摘要 目的：探討品管圈活動在減少重癥監(jiān)護病房（ICU）病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷中的應用。方法：選取某醫(yī)院ICU 2021年5月1日—2021年7月31日經(jīng)口氣管插管病人52例，統(tǒng)計皮膚黏膜損傷的發(fā)生率。選取2021年8月1日—2021年10月31日50例經(jīng)口氣管插管病人實施品管圈活動，擬定改善方案并組織實施評價，統(tǒng)計比較品管圈活動實施前后病人皮膚黏膜損傷的發(fā)生率。結(jié)果：實施后病人經(jīng)口氣管插管各項相關皮膚黏膜損傷的發(fā)生率低于實施前病人（Plt;0.05）。結(jié)論：品管圈活動能有效減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷的發(fā)生率。

關鍵詞 品管圈;經(jīng)口氣管插管;口腔黏膜壓力性損傷;醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷;口腔黏膜炎;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.023

作者簡介 張華，主管護師，本科

*通訊作者 張坤，E-mail：1125568584@qq.com

引用信息 張華，張坤，崔菡斐，等.減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷的品管圈實踐［J］.循證護理，2023，9（8）：1444-1449.

經(jīng)口氣管插管是機械通氣人工氣道建立的最常用方法［1］，但是可能會引起多項皮膚黏膜的損傷和炎癥。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜出現(xiàn)的炎癥和潰瘍，伴有假膜形成，發(fā)生在上皮組織［2］。經(jīng)口氣管插管損傷了口腔的黏膜屏障作用，可引起口腔黏膜炎;醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指醫(yī)用黏膠劑移除后，局部出現(xiàn)的持續(xù)30 min或更長時間的紅斑和（或）其他皮膚異常癥狀（包括但不局限于水皰、撕裂或糜爛等）［3］，選擇不合適的固定材料及更換頻率，導致病人面部出現(xiàn)不同程度MARSI［4］;黏膜壓力性損傷，由于使用醫(yī)療器械所導致的局部黏膜組織的損傷，是醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的一種，成人最常見的黏膜壓力性損傷是口腔黏膜壓力性損傷［5］，相比成人口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率27.55%［6］，重癥監(jiān)護病房（ICU）氣管插管所致的口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率最高可達45.00%［7］。

品管圈作為一種解決問題的科學工具［8］，本研究通過開展品管圈活動，探究品管圈活動在減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某醫(yī)院重癥醫(yī)學科2021年5月1日—2021年10月31日收治的102例經(jīng)口氣管插管病人作為研究對象。納入標準：①ICU經(jīng)口氣管插管病人;②年齡≥18歲;③氣管插管置管時間gt;12 h。排除標準：①經(jīng)口氣管插管前已有口唇皮膚黏膜破損的病人;②中途退出研究者。將ICU 2021年5月1日—2021年7月31日經(jīng)口氣管插管病人52例（為實施前），統(tǒng)計皮膚黏膜損傷的發(fā)生率。將2021年8月1日—2021年10月31日50例經(jīng)口氣管插管病人實施品管圈活動（為實施后）。實施前病人男30例，女22例，年齡23～90（66.44±12.57）歲;實施后病人男32例，女18例，年齡29～90（66.98±14.23）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究所有病人或其家屬知情并同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

確定品管圈圈長和成員共11人。其中研究生1人，本科10人，工作年限為6～14（10.0±2.2）年。成員構成相對合理。此外，由護士長擔任輔導員對品管圈活動進行指導工作。確定品管圈名稱：愛惜優(yōu)圈。確定圈徽。

1.2.2 確定主題

品管圈成員通過主題評價法，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力對備選主題進行打分，將第一順位選定為主題，本次主題為減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷。

1.2.3 制定活動計劃

通過PDCA循環(huán)法的指導，PDCA 管理主要包括4個流程：計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、改進（A）［9］。根據(jù) P（30%）、D（40%）、C（20%）、A（10%）進行時間分配，本次活動時間是2021年5月1日—2021年10月31日，共計26周。P階段（8周）確定品管圈活動成員、主題、活動目標，進行要因分析，收集改善前數(shù)據(jù)，分析改善前柏拉圖以及確定改善對策。D階段（10周）擬定改善對策。C階段（5周）收集改善后柏拉圖數(shù)據(jù)并進行分析和成果比較。A階段（3周）進行成果資料整理，形成標準化作業(yè)書，便于后續(xù)進行持續(xù)護理質(zhì)量改進。

1.2.4 現(xiàn)況把握

1.2.4.1 改善前常規(guī)護理措施

醫(yī)生下達口腔護理醫(yī)囑后，常規(guī)使用滅菌注射用水每6～8 h進行1次口腔護理，護士根據(jù)病人各項評分、檢查及生命體征，評估病情是否平穩(wěn)。若平穩(wěn)，確定床頭高度、氣管插管深度及囊內(nèi)壓，去除固定裝置后，統(tǒng)一使用組合式吸痰管與擦洗口腔，其間護士根據(jù)經(jīng)驗進行皮膚保護及損傷處理，最后護士評估口腔是否需要用藥，并根據(jù)經(jīng)驗選擇固定方法、使用醫(yī)用黏膠。

1.2.4.2 梳理流程圖

圈員共同進行頭腦風暴，每人發(fā)表意見，梳理現(xiàn)用經(jīng)口氣管插管病人口腔護理流程中有缺陷的部分，共梳理出兩項“組合式吸痰管與擦洗口腔”“固定氣管插管”。

1.2.4.3 制定查檢表

對改善前數(shù)據(jù)進行匯總?，F(xiàn)況值=經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷/同一監(jiān)測周期內(nèi)經(jīng)口氣管插管病人總例次=63/312×100%=20.19%。圈員統(tǒng)計改善前柏拉圖數(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)柏拉圖80/20法則得出本次改善的重點為：皮膚黏膜壓力性損傷、醫(yī)用粘膠相關性損傷、口腔黏膜炎。

1.2.5 目標設定

通過客觀圈能力評價法進行圈能力計算，分別對工作年限、受教育程度、主體改善能力進行賦分，改善能力值=工作年限（A）×0.4+學歷（B）×0.3+主題改變能力（C）×0.2，最終得出圈能力值62%。計算出目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=10.25%。

1.2.6 原因分析

通過特性要因圖（魚骨圖、關聯(lián)圖、冰山圖等）對要因進行分析，對改善的重點皮膚黏膜壓力性損傷、MARSI和口腔黏膜炎從人、機、法、環(huán)4個方面進行魚骨圖分析（見圖1）。全體圈員按照特性要因評價表，重要計5分，一般計3分，不重要計1分，計算總分，根據(jù)80/20法則選出八大要因：①缺乏評估工具、口腔護理方法陳舊;②缺乏壓力性損傷預防及處理措施;③護士對MARSI認知不足;④呼吸機管路牽拉;⑤去除膠布手法不正確;⑥未嚴格落實無張力粘貼;⑦質(zhì)控不到位;⑧科室流程不完善。

圈員對要因進行真因驗證，制定真因驗證查檢表，分析后確定缺乏評估工具、口腔護理方法陳舊，缺乏壓力性損傷預防及處理措施，護士對MARSI認知不足為三大真因。

1.2.7 擬定改善對策及實施效果

根據(jù)圈員共同分析的真因和各圈員實際觀察、分析、研究的結(jié)果，聽取每個圈員的匯報并討論，以集思廣益的方式，吸收好的意見，形成一致認可的對策方案。

總體上加強理論及操作培訓，加強質(zhì)控，監(jiān)督指導并納入績效，規(guī)范相關流程，并及時培訓。形成有關降低ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷發(fā)生率標準化作業(yè)書，適用于ICU所有使用經(jīng)口氣管插管的病人，針對改善前梳理流程圖中有缺陷的項目進行改良，形成新的ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護理流程圖。

1.2.7.1 使用評估工具、更新并培訓口腔護理流程

根據(jù)真因缺乏評估工具、口腔護理方法陳舊提出對策：①成立氣道護理管理小組。②規(guī)范使用評估工具，使用改良版Beck口腔護理表。③結(jié)合文獻［10］，完善經(jīng)口氣管插管病人口腔護理流程及操作標準。選擇改良版Beck口腔評分表、世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎分級標準作為口腔評估工具。根據(jù)中華護理學會2021年發(fā)布的成人經(jīng)口氣管插管機械通氣病人口腔護理團體標準，口腔護理首選沖洗結(jié)合刷洗法，對于Ⅱ級及以上口腔黏膜炎、有出血或出血傾向的病人，宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。8 h口腔護理1次，口腔護理液體選擇生理鹽水或有消毒液如氯己定，有感染或特殊情況的對癥選擇 口腔護理液。④培訓新流程新制度，輔導員表揚操作優(yōu)秀的護士并錄制標準化操作視頻，提供參考借鑒。⑤加強質(zhì)量控制與監(jiān)督并覆蓋全員。

1.2.7.2 篩選壓力性損傷高危人群，制定預見性皮膚保護措施

根據(jù)真因缺乏壓力性損傷預防及處理措施提出的對策。①篩選壓力性損傷的高危人群，醫(yī)護共同篩選經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷的高危病人：躁動鎮(zhèn)靜評分法（RASS）評分≥+2分者;血清白蛋白＜35 g/L、顏面部水腫者;凝血功能異常者;口腔分泌物多、持續(xù)潮濕者;預計插管時間＞3 d者;血流動力學不穩(wěn)定，使用血管活性藥物者。②制定預見性皮膚保護措施：根據(jù)病人實際情況，皮膚清潔后，預防性使用皮膚保護劑，和（或）使用適當?shù)念A防性敷料進行局部減壓。乳膠墊根據(jù)牙墊類型裁剪為“工字型”“條形狀”，長度7.0～8.0 cm，寬度1.5～2.0 cm，厚度2.0～3.0 cm，放置于牙墊上下限位板下面，與上下口唇隔離，防止壓迫皮膚，乳膠墊寬度大于限位板的寬度，3M膠帶裁剪為“工字型”上寬下窄兩條，第1條的寬面貼于限位板及多余的乳膠上面使其成為一體，防止乳膠墊滑脫;窄的纏繞在固定端及氣管插管上面，第2條同樣的方法固定，最后用寸帶再次固定。水膠體敷料貼于面頰部，再用3M膠布固定氣管插管，可有效防止MARSI。寸帶下方放一長條形紗布，防止面部、頸部、枕后皮膚損傷。氣管插管要與病人的面部垂直，防止氣管插管對下唇的壓迫，如吊臂不能完全將呼吸機管路托起，可將一只橡膠手套吹成氣球狀托起呼吸機管路。③采用氣管插管交替式固定方法：將唇正中作為中點標記為“M”，左側(cè)標記為“L”，右側(cè)標記為“R”。每次口腔護理后更換并記錄氣管插管所在位置。④建立口周皮膚黏膜圖庫，對于所有經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷的病人，每日早交班時由組長負責拍照記錄口唇周圍皮膚及黏膜狀況，圖片注明日期、破損類型、處理方法，每例病人單獨一個文件夾，保存時間1年。

1.7.1.3 構建預防MARSI的護理實踐體系

根據(jù)真因分析護士對MARSI認知不足提出對策：①加強MARSI相關知識培訓;②規(guī)范粘膠粘貼、移除方法;③采用指定的預防性皮膚保護方法;④制定MARSI分級處理措施;⑤由圈長在實施對策前后分別抽檢相同護理人員進行考核。

1.2.8 觀察指標

①干預前后各項皮膚黏膜損傷的發(fā)生率。②以改良Beck口腔評分≤5分為達標，分別統(tǒng)計Beck口腔評分達標率。③自制護理考核問卷，統(tǒng)計護士培訓前后成績合格率，同時進行操作考核。理論和操作考核同時合格者作為合格標準。④圈員及輔導員對護士改善前后能力的評分雷達圖，圈員加輔導員共11人參與評分，每項最高10分，最低1分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料以例數(shù)、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈實施前后病人衡量指標的變化

病人口腔評估達標率由實施前47%提升至實施后91%。統(tǒng)計實施前后各項皮膚黏膜損傷的發(fā)生率（見表2）以及實施前后柏拉圖數(shù)據(jù)（見圖2、圖3）。將各項損傷例數(shù)干預前后總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.09，P＜0.05）。

2.2 品管圈實施前后護士的相關指標

對全科護理人員進行經(jīng)口氣管插管病人口腔護理理論及操作考核，經(jīng)過實施該對策考核合格率由培訓前36%提升至培訓后的92%。活動前后護士能力雷達圖見圖4。

2.3 標準化成果

形成ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護理標準化流程圖（見圖5）

3 討論

3.1 PDCA聯(lián)合品管圈活動能減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷

結(jié)果顯示，干預前后各項皮膚黏膜相關損傷發(fā)生率均減少。針對本次需要改善的重點口腔黏膜壓力性損傷、MARSI、口腔黏膜炎3項進行了重點分析。

經(jīng)口氣管插管需要進行有效固定以防止非計劃拔管、二次插管給病人帶來傷害。而口腔黏膜壓力性損傷可能與嚴格的固定有關［5］。經(jīng)口氣管插管病人口腔護理與普通病人口腔護理不同，由于氣管插管及牙墊的阻擋，增加了病人口腔護理的難度［11］，固定好的氣管插管占據(jù)病人大部分口腔空間，護士在評估時并不方便，可能會因此造成對病人口腔內(nèi)部情況忽視或者發(fā)現(xiàn)延遲，這也加速了病人口腔內(nèi)部黏膜損傷的發(fā)生和進展。南銳伶等［5］研究發(fā)現(xiàn)ICU氣管插管導致的黏膜壓力性損傷發(fā)生率為7%～45%。本次實施品管圈活動實施后為22%，處于中間水平。目前，沒有找到靈敏有效的口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生的風險評估工具［5］，Reaper等［12］于2017提出的Reaper口腔黏膜壓力損傷評定量表（ROMPIS）為口腔黏膜壓力性損傷嚴重程度的評估提供了一個新的工具，但是他的內(nèi)容效度以及在使用過程中的信度需要進一步檢驗。采用改良Beck口腔評分法動態(tài)制訂口腔護理干預方案，對ICU經(jīng)口氣管插管病人進行口腔護理，能減少口腔異味的發(fā)生，減少口咽部細菌定植，改善口腔健康狀況［13］，在實際的臨床操作中，改良Beck口腔評分法操作簡單易行。

有研究發(fā)現(xiàn)，干預前MARSI在ICU經(jīng)口氣管插管病人中發(fā)生率26.92%明顯高于非ICU病人平均發(fā)生率13.0%［14］，本研究中MARSI的發(fā)生率在第2位?？赡艿脑蛴蠭CU 收治的均為危重病人，傷口、管道多，醫(yī)用黏膠劑使用頻率高，同時危重病人臥床，免疫力低下，MARSI發(fā)生率高［15］。除此以外，護士對醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的認知情況也會影響到ICU病人MARSI的發(fā)生。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士的醫(yī)用黏膠產(chǎn)品相關知識情況有待提高［16］。與李海英［17］ ICU病人MARSI發(fā)生率18.64%的研究相比，本次活動經(jīng)口氣管插管病人干預后為8%顯著低于ICU病人平均水平。目前，主要通過主觀評價MARSI發(fā)生類型及嚴重程度，缺乏客觀指標。李海英于2018年研制的成人ICU病人 MARSI風險評估量表包含年齡、貧血、過敏體質(zhì)、皮膚狀況等15個因素，具有較好的信效度。Braden量表聯(lián)合營養(yǎng)風險篩查 2002對ICU病人MARSI的發(fā)生具有良好的預測效能［18］，這給臨床實際操作提供參考。

在評估口腔黏膜炎的過程中發(fā)現(xiàn)也缺少相對有效的評估工具。本研究使用的是WHO口腔黏膜炎評估量表，這個量表的不足之處是口腔黏膜炎的分級不能準確地反映口腔黏膜炎變化發(fā)展過程中口腔黏膜病理、生理學的改變［19］。Konuk等［20］發(fā)現(xiàn)在兒童ICU中維生素E對口腔黏膜炎的護理效果最好，其次是蜂蜜和氯己定，這在一定程度上為臨床提供借鑒。

3.2 PDCA聯(lián)合品管圈的活動能幫助規(guī)范口腔護理流程

ICU病人通常病情危重，很多需要開放人工氣道。經(jīng)口氣管插管可能會造成口腔黏膜炎、口腔黏膜壓力性損傷、MARSI、插管造成的皮膚損傷以及其他皮膚黏膜損傷。我國基礎護理教科書中僅有普通病人口腔護理操作標準，缺乏經(jīng)口氣管插管病人口腔護理評估、操作及評價標準［10］。因此，在護理管理中應該加強ICU護士對有關知識的培訓，提高ICU護士的認知水平。研究發(fā)現(xiàn)，不同護理策略對呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率也有顯著影響［21］。對比實施前，科室口腔護理中口腔護理方法、護理液、頻次的選擇及護理流程中其他需要護士根據(jù)經(jīng)驗處理的部分，在本次活動中都加以規(guī)范，病人口腔評估達標率明顯提高，取得良好成效。

3.3 PDCA聯(lián)合品管圈的良性循環(huán)能夠促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

PDCA護理能夠為進行更有效的口腔護理提供方法上的指導，這與李玲等［22］研究結(jié)果一致。在PDCA法的指導下開展品管圈活動，大家經(jīng)過頭腦風暴，各抒己見，充分激發(fā)護士主觀能動性，集思廣益解決問題。改善后值為9.33% ，實現(xiàn)設定目標，改善圈員圈能力的同時，提高了參與護士的團隊凝聚力、自信心、積極性、和諧度、解決問題的能力以及其他可能的無形的能力。形成改善后的科室作業(yè)流程圖鞏固了成果，發(fā)現(xiàn)問題后可開始下一個循環(huán)，使護理質(zhì)量水平呈螺旋狀穩(wěn)步上升。

4 小結(jié)

綜上所述，品管圈活動在減少ICU病人經(jīng)口氣管插管相關皮膚黏膜損傷中的應用效果滿意，能夠有效減少多項經(jīng)口氣管插管相關的皮膚黏膜損傷的發(fā)生，減少病人不適，同時能增加護士對經(jīng)口氣管插管及相關口腔護理的知識掌握，提高護士圈能力，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

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（收稿日期：2022-07-15;修回日期：2023-02-08）

（本文編輯 孫玉梅）