Abstract Objective：To summarize the best evidence for the evaluation，prevention，and management of nausea and vomiting in adult hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） patients，and provide scientific reference for clinical nursing work.Methods：To search BMJ，Up To Date，the Evidence Based Health Care Research Center of the Joanna Briggs Institute （JBI） in Australia，the United States Guide Network （NGC），the National Institute of Health and Clinical Optimization （NICE） in the United Kingdom，Yimaitong，the National Comprehensive Cancer Network （NCCN） in the United States，the American Society of Hematology，the Multinational Society for Cancer Support Therapy，the Chinese Clinical Oncology Society，the Cochrane Library，PubMed，EMbase，CINAHL Web of Science，CNKI，WanFang Database，and select documents that met the standards.Two researchers conducted quality evaluation，evidence extraction，and integration of the literature.Results：A total of 14 articles of evidence were identified，including 7 guidelines and 7 expert consensus.From six dimensions，namely，general principles，risk assessment，intervention strategies，medication management，and education and training，a total of 25 pieces of best evidence were summarized.Conclusion：This study summarizes the best evidence for nursing management of nausea and vomiting in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation，providing evidence-based evidence for clinical medical personnel to carry out nausea and vomiting care.Medical personnel should select and apply the best evidence based on clinical realities and patient wishes.

Keywords hematopoietic stem cell transplantation;nausea and vomiting;evidence-based nursing;summary of enidence

基金項(xiàng)目 2021年度南方醫(yī)院護(hù)理創(chuàng)優(yōu)-循證護(hù)理項(xiàng)目立項(xiàng)資助項(xiàng)目，編號(hào)：2021EBNb005

作者簡(jiǎn)介 李瀟，護(hù)師，碩士研究生

*通訊作者 柴燕燕，E-mail：634481925@qq.com

引用信息 李瀟，柴燕燕，吳艷妮，等.造血干細(xì)胞移植病人惡心嘔吐護(hù)理管理最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2023，9（8）：1364-1369.

摘要 目的：總結(jié)成人造血干細(xì)胞移植（HSCT）病人惡心嘔吐評(píng)估、預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)參考。方法：檢索BMJ、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健研究中心、美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國(guó)血液學(xué)會(huì)、癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。由2名研究員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取及整合。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)，包括7篇指南、7篇專家共識(shí)，從6個(gè)方面即一般原則、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)策略、用藥管理及教育與培訓(xùn)總結(jié)出25條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的造血干細(xì)胞移植病人惡心嘔吐護(hù)理管理最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展惡心嘔吐護(hù)理提供循證依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況及病人意愿選擇并應(yīng)用最佳證據(jù)。

關(guān)鍵詞 造血干細(xì)胞移植；惡心嘔吐；循證護(hù)理;證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.006

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是根治血液惡性腫瘤的有效手段，因治愈率高，在臨床得到廣泛應(yīng)用［1］。但其預(yù)處理方案多為多藥聯(lián)合化療或多藥與放療聯(lián)合、化療劑量高且周期長(zhǎng)，化療誘導(dǎo)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）發(fā)生率相對(duì)較高，有數(shù)據(jù)顯示有近90%病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐癥狀［2］。CINV是病人最恐懼也是最常見(jiàn)的化療副反應(yīng)之一，往往導(dǎo)致代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡、體重下降及醫(yī)療費(fèi)用增多。遵照指南進(jìn)行止吐預(yù)防可使其發(fā)生率降低70%左右，但臨床實(shí)踐中指南依從性往往不太理想［3-4］。許晶等［5］的研究也指出，雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)者重視止吐預(yù)防，但大多不符合指南規(guī)范，特別是多日高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案中僅有22.29%遵照指南進(jìn)行止吐預(yù)防。因此，為加強(qiáng)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，更好地實(shí)施CINV規(guī)范化管理，本研究基于循證護(hù)理學(xué)方法，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)成人HSCT病人惡心嘔吐護(hù)理管理相關(guān)證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 問(wèn)題確立

采用PIPOST［6］模式，確立循證問(wèn)題：P（population）代表HSCT病人；I（intervention）代表評(píng)估、預(yù)防及管理惡心嘔吐的措施；P（professional）代表應(yīng)用證據(jù)的臨床醫(yī)務(wù)人員或者管理者；O（outcome）代表惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡心嘔吐管理辦法的知曉率及有效執(zhí)行率；S（setting）代表移植病區(qū)；T（type of evidence）代表臨床指南、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據(jù)模型，依次檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：BMJ、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健研究中心、美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國(guó)血液學(xué)會(huì)、癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月23日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為HSCT病人（年齡≥18歲）；證據(jù)內(nèi)容涉及移植階段惡心嘔吐評(píng)估、預(yù)防、癥狀干預(yù)、用藥管理等的研究；結(jié)局指標(biāo)包含惡心嘔吐發(fā)生率及其嚴(yán)重程度；研究類型為指南（可獲取的最新版）、專家共識(shí)；發(fā)表語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除信息殘缺、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或翻譯版本。其中，指南庫(kù)和專業(yè)網(wǎng)站以“nausea and vomiting” “chemotherapy-induced nausea vomiting” “radiotherapy-induced nausea vomiting” “惡心嘔吐”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫(kù)以“chemotherapy-induced nausea vomiting/radiotherapy-induced nausea vomiting/ cancer treatment-induced nausea vomiting/anticancer therapy-induced emesis nausea”“antiemetic management/antiemeticprophylaxis/antiemetic prevent*/pharmacologic prevent*/nonpharmacologic prevent*/music”為英文檢索詞，以“造血干細(xì)胞移植/化療/放療/放化療/抗腫瘤治療”“惡心嘔吐”為中文檢索詞，最終檢索詞依據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)具體要求適當(dāng)調(diào)整。檢索策略以PubMed為例具體如下。

#1 chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR CINV［Title/Abstract］ OR radiotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR RINV［Title/Abstract］OR cancer treatment-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR CTNV［Title/Abstract］OR chemotherapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR radiotherapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR cancer treatment-induced emesis nausea［Title/Abstract］ OR RT-induced vomiting nausea［Title/Abstract］ OR RT-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR anticancer therapy-induced vomiting nausea［Title/Abstract］ OR anticancer therapy-induced emesis nausea［Title/Abstract］OR acute chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR delayed chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR anticipatory chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］OR breakthrough chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR refractory chemotherapy-induced nausea vomiting［Title/Abstract］ OR acute CINV［Title/Abstract］ OR delayed CINV［Title/Abstract］OR anticipatory CINV［Title/Abstract］OR breakthrough CINV［Title/Abstract］ OR refractory CINV［Title/Abstract］

#2 antiemetic management［Title/Abstract］ OR antiemetic prophylaxis［Title/Abstract］ OR antiemetic prevent*［Title/Abstract］OR pharmacologic prevent*［Title/Abstract］OR nonpharmacologic prevent*［Title/Abstract］OR music［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用2012年臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）［7］進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目、2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1分為很不同意，7分為很同意），最終每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域所有條目分?jǐn)?shù)之和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分值的百分比。2個(gè)指南總體評(píng)價(jià)條目也按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1分為可能最低質(zhì)量，7分為可能最高質(zhì)量）。專家共識(shí)采用JBI循證中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）［9］對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)和推薦級(jí)別劃分，即根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)劃分5個(gè)等級(jí)，再根據(jù)GRADE系統(tǒng)［10］證據(jù)升降級(jí)因素最終確定證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)；同時(shí)依據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）判斷證據(jù)的推薦強(qiáng)度。當(dāng)同一條證據(jù)來(lái)源于多個(gè)文獻(xiàn)時(shí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定遵循最高者優(yōu)先。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名完成JBI循證培訓(xùn)的研究員獨(dú)立進(jìn)行。當(dāng)存在異議時(shí)，雙方進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識(shí)；若無(wú)法達(dá)成一致，則與第3名研究員討論決定最終結(jié)果。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生分歧時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表的國(guó)內(nèi)高質(zhì)量指南及權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索共獲得與研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)7 013篇，采用EndNote查重，排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入14篇文獻(xiàn)，包括7篇［11-17］指南、7篇［18-24］專家共識(shí)，見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

納入7篇指南，1篇來(lái)源于醫(yī)脈通，1篇由西班牙醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（Spanish Society of Medical Oncology，SEOM）發(fā)布，1篇由MASCC發(fā)布，1篇由CSCO發(fā)布，1篇由美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）發(fā)布，1篇由中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布，1篇由NCCN發(fā)布。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 專家共識(shí)

納入7篇專家共識(shí)，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

對(duì)最終納入的14篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取、整合后共生成成人HSCT病人惡心嘔吐護(hù)理管理最佳證據(jù)25條，見(jiàn)表3。

3 證據(jù)描述

3.1 一般原則

第1條～第3條證據(jù)從宏觀層面強(qiáng)調(diào)了成人HSCT病人惡心嘔吐護(hù)理管理的一般原則，起到總體指導(dǎo)作用。惡心嘔吐是移植病人最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，也是嚴(yán)重影響病人身心體驗(yàn)及治療依從性的臨床難題之一。其護(hù)理管理應(yīng)以預(yù)防為主，并覆蓋治療全過(guò)程，同時(shí)因預(yù)處理方案及個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素存在差異，應(yīng)做到個(gè)體化管理；同時(shí)注重再評(píng)，隨著治療進(jìn)程，病人CINV風(fēng)險(xiǎn)因素改變，要及時(shí)給予復(fù)評(píng)，必要時(shí)更改止吐治療方案。此外，由中國(guó)藥學(xué)會(huì)制定的指南［17］認(rèn)為成立由移植科醫(yī)生、消化科醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師和營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，不僅能夠規(guī)范臨床止吐藥物的使用，降低CINV發(fā)生率及嚴(yán)重程度，更能及時(shí)糾正病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善病人生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。其中，以上措施的實(shí)施有賴于臨床一線護(hù)士對(duì)病人疾病狀態(tài)的正確評(píng)估及時(shí)反饋，因此，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)是病人惡心嘔吐護(hù)理管理的重要一環(huán)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

第4條～第8條證據(jù)從評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估工具、評(píng)估原則對(duì)CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了說(shuō)明，有利于提高對(duì)病人惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估。有效的CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是開(kāi)展惡心嘔吐管理的前提，有助于臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人實(shí)際情況制定行之有效的護(hù)理管理策略。目前，國(guó)內(nèi)外存在統(tǒng)一的化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，即根據(jù)不予任何預(yù)防措施下單用某化療藥物引起急性CINV概率，將其致吐風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低、輕微4級(jí)；當(dāng)多藥聯(lián)合使用時(shí)，致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)取組合中最高者［17］。但2018年上海專家共識(shí)［22］認(rèn)為此法欠妥當(dāng)，因?yàn)槎喾N低致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物聯(lián)用使用時(shí)，其整體致吐風(fēng)險(xiǎn)有可能升高。因此，進(jìn)行CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，在遵循基本原則的前提下，也應(yīng)合理考慮多方因素，確實(shí)做到個(gè)體化問(wèn)題特殊處置。

3.3 干預(yù)策略

第9條～第17條證據(jù)概括了惡心嘔吐的藥物及非藥物性干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)了多策略相結(jié)合的重要性。其中，第9條和第10條證據(jù)總結(jié)了非藥物性干預(yù)措施，包括飲食管理、心理及行為干預(yù)療法，為惡心嘔吐護(hù)理管理提供了循證依據(jù)。研究表明，通過(guò)與病人聊天，分散其注意力，可一定程度上緩解預(yù)期性CINV；同時(shí)，采用肌肉放松法、催眠療法、脫敏療法等行為干預(yù)治療也可減輕預(yù)期性CINV［23］。第11條～第17條證據(jù)總結(jié)了藥物止吐預(yù)防的使用，并強(qiáng)調(diào)了止吐藥物的使用原則。因預(yù)處理方案的多樣性及復(fù)雜性，從預(yù)處理開(kāi)始后第2天，病人每日均存在急性和延遲性CINV重疊風(fēng)險(xiǎn)，因此，很難制定統(tǒng)一的止吐治療方案，僅2020年美國(guó)指南［11］明確推薦成人大劑量化療合并移植病人使用四藥聯(lián)合方案進(jìn)行止吐預(yù)防。本研究納入的其他證據(jù)［12，22］僅對(duì)高致吐性和延遲性CINV風(fēng)險(xiǎn)高的方案給出了推薦意見(jiàn)，但因大劑量化療本身也屬于高致吐性方案之一，故也將其作為本研究證據(jù)支持來(lái)源之一。

3.4 用藥管理及教育培訓(xùn)

第18條～第23條證據(jù)總結(jié)了不同給藥途徑下止吐藥物最佳給藥時(shí)間及止吐藥物使用的各類注意事項(xiàng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了藥物之間的相互作用。止吐藥物使用過(guò)程中，不僅要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估止吐效果，更要注意觀察止吐藥物不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用，及時(shí)匯報(bào)病人病情變化，及早優(yōu)化止吐治療方案。第24條和第25條證據(jù)建議加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及病人CINV相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)?；煵∪藧盒膰I吐的評(píng)估和管理存在諸多障礙，其中，包括護(hù)士對(duì)CINV認(rèn)知不足和缺乏相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)［25］。此外，普及病人及家屬CINV相關(guān)知識(shí)，可以緩解病人對(duì)CINV恐懼感，同時(shí)增加治療依從性，因此，強(qiáng)化相關(guān)人員惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)，能有效促進(jìn)惡心嘔吐的規(guī)范化管理。

4 小結(jié)

本研究從一般原則、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)策略、用藥管理及教育與培訓(xùn)6個(gè)維度總結(jié)了目前關(guān)于成人HSCT病人惡心嘔吐護(hù)理管理的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來(lái)源于國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南和專家共識(shí)，為臨床工作人員提供了惡心嘔吐護(hù)理管理的循證依據(jù)。但因移植病人預(yù)處理方案的復(fù)雜性及多樣性，目前尚無(wú)統(tǒng)一的止吐治療方案，也缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)性研究。雖然目前國(guó)際上發(fā)布的關(guān)于腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐的防治指南較多，但缺少專門針對(duì)HSCT病人的推薦意見(jiàn)。本研究納入的證據(jù)部分來(lái)源于國(guó)外文獻(xiàn)，且納入證據(jù)類型相對(duì)單一，與臨床實(shí)際情況可能存在一定差距，故建議在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估醫(yī)院文化、環(huán)境背景及病人實(shí)際情況，同時(shí)持續(xù)關(guān)注證據(jù)的更新，有選擇性地應(yīng)用相關(guān)證據(jù)。

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（收稿日期：2022-10-28;修回日期：2023-04-03）

（本文編輯 孫玉梅）