黃小群,由春梅,郭娟,陸藝丹,王紅洲,高藝

1. 上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 201805; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科,上海 200040

腦梗死是常見的腦血管病,隨著人口老齡化不斷加劇,我國老年人腦梗死的發(fā)病率日趨升高[1],盡早檢測出腦梗死的危險因素并積極預(yù)防,對降低老年人腦梗死的發(fā)病和改善預(yù)后具有重要的臨床意義,目前發(fā)現(xiàn)了很多腦梗死的危險因素,高尿酸血癥就是其中一個[2-4]。研究顯示,尿酸具有抗氧化和氧化的雙重特性[5],這可能導(dǎo)致其對腦梗死產(chǎn)生雙面影響。本研究以上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院65歲以上的門診及住院老人為研究對象,比較腦梗死組與對照組的血尿酸水平,根據(jù)血尿酸水平的高低及危險因素的分析來探討血尿酸水平與腦梗死發(fā)病的關(guān)系。并對伴有高尿酸血癥的腦梗死患者進行降尿酸治療,分析血尿酸水平與腦梗死后神經(jīng)功能評分的關(guān)系,根據(jù)血尿酸水平與腦梗死后神經(jīng)功能評分的高低及相關(guān)性來探討血尿酸水平與腦梗死預(yù)后的關(guān)系,為老年腦梗死的患者防治提供借鑒、拓寬思路。

1 資料及方法

1.1一般資料

1.1.1 腦梗死組 選取2020年1月—2022年7月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院門診就診及住院收治的不溶栓的老年腦梗死患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡>65歲; (2)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; (3)發(fā)病48 h以內(nèi); (4)不溶栓治療; (5)知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)重度的肝、心或腎功能不全; (2)有精神或認知障礙或其他原因無法定期隨訪者; (3)合并顱內(nèi)動脈炎、煙霧病、動脈夾層等其他血管病變、合并惡性腫瘤、合并出血轉(zhuǎn)化; (4)存在降尿酸藥物治療禁忌癥。本研究已通過上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院倫理審查。

1.1.2 對照組 選取2020年1月—2022年7月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院門診及住院收治的老年非腦梗死患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡>65歲; (2)經(jīng)嚴(yán)格病史詢問及神經(jīng)系統(tǒng)查體,必要時行顱CT檢查,排除腦梗死患者; (3)性別、年齡等一般情況與腦梗死組匹配; (4)知情并同意參加本項目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)重度認知或精神疾病; (2)心、肝、腎功能嚴(yán)重受損; (3)惡性腫瘤。

1.2研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集2組的一般信息資料,包括年齡、性別、糖尿病、用藥、合并癥、高脂血癥、高血壓史,并測量身高、體重、血壓。

1.2.2 血尿酸水平檢測 抽血前1天低鹽低脂、避免高嘌呤飲食,于早晨空腹抽3mL肘靜脈血,離心取血清,檢測尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇及血糖水平。

1.2.3 腦梗死治療 所有腦梗死患者均進行標(biāo)準(zhǔn)藥物治療及腦梗死康復(fù)訓(xùn)練和健康宣教,包括：阿司匹林腸溶片100 mg, qd 、阿托伐他汀鈣片20 mg, qd 、活血化瘀、對癥、降壓、降糖等基礎(chǔ)疾病的綜合治療。

1.2.4 降尿酸治療 以別嘌醇片50 mg, bid口服,并囑多飲水,每日至少飲水2 L,每2周監(jiān)測血尿酸水平,若尿酸控制效果不佳,則每周增加50 mg(每日最大劑量不超過600 mg),根據(jù)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南及相關(guān)建議[7-8],將血尿酸控制在180 μmol/L至300 μmol/L。

1.2.5 高尿酸血癥非藥物干預(yù) 健康宣教,戒酒,限制高嘌呤飲食,多飲水,控制體重,規(guī)律作息,定期隨訪尿酸水平。

1.2.6 腦梗死神經(jīng)功能評分 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分是腦梗死急性期神經(jīng)功能缺損的重要評估工具[9],括意識、言語、面癱、凝視、運動、平衡、眼球活動、視野等11個方面,總分0～42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]。改良RANKIN量表(Modified RANKIN Scale, mRS)評分是衡量腦梗死恢復(fù)期殘疾程度和獨立生活能力的評價手段,反映患者的總體生活能力狀況[11],總分0～6分,分?jǐn)?shù)越高表示殘障越嚴(yán)重。完全無癥狀-0分;有癥狀但無明顯殘障、能完成日?；顒雍凸ぷ?1分;輕度殘障,能在無他人幫助下處理個人事務(wù),但不能完成所有的日?；顒雍凸ぷ?2分;中度殘障,日常生活需要部分協(xié)助-3分;重度殘障,無他人幫助無法行走,日常生活需要協(xié)助-4分;嚴(yán)重殘疾,二便失禁,臥床,完全需要照護-5分;死亡-6分[12]。因此,本研究以NIHSS評分來反映入院14 d內(nèi)腦梗死急性期的病情嚴(yán)重程度及短期預(yù)后,以mRS評分來反映發(fā)病30 d及以后腦梗死恢復(fù)期的恢復(fù)情況及遠期預(yù)后。

1.2.7 分組方式及觀察指標(biāo) 將腦梗死患者分成3組：尿酸正常組、高尿酸血癥非藥物干預(yù)組、高尿酸血癥降尿酸治療組,分析3組在入院及第14天的血尿酸水平及NIHSS評分的差異及相關(guān)性,并分析3組在第30天及第90天的血尿酸水平及mRS評分的差異及相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。因每組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布,故計量資料均使用中位數(shù)(四分位數(shù))M(Q1, Q3)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例和百分率表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。二元Logistic回歸分析血尿酸水平與腦梗死發(fā)病之間的關(guān)系, Spearman秩相關(guān)分析法分別分析血尿酸水平與NIHSS評分、改良Rankin評分之間的關(guān)系。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腦梗死組與對照組各因素的單變量分析結(jié)果顯示, 2組人群在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在糖尿病、高血壓、高脂血癥、膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),腦梗死組更高。見表1。

2.2非條件二元Logistic回歸模型分析腦梗死的危險因素高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白、血糖、血尿酸水平是腦梗死的危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), Logistic回歸模型在調(diào)整了高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是腦梗死的危險因素(OR=1.010,P<0.05, 95%CI： 1.007～1.014)。見表2。

2.3腦梗死的亞組間比較將腦梗死組進一步分成尿酸正常組、高尿酸血癥非藥物干預(yù)組及高尿酸血癥降尿酸治療組。高尿酸血癥組在入院時、第14天、第30天和第90天的尿酸水平及NIHSS評分、 mRS評分均高于尿酸正常組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。高尿酸血癥降尿酸治療組在第14天、第30天和第90天的尿酸水平低于非藥物干預(yù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),高尿酸血癥降尿酸治療組第90天的mRS評分低于非藥物干預(yù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。見表4。

2.4血尿酸水平與NIHSS、mRS的相關(guān)分析選取腦梗死組入院時及第14天NIHSS評分和第30天及第90天mRS評分,分析其與血尿酸水平的相關(guān)性。結(jié)果顯示,血尿酸水平與入院時NIHSS評分呈正相關(guān)(rs=0.605,P<0.001),與第14天NIHSS評分呈正相關(guān)(rs=0.418,P<0.001),與第30天mRS評分呈正相關(guān)(rs=0.375,P<0.001),與第90天mRS評分呈正相關(guān)(rs=0.423,P<0.001)。見表5。

3 討論

人體中大部分尿酸是由嘌呤類化合物及核酸分解代謝形成的。女性空腹血清尿酸>360 μmol/ L,男性>420 μmol/ L[13]為高尿酸血癥。尿酸的生物學(xué)功能主要為：(1)通過參與一氧化氮代謝[14]、刺激血管平滑肌細胞表達內(nèi)皮素基因[15]、產(chǎn)生親脂自由基[16]等機制產(chǎn)生氧化作用; (2)通過與超氧化氮反應(yīng)生成一氧化氮供體[17]、拮抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[18]、與抗氧化劑協(xié)同清除自由基[19]等機制產(chǎn)生抗氧化作用; (3)晶體尿酸參與炎癥反應(yīng),可溶性尿酸具有抗炎作用[20]。目前很多研究顯示血尿酸是腦梗死發(fā)病的高危因素[21-22],但是否為獨立危險因素或因果關(guān)系仍有待證實[23-25]。高尿酸血癥促使腦梗死發(fā)病可能與動脈粥樣硬化[26]、高血壓[27-28]、糖尿病[29]、高脂血癥[30]等危險因素有關(guān),但也可能是其他危險因素增高而代償導(dǎo)致[31]。

表1 腦梗死組與對照組影響因素單變量分析[M(Q1, Q3)]

表2 腦梗死危險因素多變量Logistic回歸分析

表3 腦梗死的亞組間比較[M(Q1, Q3)]

表4 腦梗死高尿酸血癥組的亞組間比較[M(Q1, Q3)]

表5 血尿酸水平與NIHSS、 mRS的相關(guān)分析

本研究顯示,腦梗死組的血尿酸水平高于對照組, Logistic回歸模型在調(diào)整了高血壓史、膽固醇、低密度脂蛋白和血糖水平后,血尿酸水平仍是腦梗死的危險因素,提示尿酸越高,腦梗死發(fā)病的可能性越大。分析原因,一方面,腦梗死患者因生活方式等原因除了有高尿酸血癥外,還伴有高血壓、糖尿病等其他危險因素[32-33]。另一方面,尿酸的抗氧化作用可能具有局限性： (1)尿酸在低密度脂蛋白誘發(fā)血管炎癥時直接參與化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致一氧化氮含量減少,腦血管內(nèi)皮損傷增加; (2)尿酸抗氧化的作用靶點可能在細胞外,故無法清除細胞內(nèi)及細胞間隙中的氧自由基[34]。所以,雖然尿酸對腦血管具有雙重生物學(xué)特性,但其總效應(yīng)仍是促使腦梗死發(fā)病風(fēng)險增加[35-36]。

關(guān)于尿酸與腦梗死預(yù)后的關(guān)系,有的研究顯示高尿酸血癥與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān)[37-39],原因為： (1)腦梗死耗竭了體內(nèi)的抗氧化劑導(dǎo)致尿酸表現(xiàn)為促氧化作用; (2)腦組織的缺血缺氧與尿酸等氧自由基的產(chǎn)生相互影響,形成惡性循環(huán)。也有研究顯示尿酸增高能改善腦梗死的預(yù)后[40-43],理由是： (1)升高的尿酸中和了天冬氨酸等引起的神經(jīng)毒性作用; (2)尿酸清除了腦組織中的氧自由基; (3)尿酸阻止了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中炎癥細胞的侵入[44-45]。還有研究認為尿酸與腦梗死預(yù)后的關(guān)系與尿酸水平的高低有關(guān),當(dāng)尿酸<372 μmol/L時,尿酸對腦梗死的神經(jīng)功能具有保護作用,當(dāng)尿酸≥372 μmol/L時,這種保護作用消失[46],但在急性腦梗死溶栓后的患者中,尿酸越高,預(yù)后越好[47-48]。

對于不溶栓的老年腦梗死患者,高尿酸血癥組進行藥物降尿酸治療后,在腦梗死發(fā)病第14天、第30天和第90天的尿酸水平及第90天的mRS評分均低于非藥物干預(yù)組,說明降尿酸治療不僅能降低老年腦梗死患者的血尿酸水平,而且能改善腦梗死恢復(fù)期的殘疾程度,對老年腦梗死的遠期預(yù)后具有積極作用。在臨床工作中,要重視高尿酸血癥的篩查和控制,積極預(yù)防腦梗死的發(fā)病、改善其預(yù)后。