■文/張瑩 上海市浦東新區(qū)眼病牙病防治所正畸科主治醫(yī)師

【案例一】

齙牙

因為齙牙，17歲的王浩變得異常自卑與不自信。在媽媽的陪同下，王浩已經(jīng)咨詢了很多醫(yī)生，都被直接下了判決書：要么不整，要整就要做正頜手術(shù)與正畸聯(lián)合治療。

面診過張醫(yī)生后，醫(yī)生了解到王浩不想做手術(shù)，但特別想改變牙齒前突。在做了一系列詳細齊全的檢查后，張醫(yī)生為其制定了最合適的方案：在沒有進行正頜手術(shù)的情況下，通過拔除4顆正畸減數(shù)牙，將上前牙進行了壓低內(nèi)收，最后保持上前牙牙根仍處于牙槽骨內(nèi)，而且上切牙沒有向內(nèi)傾斜。

經(jīng)過一年多的正畸治療之后，王浩的嘴突癥狀完全改善，唇閉合也更加自然，微笑時獲得完美的唇齒比例，面容整體都柔和了很多，側(cè)臉線條也得到明顯優(yōu)化。在經(jīng)過這么大的變化之后，王浩也越來越自信了……

專家解釋

齙牙常常表現(xiàn)為嘴唇前突，開唇露齒，閉唇困難等凸面畸形，牙齒過于前突，首先影響面部美觀，還可能影響孩子發(fā)音和咀嚼功能，嚴重的牙齒前突者，影響牙周健康，甚至心理健康。

導致齙牙的因素很多，其中遺傳因素可影響頜骨發(fā)育，例如上頜骨前突，雙頜前突，下后后縮，都可表現(xiàn)為凸面畸形。不良習慣例如吸允手指、咬下唇、吐舌等都可造成前牙前突?？诤粑稍斐纱讲考∪馑沙?，唇部外翻，牙齒前突等。

齙牙對孩子的身心健康影響很大，主要包括以下幾方面：

1.影響外貌。齙牙外突使嘴部隆起，嘴巴閉合變形，影響臉部的協(xié)調(diào)。如果孩子因此遭他人的嘲笑譏諷，會產(chǎn)生敏感自卑的心理，從而影響到孩子的人際交往。

2.導致口腔疾病。影響牙齒的清潔，會引發(fā)蛀牙等牙齒疾病。而且，上下前牙不咬合，下前牙會咬到上前牙的牙齦，引起傷痛、發(fā)炎。

3.上下牙齒錯位，導致無法正常咀嚼。食物沒有得到充分咀嚼就咽下，會給胃部造成很大壓力，影響消化吸收，不僅會造成營養(yǎng)不良，身體消瘦，還會使大腦飽腹信號失常，導致飯量過度，引起肥胖。

因此，齙牙應(yīng)盡早預(yù)防，及時治療乳牙齲齒，保持牙弓長度，防止磨牙及繼承恒牙前移，定期進行口腔檢查，排除或及時拔除多生牙，阻斷各類不良習慣。

防治建議：

齙牙的診斷及治療應(yīng)根據(jù)患兒的頭面部影像學結(jié)果結(jié)合牙齒排列情況做出具體分析，兒童牙齒前突需要及時就診，查明原因，早期阻斷病因，以改善患兒面型。目前較常用的方法有：在輔助力學裝置下推磨牙向后、拔除前磨牙等使前牙內(nèi)收，達到改善面型的目的，治療最佳的治療年齡是11~13周歲，如嚴重骨性前突的患者應(yīng)在成年后進行正畸正頜聯(lián)合治療。

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齙牙矯正要盡早

研究表明，兒童頜面部發(fā)育4歲完成60%，7歲完成70%，12歲完成90%。因此，需在兒童生長發(fā)育的時候進行早期矯治，結(jié)合其生長激素分泌旺盛，頜面部發(fā)育較快等優(yōu)勢，誘導牙齒自然地生長在正確的位置，從而排齊牙齒，精致臉型。

此時，不僅矯治方法簡單，而且效果穩(wěn)定，能夠大大降低成年后的拔牙正畸，甚至正頜手術(shù)的創(chuàng)傷性矯治風險。

【案例二】

牙列擁擠

不管是乳牙還是恒牙，李磊的牙齒發(fā)育得就一直不太令人滿意。如今，因為牙齒擁擠導致嘴凸，而且是屬于很凸的那種，一口亂牙讓李磊不敢露齒微笑。母親帶李磊來到口腔醫(yī)院請求幫助。經(jīng)檢查后確診：牙性伴輕度骨性前凸，且牙弓狹窄磨牙深覆蓋。

由于牙性伴輕度骨性前凸，且牙弓狹窄磨牙深覆蓋，結(jié)合患者主訴及根據(jù)重度擁擠和牙弓狹窄計算出來的數(shù)值可以保證中度支抗排齊內(nèi)收前牙列。經(jīng)過溝通，醫(yī)生為其設(shè)計了托槽矯正方案，計劃拔除4顆牙，借助支抗釘排齊內(nèi)收前牙，再利用頜間牽引調(diào)整磨牙的覆蓋關(guān)系。

花了兩年的時間，摘下牙套之后，李磊表示，真的有種整牙如換頭的感覺，嘴凸改善了，好看的下頜線也出來了，最重要的是，大家都說他笑起來很好看?，F(xiàn)在的李磊再也不害怕微笑了，成了大家公認的陽光大男孩。

專家解釋：

牙齒擁擠會造成牙齒不易清潔徹底，使菌斑容易殘留、藏匿在牙齒及牙周組織中，引發(fā)蛀牙和牙周炎癥。擁擠牙一旦發(fā)生嚴重的齲壞或炎癥時，因牙齒排列不齊，將增加牙齒治療和修復(fù)的難度。嚴重的牙齒擁擠會導致咬合錯位，發(fā)生局部咬合創(chuàng)傷，創(chuàng)傷牙可能發(fā)生松動甚至脫落，錯位牙還可引起周圍局部黏膜的創(chuàng)傷性潰瘍反復(fù)發(fā)作，長期咬合紊亂也可加重顳下頜關(guān)節(jié)負擔。

牙列擁擠的原因除遺傳因素外，常見于乳牙早失：例如乳牙因齲壞過早脫落，造成缺失牙兩側(cè)牙齒傾斜，缺牙區(qū)繼承恒牙萌出間隙變小或缺失，造成繼承恒牙萌出困難，易位萌出后造成牙齒排列擁擠。呼吸道疾病如：扁桃體炎、腺樣體炎、鼻炎等都可致患兒口呼吸習慣，導致口腔腭蓋發(fā)育高拱、牙弓過窄，引起牙列擁擠。

防治建議：

預(yù)防牙列擁擠，需做好以下幾方面：

1.做好兒童齲齒的預(yù)防，在發(fā)生齲齒時及時治療，避免牙齒嚴重缺損或缺失，導致牙弓長度縮短。

2.定期做好口腔檢查，當發(fā)生牙齒早萌、遲萌或異位萌出等異樣情況時，一定要及時就診。糾正孩子的不良習慣，避免過于精細喂養(yǎng)，合理搭配飲食，多吃高纖維食物，充分發(fā)揮孩子的咀嚼功能，刺激頜骨的發(fā)育，預(yù)防齲齒及牙列擁擠。

治療需根據(jù)患者牙齒的擁擠程度，結(jié)合頜骨的發(fā)育程度設(shè)計相應(yīng)的方案，目前較為常見的治療手段中，對于面型較好，牙列輕度擁擠的患兒，可以采取不拔牙矯正措施，例如擴大牙弓，牙齒適當唇傾、磨牙的遠中移動等等，為擁擠的牙齒獲得間隙后排齊牙列。對于牙列擁擠相對嚴重，唇部較為前突的患兒可能需要采取拔牙矯正。

【案例三】

地包天

陳先生夫婦被孩子的牙齒問題困擾了很久，家里并沒有人是“地包天”，為什么八歲的兒子偏偏出現(xiàn)了“地包天”呢？兒子鼻旁區(qū)凹陷，下嘴唇凸出，靜止和微笑狀態(tài)下，可見到上唇凹陷，舌頭有輕微前伸現(xiàn)象，舌位異常加重了“地包天”情況。

經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，孩子屬于骨性“地包天”，上下頜輕度擁擠料、中性咬合關(guān)系、牙弓形態(tài)正常。孩子之所以會出現(xiàn)“地包天”是因為早期不良喂養(yǎng)習慣及口呼吸導致的。

系統(tǒng)分析牙齒情況后，醫(yī)生為其制定了詳細的矯形矯正方案：上頜骨前方牽引，口內(nèi)佩戴固定擴弓器，口外佩戴前牽面弓，通過外力刺激上頜骨發(fā)育，解決“地包天”問題。最終經(jīng)過矯形矯正，小朋友的牙齒問題得到了很好的解決，陳先生夫婦也表示非常滿意。

專家解釋：

輕度的地包天，可僅僅表現(xiàn)為個別或少數(shù)下頜牙齒覆蓋上頜牙齒，增加局部咬合創(chuàng)傷的風險，容易伴發(fā)咬合紊亂及牙周炎癥。嚴重的地包天可表現(xiàn)位臉部中部凹陷，形成“鞋拔子”臉，影響美觀、咀嚼功能，甚至心理健康。

常見病因有：

家族遺傳：前牙反有一定的家族遺傳因素，所以反的患兒，醫(yī)生常常在問診中詢問其家族史。

先天性因素：如唇腭裂、頜骨發(fā)育畸形、上前牙先天性缺失等。

后天因素：嬰兒時期人工喂養(yǎng)方式如長期奶瓶喂養(yǎng)造成嬰兒時吞咽方式異常，可引起舌肌低位，導致下頜發(fā)育過度。呼吸道疾病如扁桃體炎、腺樣體肥大，替牙期障礙如乳前牙早失，不良習慣如咬上唇、吐舌等都可導致地包天的形成。

防治建議：

預(yù)防地包天要從嬰兒抓起，包括采用正確的哺乳姿勢、避免孩子長時間下頜前伸、引導孩子形成正確的吞咽方式等。對于呼吸道疾病應(yīng)該及時干預(yù)，避免口呼吸以及不正確的體態(tài)。對于口腔不良習慣，應(yīng)盡早破除。做好兒童齲齒的預(yù)防及治療，維持健康的牙弓長度。

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“地包天”的矯正分為三個階段

乳牙期：在小朋友4歲左右，乳前牙牙根還沒有吸收，患兒能夠配合治療時，可以采用：墊舌簧、前牽引面弓等功能性矯治器進行矯正。

替牙期：是指兒童部分恒牙萌出，乳牙還未完全替換的情況下，發(fā)現(xiàn)個別或多個前牙的反，可采用功能性矯治器或聯(lián)合固定矯治器進行治療。

恒牙列期或成年期：根據(jù)情況選用固定矯治器或隱形矯治器進行矯治。對于嚴重骨性反頜患者，需在成年期進行正頜正畸聯(lián)合治療。

【案例四】

一名14歲患者在就診時自訴：門牙開牙，無法咬合，影響美觀，覺得自己講話不清晰，經(jīng)常會大舌頭，這么多年來都啃不了瓜子；笑起來上牙露不全，像張著嘴笑，咬東西也只能用后面牙齒咬，前面牙齒根本用不上，導致后牙磨損嚴重。

經(jīng)過一系列檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者上下牙，開5~6mm，磨牙咬合不對稱，上下中線基本不齊，牙齒排列不齊，面型基本對稱，雙側(cè)關(guān)節(jié)未見明顯異常；后牙咬合不夠緊密，牙弓狹窄，上頜反笑線，舌習慣不良，4顆智齒已萌出。

在跟患者溝通后，醫(yī)生決定采取拔除兩顆牙齒，使得上下牙排齊，去代償，進行正畸正合手術(shù)；手術(shù)后一個半月后正畸精細調(diào)整咬合的治療方案。

由于該患者開牙較嚴重，牙齒咬合不好，因而矯正周期會比常人更長一些。兩年半后，患者治療效果滿意。

專家解釋：

開頜的原因一般包括遺傳和全身疾病因素造成的骨發(fā)育異常。牙及牙槽骨發(fā)育因素：如后牙萌出過高，后牙槽發(fā)育過度；前牙萌出不足，前牙槽發(fā)育不足，均可致前牙開。牙弓形態(tài)異常可致頜曲線的異常，下頜升支發(fā)育過短，下頜發(fā)育過于短小形成小下頜畸形，或下面高發(fā)育過度等均可引起開。

防治建議：