摘要 介紹1例熱射病合并多器官功能衰竭病人成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括降溫護(hù)理、心血管系統(tǒng)的護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理、神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理、消化系統(tǒng)的護(hù)理、橫紋肌溶解的護(hù)理、早期康復(fù)、心理護(hù)理。經(jīng)過精心治療與護(hù)理，病人康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞 熱射病;多器官功能衰竭;降溫;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.039

作者簡(jiǎn)介 王麗，護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者 賈平，E-mail：aonejia@126.com

引用信息 王麗，余雅婷，張勤，等.1例熱射病合并多器官功能衰竭病人護(hù)理［J］.循證護(hù)理，2023，9（8）：1513-1515.

熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是最嚴(yán)重的熱致疾病類型，具有很高的病死率［1］。熱射病是由于機(jī)體暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運(yùn)動(dòng)所致的產(chǎn)熱與散熱失衡，臨床上以體溫急劇升高（核心溫度gt;40 ℃）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、多器官功能障礙為主要特征［1-2］。根據(jù)發(fā)病原因和易感人群不同，分為經(jīng)典型熱射病（classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS），尤其運(yùn)動(dòng)員、戶外工人和軍事人員患EHS的風(fēng)險(xiǎn)最大［3］。在臨床中如能給予病人合理、高效的治療和護(hù)理可降低病人死亡率，促進(jìn)病人康復(fù)，減少病人愈后不良反應(yīng)［4］。我科于2021年6月收治1例EHS病人，經(jīng)過精心治療與護(hù)理，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，19歲，在校大學(xué)生，飛行員專業(yè)，2 d前在跑步時(shí)突發(fā)意識(shí)障礙，無惡心、嘔吐，意識(shí)呈淺昏迷狀，呼吸窘迫，體溫41.5 ℃，血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療效果不佳，病情危重，為求進(jìn)一步治療，于2021年6月12日急診轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人持續(xù)冰袋物理降溫，入科時(shí)呈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，帶氣管插管，呼吸機(jī)控制通氣;去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min）經(jīng)深靜脈持續(xù)泵入維持血壓;帶入尿管，無尿。體溫37 ℃，脈搏144/min，呼吸18/min，血壓77/39 mmHg，血氧飽和度（SpO2）97%，血糖1.2 mmol/L。胸部X線平片：雙肺透亮度減低，雙肺紋理增多、模糊，右肺見少許散在斑片影，以右肺下野為著。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)28×109/L，凝血酶原時(shí)間32.4 s，肌紅蛋白19 341.2 ng/mL，高敏肌鈣蛋白12 402.3 ng/L，尿素8.72 mmol/L，肌酐199.7 μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 824 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 125 U/L，乳酸脫氫酶2 947 U/L，肌酸激酶67 661 U/L，肌酸激酶同工酶760.4 U/L，總膽紅素68.9 μmol/L，直接膽紅素31.2 μmol/L，間接膽紅素37.7 μmol/L，降鈣素原7.88 ng/mL。入院初步診斷：①熱射病;②分布性休克;③多器官功能衰竭;④肺部感染;⑤急性呼吸窘迫綜合征;⑥血小板減少;⑦急性應(yīng)急性胃潰瘍。

入院后予以完善相關(guān)檢查，持續(xù)物理降溫、呼吸機(jī)輔助呼吸、擴(kuò)容補(bǔ)液、血管活性藥物維持循環(huán)、連續(xù)性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP）、抗生素控制感染、保肝護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血制品糾正貧血及改善凝血功能等治療。6月26日意識(shí)清楚，拔除氣管插管。7月5日轉(zhuǎn)我院腎內(nèi)ICU行規(guī)律透析治療，7月13日轉(zhuǎn)腎內(nèi)科普通病房，8月2日出院。

2 護(hù)理

2.1 降溫護(hù)理

熱射病病人核心溫度沒有迅速降低，就會(huì)導(dǎo)致不可逆的腦損傷［5］。該病人在外院入院時(shí)體溫41 ℃，啟動(dòng)緊急冷卻措施，直到溫度降至39 ℃以下，轉(zhuǎn)院過程中采用冰袋持續(xù)物理降溫，來我科時(shí)體溫37 ℃。住我科期間每隔4 h監(jiān)測(cè)1次體溫，病人間斷發(fā)熱，最高體溫未超過39 ℃。對(duì)于熱射病，禁用阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥，退熱藥會(huì)加重?zé)嵘洳〔∪说哪δ苷系K并易引發(fā)肝損傷，截至目前尚無加速降溫的藥物［2，5］。我科采用多種物理降溫聯(lián)合使用的方法，包括使用冰袋降溫、CBP降溫、降溫毯降溫、減少蓋被和降低室內(nèi)溫度，有效地控制了發(fā)熱。CBP是熱射病臟器支持的重要手段，同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)降溫作用。CBP對(duì)于體溫調(diào)控與物理降溫、藥物降溫相比，具有穩(wěn)定、快捷、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)［6］。本例病人體溫gt;38.5 ℃時(shí)，設(shè)置透析機(jī)溫度為36.5 ℃，降溫效果顯著。

2.2 心血管系統(tǒng)的護(hù)理

病人入科時(shí)血壓低，大劑量升壓藥維持下血壓為80/50 mmHg，心率144/min。入科后行動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)測(cè)。病人充分液體復(fù)蘇后血壓仍偏低，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓65 mmHg以上，保證心、腦、腎重要器官血液供應(yīng)。入院后6 h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1次、4 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?次、床旁心臟超聲每天3次，根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、心臟超聲等合理補(bǔ)液，避免液體超負(fù)荷。

2.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

氣管插管期間，做好氣管插管的集束化護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。做到抬高床頭30°～45°;每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;行霧化吸入;按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。病人臥床時(shí)間久，6月21日CT提示雙肺背段不張，指尖血氧飽和度低，行俯臥位通氣及纖維支氣管鏡肺泡灌洗后情況改善。纖維支氣管鏡治療前，提前暫停管飼，回抽胃液或行胃腸減壓，避免誤吸。病人帶機(jī)時(shí)間久，脫機(jī)困難，6月24日拔除氣管插管后，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、正確使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺功能的早期康復(fù)。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)熱應(yīng)激最敏感，腦損害是熱射病的首要表現(xiàn)［2］。入院后給予病人頭部持續(xù)睡冰枕重點(diǎn)低溫保護(hù)，減輕腦組織水腫。遵醫(yī)囑給予快速靜脈輸注甘露醇、激素治療以緩解腦水腫，使用依達(dá)拉奉、醒腦靜等藥物進(jìn)行大腦保護(hù)。氣管插管期間，合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，采用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Ｒichmond Agitation-Sedation Scale，RASS） 及重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)分量表（Critical Care Pain Observation Tool，COPT）每日動(dòng)態(tài)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，早期深鎮(zhèn)靜，后期淺鎮(zhèn)靜。如果病人存在抽搐現(xiàn)象，迅速給予有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可選苯二氮艸卓類藥物或苯妥英鈉至癲癇發(fā)作停止［7］。該病人6月15日減為淺鎮(zhèn)靜后，出現(xiàn)體溫升高及機(jī)體抽搐，遵醫(yī)囑予以冬眠合劑、丙戊酸鈉、左乙拉西坦對(duì)癥治療，加深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后未再抽搐。于6月23日再次停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛12 h后，意識(shí)恢復(fù)。

2.5 消化系統(tǒng)的護(hù)理

病人肝功能受損易發(fā)生低血糖，入科時(shí)血糖1.2 mmol/L，予以2次靜脈注射高糖后復(fù)測(cè)血糖分別為2.9 mmol/L、5.2 mmol/L;住我科期間每隔4 h監(jiān)測(cè)1次血糖，未再發(fā)生低血糖。早期循環(huán)未穩(wěn)定前，胃腸道血流減少，胃腸功能未恢復(fù)，予以持續(xù)胃腸減壓，靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)。待病人循環(huán)穩(wěn)定后，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由于長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)前1 d予以少量鹽水經(jīng)胃管管飼重建胃腸功能，速度為10 mL/h。次日給予康全力10 mL/h經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵勻速管飼，觀察胃腸耐受、大便及腸鳴音的情況;病人腸鳴音弱，予以乳果糖口服液、枸鹽酸莫沙比利管飼，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。2 d后康全力加為每天500 mL管飼時(shí)，吸痰發(fā)現(xiàn)有返流，暫停管飼;予以拔除胃管，超聲引導(dǎo)下安置空腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.6 橫紋肌溶解的護(hù)理

橫紋肌溶解是熱射病的嚴(yán)重并發(fā)癥，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關(guān)［1］。該病人肌紅蛋白持續(xù)處在較高狀態(tài)，入院時(shí)肌紅蛋白19 341.2 ng/mL，6月16日升高至86 656.52 ng/mL，6月20日降至5 566.5 "ng/mL后，6月28日后又緩慢上升至102 397.6 ng/mL，橫紋肌溶解嚴(yán)重。入院當(dāng)天即進(jìn)行持續(xù)床旁CPB治療，治療模式有連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）及連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）肌酐波動(dòng)在106～395 μmol/L。CBP可以降低核心體溫、清除肌紅蛋白、清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)、改善機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、阻斷多器官功能障礙的發(fā)生，對(duì)機(jī)體多個(gè)器官具有改善和保護(hù)作用［8-9］。熱射病病人處于低凝狀態(tài)，CBP治療期間，很容易引起凝血功能障礙。該病人CBP期間采用前稀釋，降低管路凝血率;并密切觀察透析機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)及動(dòng)靜脈壺、濾器有無血凝塊，盡早發(fā)現(xiàn)并處理堵管的原因，避免因透析管路凝血導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī);妥善固定透析管路，防止導(dǎo)管受壓、扭曲引起機(jī)器頻繁報(bào)警，從而縮短濾器使用壽命和治療時(shí)間;上下機(jī)時(shí)嚴(yán)格無菌操作，正確沖封管，保證管路通暢備用。

2.7 早期康復(fù)

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛期間，每日2次雙下肢氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓;康復(fù)治療師每日到床旁為病人行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免肌肉萎縮。病人意識(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌運(yùn)動(dòng)，協(xié)助下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量。

2.8 心理護(hù)理

病人清醒后，責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評(píng)估病人有無焦慮、抑郁等情緒。該病人為大學(xué)生，受教育程度較高，較配合治療，未出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。相反病人家屬比較焦慮，因?yàn)樵摬∪四贻p，起病急，病情重，家屬期望高，從入科開始就做好家屬的溝通解釋工作，住院期間耐心解答家屬的疑問。病人拔除氣管插管后，在滿足疫情防控相關(guān)規(guī)定的條件下，允許病人固定1名家屬每晚床旁探視半小時(shí)，發(fā)揮家庭的最大支持作用，預(yù)防病人發(fā)生ICU譫妄，同時(shí)也緩解家屬的焦慮情緒。

3 小結(jié)

熱射病作為常見急癥，嚴(yán)重威脅病人生命。在美國(guó)，每年報(bào)告近1 000例熱射病病例［9］。據(jù)估計(jì)，歐洲每年平均已發(fā)生超過25 000 例“熱死亡”［10］。大多數(shù)EHS發(fā)生在沒有病史的年輕和健康的個(gè)體中，如運(yùn)動(dòng)員或士兵［11］。EHS仍然是運(yùn)動(dòng)中猝死的主要原因之一，有明確的證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)使病人具有100%的生存能力［12］。熱射病的病死率高，危害性大，但其本身是一個(gè)可防可控的疾病［13］。在夏季來臨前，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)做好公眾科普宣傳工作，防大于治;醫(yī)院做好熱射病救治的培訓(xùn)工作，建立熱射病救治臨床路徑，提高熱射病治愈率。

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（收稿日期：2022-07-08;修回日期：2023-02-07）

（本文編輯 孫玉梅）