劉霞,蒲俐,李雪芹

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科,四川成都 610041

老年人群是終末期腎病的主要發(fā)病人群,腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎臟替代方法,與其他血液凈化方法相比,腹膜透析對血流動力學(xué)影響輕微,可將機(jī)體中毒素穩(wěn)定且連續(xù)的清除至體外,從而使機(jī)體電解質(zhì)平衡得到有效維持,機(jī)體殘余腎功能因此可得到有效保護(hù)。加上腹膜透析操作簡單,可實(shí)現(xiàn)患者居家完成治療,患者生活質(zhì)量可維持更高水平,因此腹膜透析成為終末期腎病患者腎臟替代的第一選擇[1]。不過雖然腹膜透析應(yīng)用優(yōu)勢明顯,但也不可避免引發(fā)多種治療相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)致治療效果受到影響,患者生活質(zhì)量及預(yù)后也會相應(yīng)受影響。腹膜透析相關(guān)腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)作為腹膜透析較常出現(xiàn)的一類并發(fā)癥,對其進(jìn)行積極的預(yù)防及處理是保證腹膜透析順利、成功的基礎(chǔ)與前提[2]。本文具體就老年終末期腎病腹膜透析治療情況及其并發(fā)癥PDAP的相關(guān)情況進(jìn)行綜合闡述分析,以為臨床工作開展提供一些參考與指導(dǎo)。

1 老年終末期腎病血液凈化治療現(xiàn)狀

臨床針對終末期腎病患者,以腎臟替代療法為治療首選,具體含有腎透析治療、腎移植治療,透析治療即血液凈化治療,因此腎臟源有限,加上腎移植費(fèi)用高昂,因此血液凈化治療是腎替代治療中的重要選擇。近些年隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步,行血液凈化治療的老年終末期腎病比重逐漸升高,且以超過75歲的老年終末期腎病患者為主要人群[3]。國外研究顯示,日本80～90歲的老年血液凈化患者比率相較20年前上升了10倍;加拿大超過75歲的老年血液凈化患者比率則上升了7倍[4]。然而,關(guān)于血液凈化治療對老年終末期腎病患者生活質(zhì)量及生存狀況的影響仍存在爭議,既往有研究提出血液凈化治療會降低老年患者的生活質(zhì)量,這一結(jié)論在一段時間內(nèi)得到認(rèn)同[5]。近期的研究也發(fā)現(xiàn),老年終末期腎病患者中超過80歲者接受血液凈化治療后其生活自理能力會有明顯下降,同時接受血液凈化治療的患者中6個月內(nèi)接近三分之一死亡[6]。研究顯示,超過75歲的終末期腎病患者,接受血液凈化治療后平均生存期在1.6～5.4年,相較年齡75歲以下的患者明顯縮短[7]。

關(guān)于老年終末期腎病接受腹膜透析后預(yù)后影響因素的研究,臨床已開展了大量研究,總結(jié)出不同影響因素給予臨床指導(dǎo)。徐雪梅等[8]分析影響205例長期維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的因素顯示,年齡、原發(fā)病、透析時間、 GLU、透析充分性、 Hb、 Alb及hs-CPR是生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素,臨床需進(jìn)行針對性、有效干預(yù)來提高這類患者的生存率。陳伊文等[9]分析腹膜透析患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素,顯示患者退出腹膜透析的主要原因是死亡、轉(zhuǎn)為血液透析,心腦血管事件、感染是主要死因,腹膜炎是患者轉(zhuǎn)為接受血液透析的首要原因;開始腹膜透析時的年齡、 SCr以及前白蛋白水平是影響腹膜透析患者死亡的危險因素,做好感染的積極控制、改善營養(yǎng)狀態(tài)可改善腹膜透析患者的生存狀況。李佳慧等[10]研究顯示腹膜透析患者透析齡增加、堿性磷酸酶表達(dá)上升會增加腹膜透析相關(guān)性腹膜炎風(fēng)險;體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺素表達(dá)上升以及清蛋白表達(dá)下降會導(dǎo)致心血管事件發(fā)生風(fēng)險升高,堿性磷酸酶表達(dá)上升會會增加死亡風(fēng)險。徐利鴛等[11]研究中入選了215例患者,其中全因死亡占20.00%,心血管疾病死亡占7.44%;不同血磷水平患者的年齡、 P、 iPTH、 Alb具有差異,低磷組全因死亡、心血管疾病死亡率偏高,高磷組全因死亡率較高; Cox回歸分析在校正年齡、性別因素后,顯示低磷依舊為腹膜透析全因死亡、心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素;而在校正年齡、性別、 iPTH、 Alb因素后,高磷表達(dá)是腹膜透析全因死亡的危險因素。袁苑等[12]研究顯示,老年終末期腎病患者接受腹膜透析治療1年內(nèi)的生存率較高,但原發(fā)性疾病、年齡、血糖水平、透析時間、 Alb、 hs-CRP都是影響患者治療后生存率的獨(dú)立危險因素,因此需要積極采取對應(yīng)干預(yù)措施以改善患者生存率。

綜上可知,血液凈化治療老年終末期腎病有良好療效,但對患者生存質(zhì)量、生存狀況也會造成程度不一的影響,而多種因素都可能影響患者預(yù)后,因此必須做好患者全面的評估,合理選擇腹膜透析治療方案,在保證療效的同時最大程度保證預(yù)后。

2 老年終末期腎病的腹膜透析治療

關(guān)于老年終末期腎病患者透析治療方式的選擇,臨床尚未形成統(tǒng)一結(jié)論,認(rèn)為不同透析方式均有其優(yōu)勢與不足。血液透析與腹膜透析都是經(jīng)半透膜清除體內(nèi)多余水分、代謝廢物,并維持酸堿、水電解質(zhì)平衡的血液凈化方法,當(dāng)前我國血液透析選擇率在85%左右,腹膜透析選擇率在15%左右。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),與血液透析方式相比,腹膜透析可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,給予殘余腎功能保護(hù),不需要實(shí)施血管穿刺,不需要體外肝素化,患者不需要反復(fù)至醫(yī)院接受腹膜透析,對生活質(zhì)量的影響可明顯減輕,這些優(yōu)勢推動了腹膜透析的臨床廣泛應(yīng)用[13]。然而腹膜透析相關(guān)腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、腹膜透析操作難以獨(dú)自完成,技術(shù)失敗等均為腹膜透析臨床應(yīng)用的不利因素[14]。因此選擇合適的透析方式非常重要,臨床醫(yī)師多以生存獲益為透析方式選擇時的主要關(guān)注點(diǎn)。一項(xiàng)針對老年腎病患者的研究顯示,接受血液透析治療與腹膜透析治療的患者生活質(zhì)量接近,不過腹膜透析可減輕對患者生活的影響,因此更適用于老年患者,尤其適用于部分行動不便的老年患者[15]。雖然關(guān)于腹膜透析治療老年終末期腎病的生存獲益尚未形成統(tǒng)一結(jié)論,但大部分研究均證實(shí)與血液透析方式相比,腹膜透析可獲得更滿意的生存狀況[16]。

另外也有不少研究證實(shí)與血液透析方式相比,應(yīng)用腹膜透析方式治療療效更佳。卓建欽[17]研究顯示腹膜透析治療終末期腎病患者與血液透析方式相比可減輕對心臟結(jié)構(gòu)、功能的影響,推薦選擇腹膜透析治療,分析是優(yōu)于血液透析方式會對機(jī)體殘余腎功能產(chǎn)生損害,容易導(dǎo)致貧血、血流動力學(xué)、血液不穩(wěn)的情況,影響治療安全性。朱雪麗等[18]納入終末期腎病患者,對比血液透析、腹膜透析的效果差異,顯示后者療效更滿意,同時炎癥因子水平、氧化應(yīng)激水平、血脂水平改善更明顯。賀麗娟等[19]分析持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)的臨床效果,分析轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度對治療后患者預(yù)后的影響,顯示轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%組的1年生存率為97.22%, 3年累積生存率為94.22%,相較<20%組83.94%與78.83%明顯更高,同時發(fā)現(xiàn),年齡、前白蛋白、 Hb等是鐵代謝異常的獨(dú)立危險因素。靳敬偉等[20]研究也證實(shí)腹膜透析的效果優(yōu)于血液透析,尤其在保護(hù)殘余腎功能、控制血壓、改善生活質(zhì)量方面腹膜透析優(yōu)勢明顯,分析是由于腹膜透析應(yīng)用的透析膜是腹膜,能將腹腔內(nèi)的血液與注入的透析液分離,可助于更有效清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,且超濾時保持連續(xù)、緩慢,能更有效去除大中分子物質(zhì),也能提供給殘余腎功能有效保護(hù)。

綜上可知,腹膜透析治療老年終末期腎病相較血液透析有更好應(yīng)用價值,但從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看,應(yīng)用腹膜透析也應(yīng)該綜合評估適應(yīng)證,確保治療的安全性。

3 PDAP

3.1PDAP發(fā)病機(jī)制腸道細(xì)菌移位：腸道功能紊亂是接受腹膜透析治療的患者發(fā)生革蘭氏陰性菌相關(guān)腹膜炎感染的重要因素。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步,腹膜透析技術(shù)改進(jìn),由于操作導(dǎo)致細(xì)菌感染發(fā)生的風(fēng)險明顯減低。腸道細(xì)菌移位會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)物、細(xì)菌DNA、內(nèi)毒素穿過腸黏膜屏障,使腸系膜淋巴結(jié)發(fā)生感染,最終導(dǎo)致腹膜炎;除此之外,腹膜液也會降低腸道運(yùn)動功能,導(dǎo)致腸道菌群紊亂[21]。研究顯示接受腹膜透析治療的患者當(dāng)合并低鉀血癥,其有更高風(fēng)險發(fā)生營養(yǎng)不良、腹膜炎;另外發(fā)現(xiàn),低鉀水平會對腸道運(yùn)動功能產(chǎn)生影響,引起腸道內(nèi)細(xì)菌生長過度,引發(fā)菌群失調(diào)、細(xì)菌移位,增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險[22]。腹膜免疫功能減退：腹膜免疫功能減退是PDAP的發(fā)病基礎(chǔ),不少研究均證實(shí), PDAP會隨著腹膜透析治療持續(xù)時間延長而逐漸升高,由此可知接受腹膜透析的患者其腹腔中抗菌防御機(jī)制隨著治療時間延長逐漸減弱。PDAP發(fā)生的另一個因素被認(rèn)為是腹水中調(diào)理素表達(dá)下降,調(diào)理素能結(jié)合在細(xì)菌及顆粒物質(zhì)表面固定的補(bǔ)體受體,加快吞噬細(xì)胞的吞噬,調(diào)理素表達(dá)下降可能引起機(jī)體發(fā)生全身性細(xì)菌感染[23]。腹膜透析時間逐漸延長,患者機(jī)體腹水中IgG、 C3表達(dá)慢慢降低,尤其在腹膜透析進(jìn)行至第4～6個月時,腹水中調(diào)理素活性會慢慢減低,導(dǎo)致細(xì)菌殺滅能力下降,最終引發(fā)腹膜炎[24]。另外,巨噬細(xì)胞是腹膜宿主防御的首道防線,主要作用于加工及提呈抗原、吞噬外來微生物。研究顯示,感染發(fā)生后巨噬細(xì)胞會表現(xiàn)出功能障礙,促炎因子可上調(diào),抗炎因子可下調(diào),并且T細(xì)胞功能受損也參與其中,多種因素如高滲透壓、低鈣環(huán)境、顆粒性物質(zhì)、透析液換液頻率增加、選擇乳酸鹽腹透液等均會對患者腹腔T細(xì)胞功能產(chǎn)生影響,進(jìn)而引起Th1、 Th2細(xì)胞失衡,進(jìn)一步引起促炎及抗炎因子失衡,最終誘發(fā)免疫紊亂[25]。研究顯示,腹膜透析時選擇乳酸鹽腹透液會對Th1細(xì)胞形成損失,相比之下,選擇麥考糊精腹透液或者選擇碳酸氫鹽緩沖液能維持Th1、 Th2細(xì)胞平衡,對腹膜炎發(fā)生的預(yù)防有積極作用[26]。外源性感染風(fēng)險高：外源性感染風(fēng)險一方面體現(xiàn)在血源性感染,具體以呼吸道感染為基礎(chǔ)的菌血癥會促使血循環(huán)中的細(xì)菌進(jìn)入到肝淋巴液中,最終導(dǎo)致細(xì)菌性腹水[27]。另一方面體現(xiàn)在腹膜透析操作缺乏規(guī)范性,具體表現(xiàn)為治療環(huán)境未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、洗手不規(guī)范、碘伏帽重復(fù)使用等。

綜上可知,腸道細(xì)菌、腹膜免疫功能、外源性感染均會影響PDAP的發(fā)生,本文認(rèn)為PDAP發(fā)生更大可能是不同因素共同影響的結(jié)果,因此針對發(fā)病機(jī)制的分析需注重綜合性與全面性。

3.2PDAP危險因素原發(fā)疾?。寒?dāng)前不少研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有很大風(fēng)險發(fā)生PDAP[27],不過研究尚未闡明具體是糖尿病本身導(dǎo)致的,還是由于糖尿病血糖控制不佳導(dǎo)致的。另外有研究顯示狼瘡性腎炎患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險較高,疾病本身、使用類固醇激素都與疾病的發(fā)生相關(guān)[28]。但并不是所有腎病都會升高PDAP發(fā)生風(fēng)險,有研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎患者伴發(fā) PDAP的風(fēng)險與無腎小球腎炎患者相比無明顯升高[29]。人口學(xué)因素：對于很多疾病而言,性別與年齡是不能被改變和避免的危險因素,研究發(fā)現(xiàn)與男性患者相比,女性腹膜透析患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險較高[30]。另外多項(xiàng)研究顯示與年輕患者相比,老年患者接受腹膜透析治療后合并PDAP的風(fēng)險更高[31]。體質(zhì)量指數(shù)：體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)被發(fā)現(xiàn)與PDAP的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),超重可能與腹膜透析治療后發(fā)生PDAP有關(guān)。研究顯示,當(dāng)腹膜透析患者BMI超過30 kg/m2,伴發(fā)PDAP的風(fēng)險較高[32],所以對于終末期腎病患者而言,接受腹膜透析期間也應(yīng)該積極控制體質(zhì)量,以降低PDAP發(fā)生風(fēng)險。營養(yǎng)狀況：有研究顯示,患者合并低白蛋白血癥,相較無低白蛋白血癥患者,發(fā)生PDAP的風(fēng)險可升高1倍,可知低白蛋白血癥與PDAP的發(fā)生相關(guān)[33]。另外的研究也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良會增加腹膜透析患者PDAP發(fā)生風(fēng)險,分析是由于營養(yǎng)不良會引起微炎癥狀態(tài)、貧血、低白蛋白血癥,而這些癥狀是PDAP發(fā)生危險因素,因而會增加PDAP發(fā)生風(fēng)險[34]。綜上,多種因素都會影響PDAP的發(fā)生,且多為不同因素共同影響導(dǎo)致,臨床研究中需綜合考慮。

3.3PDAP防治腹膜透析置管手術(shù)預(yù)防：針對腹膜透析置管手術(shù)的預(yù)防可從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后方面著手,老年終末期腎病接受置管之前必須進(jìn)行全面的評估,做好充分的準(zhǔn)備,積極糾正患者水電解質(zhì)紊亂以及合并的心力衰竭,使患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài);針對貧血重度患者,應(yīng)該進(jìn)行輸血治療,確保血紅蛋白不低于80 g/L,血小板不低于100*109/L[35];另外治療前應(yīng)該指導(dǎo)患者將二便排盡,合并尿潴留的患者還應(yīng)該做好導(dǎo)尿工作;必要情況下可實(shí)施腹部CT檢查來排除一些影響腹膜透析效果的潛在病變?nèi)缃Y(jié)腸憩室。相關(guān)指南建議在腹膜透析導(dǎo)管置入時選擇抗菌藥物預(yù)防性使用,可在術(shù)前1 h內(nèi)使用頭孢菌素1～2 g。除此之外,有學(xué)者提出腹膜透析患者接受盆腔操作時需將腹透液排空,并選擇頭孢呋辛等抗菌藥口服以保證安全性[36]。術(shù)中的預(yù)防手段主要為嚴(yán)格遵循無菌操作,保證導(dǎo)管順暢引流,防治向上引導(dǎo)出口,避免出口處汗水、細(xì)菌的聚集而導(dǎo)致PDAP。對于老年患者,若既往合并腹部手術(shù)史,則術(shù)中需要注意避免腹腔內(nèi)臟器受到損傷。術(shù)后主要的預(yù)防手段在于保證導(dǎo)管的有效制動,沒有緊急透析指征的患者可選擇在3～4周后開始腹膜透析。對于需接受緊急透析的患者,需要先從小劑量以及臥位開始,一次劑量不能超過1 500 mL[37]。研究發(fā)現(xiàn),老年終末期腎病置管后早期實(shí)施腹膜透析,能更有效保護(hù)殘余腎功能,延長生存期,控制并發(fā)癥[38]。腹膜透析導(dǎo)管及出口護(hù)理：術(shù)后5周左右需要限制腹膜透析患者的活動幅度,保證不進(jìn)行劇烈運(yùn)動,從而保證導(dǎo)管得到始終穩(wěn)定的固定,防治受損、牽拉、彎折等不良情況。對于出口敷料的更換需要保證在無菌技術(shù)在完成,始終維持出口干燥,一直到傷口完全愈合[39]。本文認(rèn)為可選擇莫匹羅星等軟膏涂抹傷口以預(yù)防感染發(fā)生,另外需要叮囑患者術(shù)后2周內(nèi)不能盆浴、淋浴,盡可能保持局部擦洗。

4 展望

針對老年終末期腎病患者,透析方式選擇時應(yīng)該始終堅(jiān)持以患者為中心的原則,腹膜透析雖作為一種有效的透析方式,但老年患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病,對治療的耐受差,更容易出現(xiàn)PDAP等并發(fā)癥影響治療效果及安全性。因此臨床需增加對PDAP的重視程度,積極分析其危險因素,并針對性提出防范措施,從而最大程度預(yù)防PDAP的發(fā)生,達(dá)到腹膜透析治療預(yù)期效果,幫助患者獲得更好預(yù)后。