摘要 目的：探討慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的相關性。方法：于2020年10月—2022年3月，采用一般資料調查問卷、吸入劑依從性測試量表、改良版的疾病感知問卷，在廣州市某三級甲等醫(yī)院對110例慢性阻塞性肺疾病病人進行問卷調查，采用Spearman相關性法對數據進行分析。結果：慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性得分為25～50（44.86±5.09）分。慢性阻塞性肺疾病病人疾病感知中的癥狀識別維度得分為（6.10±2.43）分，病因識別維度中，病人認為與慢性阻塞性肺疾病相關的病因得分從高到低依次為：我的免疫力下降（4.00±0.77）分、吸煙（3.87±1.29）分、衰老（3.65±1.04）分，疾病感知的其余維度得分為疾病持續(xù)性維度（3.77±0.87）分、疾病結局維度（3.49±0.92）分、治療控制維度（3.24±0.61）分、疾病一致性維度（3.25±1.06）分、疾病周期性維度（3.19±0.94）分、個人控制維度（3.06±0.96）分、情緒表達維度（2.83±1.20）分。慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知中的疾病周期性維度呈負相關（r=-0.275，P＜0.01），與疾病持續(xù)性維度呈負相關（r=-0.197，P＜0.05）。結論：慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性整體處于中等偏低水平，疾病感知程度較為消極，慢性阻塞性肺疾病病人越認為疾病周期性反復發(fā)作、疾病持續(xù)時間越長，其吸入劑用藥依從性越低。應改善慢性阻塞性肺疾病病人對疾病的消極看法，以改善其吸入劑用藥依從性。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;吸入劑;用藥依從性;疾病感知;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.033

作者簡介 余子慧，主管護師，碩士

*通訊作者 萬麗紅，E-mail：wanlh@mail.sysu.edu.cn

引用信息 余子慧，萬麗紅，吳曉冰.慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的相關性研究［J］.循證護理，2023，9（8）：1491-1495.

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種進行性，以氣道氣流受限為特征的一種“可防可治”的慢性氣道疾?。?］。世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計報告中指出，全球共有2.61億慢性阻塞性肺疾病病人，而2015年慢性阻塞性肺疾病的致死人數就有317萬人，相當于全球死亡人口的5％，超過90%的死亡人口來自發(fā)展中國家［2］。吸入劑作為慢性阻塞性肺疾病病人最常用的藥物制劑之一，長期采用正確的方法，按時、按量地使用吸入劑，不過量吸入藥物也沒有漏吸藥物，并在準確的時間點內使用吸入劑，維持良好的吸入劑用藥依從性，對確保藥物治療效果、避免疾病急性加重、提高病人生存率等方面具有積極意義［3-4］。但慢性阻塞性肺疾病病人的用藥依從性不容樂觀，其吸入類藥物的依從率為21.8％～83.5％［5-7］，不僅低于該人群口服類藥物的用藥依從率［8］，也低于冠心病、糖尿病等其他慢性病病人的用藥依從率［9］。疾病感知是指個體對疾病的看法［10］。在其他慢性病的研究中發(fā)現，積極的疾病感知能提高病人的用藥依從性，而消極的疾病感知則阻礙病人的用藥依從行為［11］，但目前尚未在慢性阻塞性肺疾病群體中得到證實。因此，本研究擬調查慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性和疾病感知的現狀及其相關性，以期為臨床醫(yī)務人員提高慢性阻塞性肺疾病病人的吸入劑用藥依從性提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，于2020年10月—2022年3月納入廣州市某三級甲等醫(yī)院呼吸內科門診就診和入院24 h內的慢性阻塞性肺疾病病人。納入標準：①依據2022年慢性阻塞性肺疾病全球倡議制定的診斷標準，確診為慢性阻塞性肺疾病的病人［12］;②呼吸內科門診就診和入院24 h內的慢性阻塞性肺疾病病人（避免病人入院超過24 h后受到醫(yī)護人員用藥指導而造成研究結果的偏倚）;③連續(xù)使用吸入劑治療1個月以上;④年齡≥18歲，意識清楚，能進行溝通交流。排除標準：①有嚴重的軀體活動障礙者;②伴有嚴重的肝、腎功能不全或惡性腫瘤;③有嚴重精神病史或正在服用精神病藥物;④合并其他肺部疾病，如哮喘、肺結核、肺癌等。

1.2 調查工具

1.2.1 慢性阻塞性肺疾病病人一般資料調查問卷

由研究者自行編制，其中慢性阻塞性肺疾病病人的人口統(tǒng)計學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、一年內急性加重的次數、氣流受限程度分級（肺功能程度）、呼吸困難分級（采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表：mMRC評分［1］）、病人吸入劑吸入技術錯誤情況（吸入技術分為準備、填裝、呼氣、含嘴、吸氣、屏氣、關閉和漱口7個步驟［13］）。

1.2.2 吸入劑依從性測試量表（Test of Adherence to Inhalers，TAI）

TAI量表是2016年西班牙學者Plaza等［14］為測量慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑依從性所研發(fā)的測量工具。本研究采用TAI-10條目的量表測量慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從情況。該量表采用Likert 5級評分法，條目1中，回答“所有時間”得1分，“超過一半時間”得2分，“大約一半時間”得3分，“少于一半時間”得4分，“沒有”得5分，條目2～條目10，回答“總是”得1分，“幾乎總是”得2分，“有時”得3分，“幾乎從不”得4分，“從來沒有”得5分，總分為10～50分，得分越高代表病人用藥依從性越好。根據TAI-10總分劃分依從程度，≤45分為低依從性，46～49分為一般依從，50分為高度依從［14］。該量表Cronbach′s α系數為0.873，重測信度的為0.883［14］。

1.2.3 改良版的疾病感知問卷（Illness Perception Questionaire，IPQ）

IPQ由Weinman等［15］據自我調節(jié)理論模型而開發(fā)的量表。2002年Moss-Morris等［16］在IPQ問卷基礎上進行修訂，形成修訂版的IPQ-R問卷。楊帆［17］將中文版IPQ-R問卷修訂形成改良版的疾病感知問卷并在慢性阻塞性肺疾病病人中應用。改良版的疾病感知問卷包括癥狀識別、疾病一致性、疾病持續(xù)性、疾病周期性、個人控制、治療控制、疾病結局、情緒表達、病因識別共9個維度、59個條目。除癥狀識別維度采用Likert 2級評分法，“是”得1分，“否”得0分之外，其余8個維度均采用Likert 5級評分法，回答“完全不同意”得1分、“不同意”得2分、“沒意見”得3分、“同意”得4分、“完全同意”得5分。其中病因識別維度各條目相互獨立，因此無法計算該維度總得分［16-17］。改良版的疾病感知問卷各維度的Cronbach′s α系數為0.682～0.921。

1.3 資料收集

采用問卷調查法收集相關資料。在病人填寫調查表前，向病人解釋本次調查的目的、內容、方法和意義，征得病人同意后，由病人獨立填寫調查表。對于無法獨立填寫調查表的病人，由病人口述，研究者代為填寫。填寫結束后予以當場回收調查表，對調查表中填寫的缺漏項進行及時補缺。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 25.0進行數據統(tǒng)計分析和推斷，采用頻數、百分比（%）、均數±標準差（x±s）描述慢性阻塞性肺疾病病人的一般資料、吸入劑用藥依從性及疾病感知現狀，采用χ2檢驗、t檢驗。用Spearman相關分析探討慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的相關性。采用雙側檢驗的統(tǒng)計推斷，檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

本研究共發(fā)放問卷116份，回收110份，有效回收率為94.8％。110例慢性阻塞性肺疾病病人中，年齡為（69.31±7.52）歲;男95例（86.4％），女15例（13.6％）;文化程度小學及以下41例（37.3％），初中28例（25.4％），高中或中專31例（28.2％），本科或?？萍耙陨?0例（9.1％）;已婚101例（91.8％），離異2例（1.8％），喪偶7例（6.4％）;病程＜1年6例（5.5％），1～4年37例（33.6％），5～9年45例（40.9％），10年以上22例（20.0％）;過去1年無急性加重45例（40.9％），存在1次急性加重38例（34.6％），存在2次以上急性加重27例（24.5％）;肺功能程度為輕度（Ⅰ級）10例（9.1％），中度（Ⅱ級）15例（13.6％），重度（Ⅲ級）25例（22.7％），特重度（Ⅳ級）60例（54.6％）;mMRC評分0級5例（4.5％），1級19例（17.3％），2級32例（29.1％），3級26例（23.6％），4級28例（25.5％）。

2.2 慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性現狀

結果顯示，TAI-10項總分為25～50（44.86±5.09）分，各條目得分見表1。其中高度依從病人占26.4％，一般依從占27.3％，低依從占46.4％。吸入劑吸入技術錯誤情況調查中，在“呼氣”步驟出錯占比最高，有49例（44.5％），其次為“屏氣”步驟28例（25.5％）和“關閉與漱口”步驟11例（10.0％）。

2.3 慢性阻塞性肺疾病病人疾病感知現狀

癥狀識別維度結果顯示，自患慢性阻塞性肺疾病后所出現的癥狀數為（6.90±2.07）個，出現最多的三大癥狀分別為呼吸困難（氣促、呼吸費力）、咳痰和慢性咳嗽，認為與慢性阻塞性肺疾病相關的癥狀數為（6.10±2.43）個。病因識別維度結果顯示，得分最高的3個病因為我的免疫力下降（4.00±0.77）分、吸煙（3.87±1.29）分以及衰老（3.65±1.04）分。其余維度包括疾病持續(xù)性、疾病結局、治療控制、疾病一致性、疾病周期性、個人控制、情緒表達7個維度，根據疾病感知量表原作者Weinman等［15］的建議，可采用t檢驗將7個維度與中間值3分進行比較，以判斷病人疾病感知得分高低。結果顯示，疾病持續(xù)性維度得分最高為（3.77±0.87）分，其中疾病持續(xù)性、疾病結局、疾病一致性、治療控制、疾病周期性得分大于中間值3分，且差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

2.4 慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的相關性

采用Spearman相關分析法，結果顯示，慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知中的疾病周期性維度呈負相關（r=-0.275，P＜0.01），與疾病持續(xù)性維度呈負相關（r=-0.197，P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性處于中等偏低水平

本研究中，慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑總體用藥依從性得分為（44.86±5.09）分，處于中等偏低水平，其中高度依從病人占26.3％，一般依從為27.3％，低依從性為46.4％，與Plaza等［18］研究結果相比，其高度依從病人的人數占比高于本研究，這可能與國內外的醫(yī)療水平和文化背景的不同所致的吸入劑用藥依從性差異有關。而吳雨梅［19］的研究中，慢性阻塞性肺疾病病人高度依從為26.4％，一般依從為27.5％，低依從為46.1％，與本研究結果基本相一致。在吸入劑吸入技術方面，慢性阻塞性肺疾病病人出現錯誤最多的使用步驟為“呼氣”，占44.5％，其次為“屏氣”占22.5％，劉花等［20］研究中也發(fā)現“呼氣”步驟出現錯誤的病人人數最多，占比42.9％，而“屏氣”出現錯誤的病人占23.3％，與本研究結果基本一致。吸入技術中的7個使用步驟都尤為重要，其中一個步驟出現錯誤或缺漏，均會導致用藥劑量不準確或不良反應的增加，從而達不到應有的藥物效果［13］，而藥物效果不佳是病人用藥不依從的重要原因［21］。臨床護士需提高慢性阻塞性肺疾病病人對長期堅持用藥的重要性和必要性的認知，重視慢性阻塞性肺疾病病人的吸入技術，詳細評估吸入劑的操作方法，并根據其具體的錯誤進行針對性的指導，必要時可采用回授法進行反復宣教，確認病人吸入劑使用方法的正確性，確保應有的藥物療效，以提高病人的吸入劑用藥依從性。

3.2 慢性阻塞性肺疾病病人疾病感知處于消極水平

本研究中，癥狀識別維度得分（認為與慢性阻塞性肺疾病相關的癥狀數）為（6.10±2.43）個，病人認為呼吸困難、咳痰、慢性咳嗽與慢性阻塞性肺疾病相關的人數占比最高，說明本研究中的病人對慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀有較為清晰的認知。

在病因識別維度的調查中，得分最高的前3個慢性阻塞性肺疾病的病因是“我的免疫力下降”“吸煙”“衰老”。Harrison等［22］的研究發(fā)現，半數以上（68％）病人認為慢性阻塞性肺疾病與吸煙密切相關，僅有極少病人認為衰老、細菌/病毒、工作環(huán)境和被動吸煙是導致他們罹患慢性阻塞性肺疾病的原因。國內外病人對慢性阻塞性肺疾病病因的不同看法，可能基于文化背景的差異，從而導致國內、國外研究結果不盡相同。有一項研究中，得分較高且大于中間值3分［15］的維度包括疾病持續(xù)性、疾病結局、治療控制、疾病一致性、疾病周期性［14］，說明病人認為慢性阻塞性肺疾病持續(xù)時間較長、疾病預后較差，且周期性反復發(fā)作，對慢性阻塞性肺疾病的看法較為消極。本研究中，疾病持續(xù)性維度得分為（3.77±0.87）分，在各維度中得分最高，說明慢性阻塞性肺疾病病人認為該疾病持續(xù)時間較長，治愈的可能性較低。Zoeckler等［23］的研究認為，疾病持續(xù)性維度得分越高，認為慢性阻塞性肺疾病持續(xù)時間越長，與未來機體失能的增加和恢復較慢有關。病程越長，病人錯誤相信疾病治愈率低，從而對疾病和治療喪失信心，導致病人應對疾病的積極性下降，進而導致不良的臨床后果。疾病結局維度得分為（3.49±0.92）分，高于Lopes等［24］研究中的（3.27±0.62）分，可能由于本研究中病人肺功能較差，日常生活中經歷較多的呼吸困難事件，以至于病人產生疾病預后不良的看法。而疾病預后較差的病人疾病應對能力較低，容易出現消極應對疾病的表現［25］。因此，臨床醫(yī)務人員應關注慢性阻塞性肺疾病病人對疾病的消極看法，改善病人的疾病感知，從而積極應對疾病。

3.3 慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的相關性

本研究中，將慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性與疾病感知的各個維度進行相關性分析發(fā)現，其吸入劑用藥依從性與疾病周期性維度（r=-0.275，P＜0.01）、疾病持續(xù)性維度（r=-0.197，P＜0.05）均呈負相關關系，說明病人認為慢性阻塞性肺疾病周期性且反復發(fā)作，疾病持續(xù)時間越長，其吸入劑用藥依從性更差，這與毛如貴等［26］在冠心病群體中的研究結果一致。慢性阻塞性肺疾病的病人，經常經歷疾病急性加重時所致的呼吸窘迫［27］，忍受生活能力和活動耐力下降所致的無法自理和社交減少等，這些改變都讓病人對慢性阻塞性肺疾病產生消極的疾病看法。加之疾病的周期性且反復地急性加重，無法預測疾病的進展，更讓病人認為慢性阻塞性肺疾病的不可控制性，從而產生消極的疾病應對，更不愿意通過服藥和治療來控制疾病，導致其用藥依從性的下降;而用藥依從性的下降，也會導致疾病控制不佳而出現疾病的反復加重，從而加重病人對疾病周期性的消極認識，形成惡性循環(huán)。此外，慢性阻塞性肺疾病作為不可逆轉的慢性病，隨著病程的不斷延長，疾病對病人的呼吸功能、日常活動能力所造成的不良影響在不斷加大，使病人對疾病的康復失去信心，導致病人產生消極應對疾病的表現;加之長時間的患病，治療和藥物費用的增加，對病人造成巨大的經濟壓力，使得病人更傾向于以逃避用藥或放棄治療等行為來應對疾病，從而出現用藥依從性的下降。因此，提示護理人員在臨床工作中，需要對病人進行健康宣教和有效的指導，一方面需告知病人慢性阻塞性肺疾病確實存在周期性和反復發(fā)作等特點，反復的疾病發(fā)作會導致疾病的預后不良，讓病人對該疾病有清晰的認識，另一方面還需告知病人，盡管慢性阻塞性肺疾病容易反復發(fā)作，但該疾病是可控的，通過積極地配合治療和有效的疾病自我管理可以減少疾病發(fā)作或加重的次數，還可相應指導病人避免急性加重的方法，改善病人對疾病周期性的看法，以增加慢性阻塞性肺疾病病人用藥依從性;同時，還可通過肺康復等干預手段，減輕疾病對病人的生理、心理等方面的不良影響，幫助病人積極應對疾病，從而提高其用藥依從性。

4 小結

本研究結果表明，慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑用藥依從性處于中等偏低水平，疾病感知較為消極，吸入劑用藥依從性與疾病感知的疾病周期性維度和疾病持續(xù)性維度呈負相關關系，即病人認為慢性阻塞性肺疾病周期性且反復發(fā)作，疾病持續(xù)時間越長，其吸入劑用藥依從性越差。臨床醫(yī)務人員應動態(tài)評估及關注慢性阻塞性肺疾病病人對疾病的看法，對病人的消極看法做出積極的引導及有效的改善，以提高病人吸入劑用藥依從性。

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（收稿日期：2022-11-05;修回日期：2023-04-03）

（本文編輯 孫玉梅）