摘要 綜述國內(nèi)外骨科病人決策沖突的研究現(xiàn)狀、測評工具、影響因素及應(yīng)對策略，以促進骨科病人正確決策，降低決策沖突水平，提高醫(yī)患滿意度，為制定本土化和個性化的決策輔助方案提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 骨科病人;決策沖突;決策輔助;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.008

基金項目 2022年四川省干部保健課題，編號：川干研2022-207

作者簡介 呂靜，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 肖靜蓉，E-mail：1004691963@qq.com

引用信息 呂靜，文皓，汪世秀，等.骨科病人決策沖突的研究進展［J］.循證護理，2023，9（8）：1374-1378.

骨科疾病主要有保守治療和手術(shù)2種方式，其各有利弊，即使醫(yī)患反復(fù)考慮后也難以作出決定［1］，且骨科學(xué)界對手術(shù)與保守治療的有效性存在長期爭議［2］，如何去評估治療方案的益處和風(fēng)險，對病人而言是一種決策沖突。決策沖突是由Jervis等［3］提出，指病人對將要選擇的醫(yī)療方案充滿不確定性，病人或決策者發(fā)生心理生理反應(yīng)的風(fēng)險就會增加，進而其實際決策與決策偏好不一致，導(dǎo)致消極的醫(yī)療結(jié)局［4］。有研究表明，膝關(guān)節(jié)炎病人決策沖突的發(fā)生率高達42.9％［5］。高水平的決策沖突會產(chǎn)生多維度的不良影響，如決策后悔和延遲、影響治療效果、加劇醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療滿意度并影響醫(yī)患共同決策的開展。目前的醫(yī)療模式是以病人為中心，醫(yī)患關(guān)系還有待提升，因此，為預(yù)防不良醫(yī)療結(jié)局的發(fā)生，降低骨科病人決策沖突水平顯得尤為重要。本研究綜述了骨科病人決策沖突的研究現(xiàn)狀、測評工具、影響因素及應(yīng)對策略的研究進展，以促進骨科病人正確決策。

1 骨科病人決策沖突的研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究現(xiàn)狀

國外對于骨科病人決策沖突的相關(guān)研究已經(jīng)趨于成熟，主要以隨機對照試驗、橫斷面研究為主，涉及骨科髖膝關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)置換術(shù)）、骨折、腰椎退行性疾病、脊柱側(cè)彎、腕管綜合征、跟腱斷裂等疾病。Brown-Taylor等［6］指出，非關(guān)節(jié)炎性髖關(guān)節(jié)痛的病人在選擇何種方式治療時，會產(chǎn)生很大的決策沖突，經(jīng)跨學(xué)科評估后，會降低其決策沖突水平。在Pacheco-Brousseau等［7］指出，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種高難度的手術(shù)，但病人對手術(shù)結(jié)果和其參與決策過程的滿意度仍然很低，Chen等［8］也提出決策準備不足的病人，其決策沖突水平較高，滿意度較低。Riffin等［9］探討了髖膝關(guān)節(jié)病人的決策支持對決策沖突和手術(shù)意愿的影響，研究結(jié)果顯示，他們希望得到醫(yī)護人員、家庭成員和曾經(jīng)經(jīng)歷過手術(shù)者的決策支持，缺乏這些支持因素會增加病人的決策沖突，降低手術(shù)意愿?？傊蟛糠盅芯慷际翘岢龉强撇∪嗽诿媾R各種治療選擇時，會產(chǎn)生決策沖突，并且探討了其影響因素及各種干預(yù)措施。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對骨科病人決策沖突的研究還處于探索階段，在骨科中的應(yīng)用鮮有報道。一項老年膝關(guān)節(jié)炎病人決策沖突的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示：該類病人決策沖突發(fā)生率較高，達到42.9％，主要受到個人、家庭及社會的影響［5］。在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，決策沖突成為國內(nèi)研究熱點，已經(jīng)有研究者借鑒國外研究經(jīng)驗，對國內(nèi)不同疾病的病人進行調(diào)查及實證研究，取得了一定的研究成果。骨科領(lǐng)域決策沖突的相關(guān)研究亟須受到重視。

2 骨科病人決策沖突的測評工具

2.1 決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）

決策沖突量表是目前最常用的決策沖突評估工具，已經(jīng)成熟運用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。O′Connor［10］評估了DCS的心理測量特性，重測相關(guān)系數(shù)為0.81，Alpha系數(shù)可達0.92，內(nèi)部一致性較高。該量表有3個維度（決策不確定感、影響決策因素及有效決策），16個條目。所有條目采用 Likert 5級評分法，從“非常同意 ”到 “非常不同意 ”分別賦予 0～4 分，總分為0～100分，計算公式為25×（總條目之和/16），lt;25.0分表示決策有效，gt;37.5分表示決策拖延，得分與決策沖突的程度成正比。國外有學(xué)者將DCS用于評估骨科病人決策沖突，已被多個國家的學(xué)者進行了本土化，均有較好的信效度［11-14］。吳娟等［15］的結(jié)果顯示，中文版DCS具有良好的信效度，可用于評估我國關(guān)節(jié)置換病人決策沖突情況。

2.2 SURE測試工具

SURE測試工具中的“SURE”代表自信、信息理解、風(fēng)險受益比和鼓勵。由國外引進，主要內(nèi)容包括治療方案的選擇、方案的好處與風(fēng)險及其重要性、決策支持。一項研究對脊柱側(cè)彎患兒進行SURE測試，平均項目得分表明，在使用決策輔助后，決策沖突的水平較低［16］。侯宣竹等［5］采用該量表，結(jié)果顯示老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人存在較高的決策沖突。SURE量表條目較少，特異度及靈敏度較高，有較好的心理測試特性［17］，是常用的病人決策沖突篩查工具。

2.3 其他相關(guān)測評工具

2.3.1 決策準備量表

決策準備量表［18］可以評估與病人的決策程度及和醫(yī)生共同決策的過程，也可以全面評估干預(yù)措施，幫助病人對復(fù)雜的醫(yī)療措施進行最優(yōu)決策。內(nèi)容包括了10個項目，更全面評估了干預(yù)措施，能有效檢驗骨科病人是否為共享決策作好準備。采用Likert評分法，從“一點也不”到“很多”，分數(shù)從0～100分，分數(shù)越高，表明決策準備越充足。內(nèi)部一致性的Alpha系數(shù)為0.92～0.96，該量表單維性強，心理測量學(xué)性能好。

2.3.2 HK-DQI知識量表

HK-DQI知識量表［19］即髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎決策質(zhì)量工具-知識分量表，有9個條目，用于評估病人對髖/膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎知識和治療方案的了解情況?？偡?～100分，分數(shù)越高，表明病人越了解相關(guān)疾病知識及治療方案，該量表的內(nèi)容效度和預(yù)測效度早在2008年由Sepucha等［20］測試通過。

2.3.3 中文版決策期望量表

中文版決策期望量表可用于了解病人期望或?qū)嶋H參與決策的方式，屬于單維度量表，即治療決策參與偏好，徐小琳［21］將該量表漢化，經(jīng)檢測，重測信度良好，為0.87，該量表包括5個選項，病人選擇1或2為主動決策，4或5為被動決策，3為共享決策。

3 骨科病人決策沖突的影響因素

骨科病人決策沖突的影響因素是多方面作用的結(jié)果，主要有以下幾方面影響因素［22-23］。

3.1 個人因素

個人因素包括生理和心理方面。自身的疾病嚴重程度會影響病人的決策，身體疼痛程度越高的病人更愿意接受手術(shù)［9］。此外，王思淼等［24］的研究表明，負性心理會對病人的決策產(chǎn)生極大的影響，包括對手術(shù)的期望或者恐懼擔憂。焦慮和抑郁也會改變病人的風(fēng)險感知程度［25］，進而影響病人的決策水平。

3.2 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是引起骨科病人決策沖突的主要外部因素。良好的醫(yī)患關(guān)系在減少決策沖突和提高病人整體預(yù)后的過程中至關(guān)重要［26］，Pacheco-Brousseau等［7］認為，關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種高難度的手術(shù)，但病人對手術(shù)結(jié)果和參與決策過程的滿意度仍然很低。有研究指出，影響病人決策的最重要預(yù)測因子是之前與醫(yī)生討論過手術(shù)過程［27］。

3.3 信息來源

信息來源包括個人及他人的經(jīng)驗，外科醫(yī)生認為，病人知識水平高是促成決策的最重要因素，病人不清楚手術(shù)的好處及風(fēng)險，容易產(chǎn)生決策沖突［28］。自己或別人的既往手術(shù)經(jīng)驗往往能為病人帶來極大的決策支持，Riffin等［9］探討了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的決策支持對病人決策沖突和手術(shù)意愿的影響，結(jié)論是病人希望得到醫(yī)護人員、家人和有手術(shù)經(jīng)驗病人的決策支持［29］，包括信息、情感及工具支持［25］。

3.4 決策偏好

不同病人對治療方案的應(yīng)對機制和決策偏好有所不同，病人的偏好在決策過程中起著重要的作用，會受不現(xiàn)實的期望影響［30］，有些病人更傾向于保守治療。有研究表明：病人對手術(shù)的恐懼和誤解、對結(jié)果的低預(yù)期等影響了病人對手術(shù)的偏好［11，31］，產(chǎn)生決策沖突。在可能沒有“最佳”治療的情況下，治療決定應(yīng)與病人的偏好和價值觀保持一致［26］。

4 骨科病人決策沖突的應(yīng)對策略

4.1 共享決策

共享決策模式充分考慮了病人的意愿，能減少病人決策沖突［26］，已運用于各學(xué)科［32-33］。決策工具能夠促進病人和醫(yī)生之間的共享決策［32］，越來越多的證據(jù)表明，這一曾經(jīng)新穎的想法可以成功地應(yīng)用于骨科，以改善病人的預(yù)后［26］。病人決策輔助是目前運用最廣泛的骨科共享決策工具，基于循證醫(yī)學(xué)，為病人提供治療方案的益處和風(fēng)險等，有利于病人自己作出審慎的選擇，降低病人的決策沖突［14，22，34-37］，該工具在骨科運用較廣泛，目前有多種表現(xiàn)形式，如手冊、視頻、CD光盤等。一項綜述［7］納入了105項研究，31 043例病人，證明了該工具可以提高決策質(zhì)量和決策過程。但需要強調(diào)的是，決策輔助通常不會消除所有決策沖突，不能取代真正的醫(yī)患討論和遠程醫(yī)療的需求［38］，只是增強過程［28］。

4.2 適應(yīng)性聯(lián)合分析

適應(yīng)性聯(lián)合分析是一種特殊的方法［39］，它通過一組場景或選擇任務(wù)來衡量病人的偏好，這些場景或任務(wù)具有特定的固定屬性，與病人必須選擇的特定治療有關(guān)。De Achaval［11］在膝關(guān)節(jié)炎病人中運用了此方法，探討了對病人決策的作用。目前，該方法在醫(yī)療保健領(lǐng)域的實施力度正在加大，以便為病人的決策提供信息。

4.3 偏好或目標啟發(fā)工具

未能恰當?shù)匾霾∪说哪繕藭?dǎo)致病人誤解和決策沖突的增加。Mertz等［40］開展了一項前瞻性、單盲的隨機對照研究，以測試一種簡單的目標誘導(dǎo)工具來改善骨科手術(shù)病人參與決策的有效性，結(jié)果顯示目標誘導(dǎo)工具顯著改善了病人對護理的感知參與。有研究表明，病人不會自己提出他們的目標，因此，目標誘導(dǎo)對醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。

4.4 網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)及人工智能

隨著骨科手術(shù)中遠程醫(yī)療和虛擬護理的比例不斷增加，互聯(lián)網(wǎng)在病人決策過程中越來越發(fā)揮著作用。Frankin等［29］概述了一個基于網(wǎng)絡(luò)的信息系統(tǒng)設(shè)計，以指導(dǎo)病人和臨床醫(yī)生討論關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療選擇。Jayakumar等［41］將病人教育、偏好評估和人工智能結(jié)合起來，結(jié)果改善了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的決策質(zhì)量。還有研究者開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的、交互式?jīng)Q策輔助［35，39］工具。目前，對人工智能決策輔助的相關(guān)研究較少，建議將病人的健康教育與交互式偏好評估和機器學(xué)習(xí)結(jié)合起來，生成個性化結(jié)果報告，但這需要更多的研究來證實交互式?jīng)Q策輔助的有效性。

5 展望

綜上所述，決策沖突普遍存在于骨科病人中，主要受個人、醫(yī)患關(guān)系、信息來源、決策偏好等因素影響。目前，我國骨科病人決策沖突的研究尚處于起步階段，在借鑒國外國家決策支持系統(tǒng)發(fā)展經(jīng)驗的同時，應(yīng)加快探索我國骨科決策沖突現(xiàn)狀及影響因素研究，結(jié)合國情開展決策輔助系統(tǒng)的應(yīng)用性研究，以推動共同決策模式在國內(nèi)的實施，降低骨科病人決策沖突水平。

5.1 注重本土化研究，深入探討骨科病人的決策沖突水平

國外研究者非常重視骨科病人決策沖突，相關(guān)研究已成熟;國內(nèi)還處于起步探索階段，大多是借鑒國外現(xiàn)有的評估工具及應(yīng)對策略。根據(jù)文獻回顧，骨科病人在面臨治療方案的選擇存在決策沖突，在現(xiàn)有醫(yī)患關(guān)系緊張和“以病人為中心”的理念下，對其進行相關(guān)研究，填補該領(lǐng)域的研究空白，是極其有意義的。目前，還缺乏對骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、截肢、假肢矯形等病人決策沖突現(xiàn)狀及影響因素的探討。但值得欣慰的是，國內(nèi)的研究者也越來越重視骨科病人決策沖突，期待更多的高質(zhì)量、高等級證據(jù)，并將研究成果實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，以減少骨科病人的決策沖突，促進正確決策，提高滿意度。

5.2 優(yōu)化決策輔助方案，納入共享決策，提供真實有效的證據(jù)

國內(nèi)骨科決策輔助的現(xiàn)有研究極少，而在其他領(lǐng)域，共享決策已有越來越多的研究，但基本上是借鑒國外的。值得疑惑的是，國外一項研究結(jié)果表明：決策輔助的使用并沒有減少腕管綜合征病人的決策沖突，這與大部分研究結(jié)論相悖。建議提供更多的證據(jù)來確定決策輔助的有效性，并提高決策質(zhì)量，這需要社會、醫(yī)院及醫(yī)護工作人員的重視［12］。因此，將共享決策成功地納入骨科實踐仍然存在挑戰(zhàn)，需要進一步的高質(zhì)量研究來確定最佳的決策輔助。

5.3 探討多學(xué)科合作模式在骨科病人決策中的應(yīng)用

整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多學(xué)科溝通和合作。有研究表明：接受跨學(xué)科評估的髖關(guān)節(jié)疼痛病人其決策沖突水平很低［6］。Brown等［42］的一項前瞻性隨機對照試驗證實了，物理治療師和外科醫(yī)生之間的跨學(xué)科評估能為髖關(guān)節(jié)炎病人提供充足的決策信息，減少決策沖突。這提示，多學(xué)科合作可能減少骨科病人的決策沖突。醫(yī)護人員可制定多學(xué)科診療方案，具體落實到疾病的診斷、和病人治療方案的協(xié)商及病人后續(xù)的治療、護理、康復(fù)、隨訪等措施。

5.4 結(jié)合時代發(fā)展熱點，制定個性化干預(yù)措施

目前，決策沖突的應(yīng)對策略逐漸多樣化，如遠程醫(yī)療、虛擬護理及機器學(xué)習(xí)等。隨著互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，人工智能領(lǐng)域與醫(yī)學(xué)的結(jié)合是當前的研究熱點，人工智能進一步將決策輔助相結(jié)合可能是將來相關(guān)研究的趨勢。研究者可借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究成果，結(jié)合國內(nèi)國情，創(chuàng)新干預(yù)方案，制定個性化的干預(yù)措施，將其運用于臨床，以降低病人的決策沖突水平，提高醫(yī)患之間的滿意度。

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（收稿日期：2022-11-25;修回日期：2023-04-06）

（本文編輯 孫玉梅）