囊引流（ENGBD）/內(nèi)鏡下膽囊支架植入式手術(shù)（EGBS）和內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)下膽囊引流術(shù)（EUSGBD）。然而,抗凝治療患者行PTGBD 或EUS-GBD時(shí)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚,ENGBD/EGBS 或EUS-GBD 需要較高的內(nèi)鏡技術(shù),只能在有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展[11]。在條件允許的情況下,腹腔鏡手術(shù)是減少抗血小板治療患者急性膽囊炎術(shù)后出血的可選擇方式[12]。老年急性膽囊炎患者發(fā)病后48 h 內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可有效提高康復(fù)能力,降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。