摘要 總結(jié)1例肛周壞死性筋膜炎病人使用Flexi-Seal糞便管理系統(tǒng)(FMS)治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),護(hù)理要點(diǎn)包括:整個(gè)疾病過(guò)程的腸道準(zhǔn)備;Flexi-Seal糞便管理系統(tǒng)的植入、觀察、護(hù)理及并發(fā)癥處理;術(shù)后皮片的保護(hù)及封閉式負(fù)壓引流術(shù)的護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)。經(jīng)過(guò)31 d 的治療和護(hù)理,病人創(chuàng)面基本愈合,出院。
關(guān)鍵詞 壞死性筋膜炎;Flexi-Seal糞便管理系統(tǒng)(FMS);皮膚移植;負(fù)壓封閉式引流;護(hù)理
doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.038
作者簡(jiǎn)介 蔡小芳,本科
*通訊作者 潘建華,E-mail:1291523272@qq.com
引用信息 蔡小芳,潘建華,王媛,等.糞便管理系統(tǒng)在1例肛周壞死性筋膜炎病人中的應(yīng)用[J].循證護(hù)理,2023,9(8):1510-1512.
肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種發(fā)生在肛周、會(huì)陰部軟組織的嚴(yán)重感染性疾?。?]。該病具有早期診斷困難、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn),易誤診或處理不及時(shí)而導(dǎo)致膿毒血癥及器官衰竭,甚至導(dǎo)致死亡,其死亡率高達(dá) 12.8%~35.0%[2-5]。又因肛周壞死性筋膜炎所致的創(chuàng)面解剖位置特殊,極易受到大小便的反復(fù)污染而加重感染,增加病死率。既往治療中,為了避免糞便污染創(chuàng)面,須行臨時(shí)性結(jié)腸造瘺術(shù)或全腸外營(yíng)養(yǎng),但長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥多[6-7],而結(jié)腸造瘺術(shù)需行二次手術(shù)回納,增加病人痛苦及心理負(fù)擔(dān)。觀察聯(lián)合使用Flexi-Seal糞便管理系統(tǒng)(FMS)護(hù)理1例肛周壞死性筋膜炎病人,得到了較好的療效,而國(guó)內(nèi)關(guān)于該病種使用此類(lèi)產(chǎn)品的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn),現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病例介紹
病人,男,56歲,因5個(gè)月前長(zhǎng)期熬夜、久坐發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部及肛門(mén)部有少量濕疹,未予重視,后肛門(mén)部有少量分泌物伴有鮮紅血液流出,因個(gè)人不重視原因,一直未規(guī)范治療,創(chuàng)面繼續(xù)加深并擴(kuò)大,為進(jìn)一步治療,于2021年7月以“肛周壞死性筋膜炎”收治我院。入院時(shí),病人步入病區(qū),自主體位,對(duì)答切題,創(chuàng)面主要位于肛周、會(huì)陰及陰囊,創(chuàng)面約30 cm×10 cm×5 cm,肛周創(chuàng)面緊貼肛門(mén),皮膚全層壞死溶解,創(chuàng)面較多黃白色壞死組織附著,可聞及明顯異味,肛管可見(jiàn)明顯充血水腫,創(chuàng)緣明顯紅腫,痛覺(jué)敏感。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 12.15×109/L ,紅細(xì)胞 3.48×1012/L ,血紅蛋白 114.0 g/L ,血清白蛋白30 g/L,尿液白細(xì)胞 27.4/μL,大便干結(jié)成形、隱血陰性。入院后完善相關(guān)檢查;合理應(yīng)用抗生素;加強(qiáng)全身支持治療、糾正低蛋白、貧血;做好大便管理。分別于入院后8 d行肛周、會(huì)陰皮膚清創(chuàng),大便失禁管理套件FMS植入,負(fù)壓封閉式引流術(shù);于入院后13 d行肛周、會(huì)陰創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù),慢性創(chuàng)面修復(fù),頭部取皮術(shù),負(fù)壓封閉式引流術(shù)。經(jīng)過(guò)31 d的規(guī)范治療及精心護(hù)理,病人創(chuàng)面基本愈合,大便正常,予以出院。
2 護(hù)理
2.1 植入FMS的護(hù)理
2.1.1 FMS植入前的準(zhǔn)備
FMS主要用于大便失禁、腹瀉或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院病人方便護(hù)理的人群,適用于沒(méi)有或腸道功能薄弱、液態(tài)或半液態(tài)糞便的病人,主要作用是收集大便,降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn),在國(guó)外對(duì)于一些新的疾病,如筋膜炎和復(fù)雜的腸內(nèi)瘺管病也有應(yīng)用[8-9]。該裝置由一根約1 m長(zhǎng)的軟硅膠導(dǎo)管,一個(gè)位于末端的環(huán)形的低壓硅膠留置球囊,一個(gè)位于近端、連有收集袋的連接器組成,該套件留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)29 d[8-9]。因FMS只能引流液體或半液體形狀的大便,因此在植入前3 d,囑病人進(jìn)食半流質(zhì),每日2次口服乳果糖15 mL軟化大便,術(shù)前晚給予生理鹽水1 000 mL清潔灌腸,做好腸道準(zhǔn)備,以便能順利植入FMS和大便引流順暢。
植入前,邀請(qǐng)胃腸外科會(huì)診,行直腸指檢,排除明顯痔瘡、肛門(mén)括約肌松弛、直腸狹窄或疑似腫物,符合FMS植入條件。因該技術(shù)在我院開(kāi)展是首例,因此,特邀了專(zhuān)業(yè)人士給護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的理論及技能培訓(xùn),以便今后能更好地觀察、護(hù)理。
2.1.2 FMS植入
入院后8 d 在手術(shù)室麻醉后,肛門(mén)括約肌松弛的狀態(tài)下行FMS植入。方法:病人取膀胱截石位,用生理鹽水清洗肛周皮膚,液狀石蠟潤(rùn)滑導(dǎo)管前端及肛門(mén)后,護(hù)士食指伸入導(dǎo)管指套,余四指抓握導(dǎo)管,協(xié)助食指緩慢、旋轉(zhuǎn)、輕柔植入,直至直腸壺腹后,往充氣口注入適量生理鹽水(本例病人注入32 mL,具體看充氣口處壓力提示),回拉檢查大便收集器固定良好,導(dǎo)管末端連接大便收集袋。
2.1.3 FMS植入后護(hù)理
①FMS植入后組織全區(qū)護(hù)士查房,針對(duì)FMS的護(hù)理、注意事項(xiàng)進(jìn)行了學(xué)習(xí)。②告知病人依然以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,繼續(xù)口服乳果糖。③導(dǎo)管置于病人兩腿中間,垂直放置于床位并妥善固定,避免因翻身或床上活動(dòng)而致導(dǎo)管受壓、打折、卷曲、脫落等。④建立FMS 觀察記錄表,植入后每班觀察并記錄導(dǎo)管固定、大便性狀、有無(wú)大便滲漏及大便堵塞等,特殊情況具體記錄,并詢(xún)問(wèn)病人肛內(nèi)有無(wú)刺激感等不適,3 d后無(wú)異常情況改為每天1次記錄。⑤大便收集袋是具有一定負(fù)壓功能的一次性裝置,不能傾倒,故待大便達(dá)到約1 000 mL時(shí)及時(shí)更換。具體方法:將裝有大便的袋子取下,然后把新的袋子掛于導(dǎo)管的掛鉤上,再將收集袋開(kāi)口與導(dǎo)管口相連接,最后將兩者接口完全吻合即可。
2.1.4 植入FMS后的并發(fā)癥處理
植入FMS后第11天,早交班發(fā)現(xiàn)肛周敷料出現(xiàn)少量黃色糞水樣液體,立即查看:導(dǎo)管無(wú)脫出,球囊壓力正常,大便呈黃綠色干糊狀,考慮導(dǎo)管堵塞、大便引流不暢所致,立即用50 mL注射器抽吸50 mL生理鹽水,往導(dǎo)管沖洗與藥物端口處沖洗導(dǎo)管,將大便稀釋沖入收集袋后,重新更換大便收集袋。乳果糖改為每日3次口服,每次15 mL,再次向家屬及病人宣教飲食及按醫(yī)囑服藥的重要性,囑多飲水,繼續(xù)觀察,大便引流通暢,未再滲漏。
2.1.5 拔除FMS
該病人使用FMS第20天,肛周創(chuàng)面基本愈合,予拔除,拔除后排便未受影響,大便顏色、次數(shù)正常,行內(nèi)鏡檢查示:直腸黏膜完好,未出現(xiàn)水腫、損傷等情況。整個(gè)導(dǎo)管留置期間,病人無(wú)訴肛內(nèi)疼痛、燒灼感、刺激等不適,病人表示認(rèn)可。
2.2 臀部負(fù)壓封閉引流術(shù)的護(hù)理
負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種應(yīng)用于復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流的技術(shù),具有可引流創(chuàng)面分泌物、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[10-11],近年來(lái)也有報(bào)道在會(huì)陰部壞死性筋膜炎治療中應(yīng)用[12]。但單純使用負(fù)壓封閉式引流技術(shù)易導(dǎo)致堵管或引流不暢問(wèn)題而加重感染。本例病人于入院后8 d行會(huì)陰清創(chuàng)、大便失禁管理套件FMS植入、負(fù)壓封閉式引流術(shù),術(shù)中充分清創(chuàng),然后將負(fù)壓封閉引流材料放置到會(huì)陰創(chuàng)面,外用薄膜連同大便收集器導(dǎo)管一起封閉。負(fù)壓壓力維持在-75~-50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[13],同時(shí)采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合對(duì)流沖洗傷口[12],起到了清洗創(chuàng)面、有效稀釋分泌物、降低堵管率的作用,為創(chuàng)面愈合提供了良好的微環(huán)境[13],為Ⅱ期序貫治療修復(fù)創(chuàng)面提供了較好的條件[14]。術(shù)后每天予生理鹽水500 mL加入外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子30 mL沖洗傷口,進(jìn)行創(chuàng)面床準(zhǔn)備,外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。沖洗方法:每日至少間斷沖洗5次,每次100 mL;每次沖洗時(shí)最大開(kāi)放輸液調(diào)節(jié)器,夾閉引流管遠(yuǎn)端,使創(chuàng)面達(dá)到充分沖洗,持續(xù)8~10 s后打開(kāi)引流管引出沖洗液;沖洗過(guò)程中注意觀察滴注速度是否順暢、敷料有無(wú)漏液以及引流液的性質(zhì),正常情況下莫非式滴管滴下的液體應(yīng)為一直線(xiàn)。
2.3 會(huì)陰創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)的護(hù)理
入院后13 d 病人行會(huì)陰創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)、慢性創(chuàng)面修復(fù)、頭部取皮術(shù)、負(fù)壓封閉式引流術(shù),用電動(dòng)取皮機(jī)取自體刃厚皮,因其具有較好的修復(fù)效果[15]。術(shù)后術(shù)區(qū)制動(dòng)、繼續(xù)使用負(fù)壓封閉式負(fù)壓技術(shù),防止皮片移位是植皮是否存活的關(guān)鍵[16]。術(shù)后指導(dǎo)病人臥位,可取兩腿彎曲側(cè)臥,兩腿之間加一軟枕或取兩腿彎曲仰臥位,盡量減少因活動(dòng)而增加局部組織的張力、牽拉皮片。入院后16 d,頭部取皮區(qū)少量滲液,打開(kāi)頭部敷料予紅外線(xiàn)照燈。更換臀部負(fù)壓裝置,陰囊及會(huì)陰大部分植皮區(qū)貼合良好,未見(jiàn)移位,未見(jiàn)積血、積液,肛周部分植皮區(qū)少量分泌物,伴有少量滲液,予安多福換藥治療,繼續(xù)使用負(fù)壓封閉式引流,左氧氟沙星抗感染治療。入院后20 d,頭部取皮區(qū)愈合,陰囊及會(huì)陰大部分創(chuàng)面愈合,肛周部分植皮區(qū)分泌物較前減少,殘余創(chuàng)面繼續(xù)換藥處理,入院后31 d肛周創(chuàng)面基本愈合,予以出院。按醫(yī)囑指導(dǎo)局部避免摩擦、保持干潔,白天使用硅凝膠外涂,每天4次,夜間外貼硅凝膠貼膜,預(yù)防瘢痕增生,每月隨訪(fǎng)。
2.4 營(yíng)養(yǎng)支持
傷口愈合是一個(gè)連續(xù)且復(fù)雜的過(guò)程,營(yíng)養(yǎng)不良是影響傷口愈合的一個(gè)重要因素[17]。病人入院時(shí)血常規(guī)檢查紅細(xì)胞3.48×1012/L ,血紅蛋白114.0 g/L,血清白蛋白30 g/L,入院后一直以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,且經(jīng)歷2次手術(shù)消耗,為保證病人營(yíng)養(yǎng),每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑500 mL,日常飲食中以高蛋白食物為主,指導(dǎo)家屬自制營(yíng)養(yǎng)半流質(zhì)食物,食材以牛奶、蛋白粉、雞蛋、米粥、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、青菜、水果等為佳。經(jīng)過(guò)飲食宣教,病人出院前復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞3.5×1012/L,血紅蛋白119.0 g/L,血清白蛋白34 g/L,基本糾正病人營(yíng)養(yǎng)不良。
2.5 心理護(hù)理
病人病程已有5個(gè)月余,起病初期因疫情被迫居家隔離,無(wú)法得到及時(shí)就診;又因部位隱私,未及時(shí)與家人訴說(shuō);多種因素導(dǎo)致疾病進(jìn)展,創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大,疼痛劇烈,病人身心極受打擊。因此,在護(hù)理工作中做好病人及家屬的心理疏導(dǎo),耐心講解疾病發(fā)展及治療過(guò)程,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。操作時(shí),注意保護(hù)病人隱私,動(dòng)作輕柔。因天氣炎熱,創(chuàng)面難免會(huì)有異味,護(hù)理人員應(yīng)理性面對(duì),做好病房病友解釋及通風(fēng)工作;理解病人,做到言語(yǔ)輕柔、神情自然。創(chuàng)面疼痛時(shí),做好疼痛護(hù)理,指導(dǎo)分散注意力、家屬給予關(guān)心、鼓勵(lì),必要時(shí)給予藥物止痛。
3 小結(jié)
將FMS應(yīng)用于1例肛周壞死性筋膜炎的病人,取得了很好的效果,不僅避免了大便污染創(chuàng)面可致的加重感染問(wèn)題,還縮短了病人傷口治愈的時(shí)間,降低了和經(jīng)濟(jì)支出;同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療資源,減少了醫(yī)護(hù)工作時(shí)長(zhǎng);同時(shí)也為以后相似案例提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。
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(收稿日期:2022-07-14;修回日期:2023-04-08)
(本文編輯 孫玉梅)