摘要 從研究對象、研究方法及研究內(nèi)容等方面闡述質(zhì)性研究在冠心病病人健康教育中的研究現(xiàn)狀，為今后制定更有效的健康教育項目及開展相關研究提供參考。

關鍵詞 冠心??；健康教育；質(zhì)性研究；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.011

作者簡介 冉露露，碩士研究生在讀

*通訊作者 楊麗黎，E-mail：3200006@zju.edu.cn

引用信息 冉露露，楊麗黎，葉靜，等.冠心病病人健康教育的質(zhì)性研究進展［J］.循證護理，2023，9（8）：1390-1394.

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害［1］，現(xiàn)MeSH詞表將其定義為心肌功能需求與冠狀動脈血管供血能力之間的不平衡，是心肌缺血的一種形式（心肌供血不足），由冠狀動脈血管容量下降引起［2］。據(jù)推算，我國冠心病現(xiàn)患病人數(shù)達1 139萬例［3］。2018年我國城市居民冠心病死亡率為120.18/10萬，農(nóng)村居民冠心病死亡率為128.24/10萬，自2002年以來冠心病死亡率呈明顯上升趨勢［3-4］。據(jù)國家心血管疾病中心統(tǒng)計，冠心病已成為我國心血管疾病中患病率、致殘率及死亡率最高的疾病之一［3］，且冠心病的醫(yī)療總費用也在快速增加，給國家和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔［5］。美國疾病預防控制中心表明，通過健康教育指導病人進行生活方式及行為方式改變可比提高醫(yī)療技術更大程度地降低病人死亡率［6］。而量性研究一向力求客觀，專注于對可測量指標的研究，質(zhì)性研究則是理解病人真實經(jīng)歷、體驗及需求的最佳方式，更能深層次探索病人對健康教育的需求與看法，從而更有效地加以干預［7］。近年來，國內(nèi)外關于冠心病病人健康教育的質(zhì)性研究逐漸增多，但缺乏相關的綜述報告。因此，本研究將對冠心病病人健康教育的質(zhì)性研究進行綜述，為制訂更有效的健康教育計劃提供參考依據(jù)。

1 質(zhì)性研究在冠心病病人健康教育中的應用

在研究對象方面，冠心病病人是主要研究對象，另有少量研究圍繞照護者或從事心血管疾病醫(yī)療護理等健康教育實施者展開。研究方法主要采用現(xiàn)象學研究與描述性研究，少數(shù)研究采取扎根理論方法進行。研究包括了不同疾病階段，大致可分為首診階段、住院治療階段和居家康復階段［6］。研究內(nèi)容上，則分別對冠心病病人不同疾病階段的健康教育需求或體驗、健康教育干預及效果做了研究。

1.1 研究對象

質(zhì)性研究通常以某一具有相同生活經(jīng)歷或體驗的人群作為研究對象，針對特定人群開展質(zhì)性研究可以深入了解該人群［8］。對不同地區(qū)、不同文化背景、不同生活方式的冠心病病人開展的健康教育相關質(zhì)性研究，可以反映病人對健康教育的共性問題及特性問題。目前，關于冠心病健康教育的質(zhì)性研究已將研究對象由冠心病病人、病人家屬延伸到了專業(yè)醫(yī)護人員，有的研究更是同時將病人、家屬及醫(yī)護人員同時作為研究對象。

Jhannsdttir等［9］對冰島農(nóng)村冠心病病人的研究顯示，農(nóng)村保健機構及專業(yè)人員缺乏，導致病人對健康教育的需求無法得到滿足，其中女性病人比男性病人更傾向于上互聯(lián)網(wǎng)尋求知識。加拿大的一項定性研究對象為參加了一項大型電話隨訪健康教育干預并且意識到自己患冠心病的高風險（也包括冠心病病人）的人群，研究發(fā)現(xiàn)地區(qū)的保健資源可及性以及快餐和傳統(tǒng)飲食方式都對病人的健康教育效果有不同影響［10］。Hagberth等［11］則對老年婦女這一群體展開了研究，研究表明，在健康教育中以促進知識交流替代知識灌輸會增強健康教育效果。Kandula等［12］對美國的南亞人的研究表明，開發(fā)以社區(qū)和文化為中心的健康教育項目應該讓社區(qū)參與項目設計的每個階段，并考慮到社區(qū)中少數(shù)種族人群的情況。Zhuo等［13］對中國云南經(jīng)歷經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前教育的病人開展研究，提出不同民族的病人對術前教育的看法可能有所不同，男性接受PCI的概率比女性更大。Coylewright等［14］以心血管疾病醫(yī)生和心臟專家為研究對象，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生通過健康教育方式——共享決策（shared decision making，SDM）使穩(wěn)定型冠狀動脈疾病病人參與治療決策，可提高病人對健康教育的接受度。伊朗一項研究則以醫(yī)護人員、病人和家屬作為研究對象，結果表明醫(yī)護人員由于工作繁忙無暇提供健康教育，病人及家屬缺乏健康教育知識獲得途徑。另外，健康教育手冊對文盲及語言不通者無效［15］。

1.2 質(zhì)性研究方法

近年來，對冠心病病人健康教育的質(zhì)性研究逐年增加，以期更深層次地了解病人對健康教育方式、內(nèi)容等的真實體驗與需求。常采取的質(zhì)性研究方法包括現(xiàn)象學研究、描述性研究與扎根理論研究等［6］?，F(xiàn)象學研究是一種系統(tǒng)、嚴格地研究現(xiàn)象的方法，以描述、回顧和深度分析個體真實的日常生活經(jīng)歷或體驗［8］。王攀［16］采用現(xiàn)象學研究探究冠心病病人對健康教育的需求，并通過個案追蹤與個人深度訪談的方法得出病人在疾病診斷、治療、康復等不同階段有不同健康教育需求的結論；現(xiàn)象學研究還被用于了解冠心病病人對健康教育及其效果評價的看法。熊倩等［17］采用面對面、半結構式深入訪談法進行研究，并運用Claizzi七步法對資料進行分析。另外，還有研究者通過現(xiàn)象學研究深層探索冠心病病人對PCI健康教育的認知及體驗，研究者多采用半結構式訪談的方法來收集資料，并通過Claizzi七步法對收集的資料進行分析［18-19］。

質(zhì)性描述性研究則強調(diào)描繪真實世界，有利于激發(fā)人們對日常生活經(jīng)驗的感受和觀察［8］。Pier等［20］通過描述性研究了解冠心病病人對健康信息和心理健康信息的需求，采用半結構訪談法收集收據(jù)，并應用主題分析法對資料進行分析。Svavarsdttir等［21］還采用該方法探討了一位優(yōu)秀的健康教育實施者應具備哪些素質(zhì)，研究者采取了半結構式訪談收集數(shù)據(jù)并使用系統(tǒng)文本濃縮法進行資料分析。而扎根理論是一種通過系統(tǒng)、同步收集和分析資料，不斷比較、與資料互動，從資料中衍生出理論的方法［8］，目前較少有冠心病健康教育相關研究通過該方法展開。英國學者Gambling［22］采用扎根理論評估了冠心病病人對健康教育的信息需求。該研究首先從200例冠心病病人中進行目的抽樣，隨后通過5個6～8人的焦點小組方法進行資料收集，資料分析則采用橫斷面數(shù)據(jù)分析技術來析出主題并通過歸納推理進行理論的構建與發(fā)展。

1.3 冠心病病人健康教育質(zhì)性研究的內(nèi)容

1.3.1 首診階段的健康教育

病人通常是在出現(xiàn)癥狀時才到醫(yī)院就診，對疾病的不了解使他們很容易產(chǎn)生恐懼，此時他們關注的首要事項是生存［16，23］。病人希望獲得關于冠心病的概念、病因、發(fā)病癥狀和治療方式等基本知識［16］。但往往病人在確診之后處于一個震驚的狀態(tài)，他們無法準確接收并理解醫(yī)護人員進行的健康教育。一些病人將他們需要吸收的信息量描述為“令人震驚的”，因此，傾向于專注于他們當前的需求，只能記住一兩項教育內(nèi)容［22］。另外，病人表示在首次確診冠心病時未得到合理的病情交代，導致病人對疾病重視不足，希望醫(yī)護人員在健康教育時適當講究策略，既要引起病人重視也要避免加重病人心理負擔［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在接診時通過共享決策的健康教育方式使穩(wěn)定型冠狀動脈疾病病人參與治療決策，可提高病人對健康教育的接受度［10］。另外，有部分病人希望盡早獲得關于PCI及植入支架的風險和好處的健康教育［24］。

1.3.2 住院期間的健康教育

住院階段的病人更希望了解關于自身病情的相關原因、嚴重程度、治療方案等［16，19］，尤其是關于藥物治療的健康教育，如服藥依從性、藥物管理以及不良反應的應對等。另外，為避免接受PCI治療的病人對手術治療的恐懼，有必要在術前為病人進行PCI相關健康教育。有研究顯示，對PCI術前水化治療的健康教育可減少腎損傷［25］。Zhuo等［13］對17例PCI術后第1天的病人開展訪談，探討其對術前健康教育的認知與體驗，結果顯示病人希望教育者提供情感支持并使用通俗易懂的語言進行宣教，病人表示不同醫(yī)護人員給出相矛盾的知識會引起病人的不信任感。另外，健康教育時使用威脅性語言會增加病人的心理壓力。病人希望在術前了解該手術的方式和過程，以及術后身體恢復、支架保養(yǎng)以及并發(fā)癥應對的相關知識［13，16，18，24］。術前健康教育及心理支持可以緩解病人對手術治療的恐懼，同時，應采用通俗易懂的語言表達方式，避免使用過多專業(yè)詞匯造成病人理解困難［13］。Ingle等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人希望在治療早期獲得最新證據(jù)的信息，包括關于支架的不確定益處的信息，以提高這些決定對其未來健康和影響的認識，并增加病人的積極性。但醫(yī)護人員由于工作繁重缺乏時間對病人進行健康教育，而缺乏專業(yè)的健康教育人員也是一個問題［15］。有研究還顯示，病人缺乏獲得知識途徑，同伴教育的機會不足，而健康手冊不適用于所有病人如文盲和語言不通或?qū)ζ渫耆桓信d趣的病人［15］。應對病人進行個性化教育，家庭成員的參與也是病人更好接受健康教育的關鍵因素［9，15］。

1.3.3 居家康復階段的健康教育

Jhannsdttir［9］對出院后病人健康教育和自我護理支持方面的體驗展開了研究，結果顯示，醫(yī)療保健專業(yè)人員對出院后病人的教育和支持不足，農(nóng)村偏遠地區(qū)的病人更難獲得保健支持。而以社區(qū)和文化為中心的健康教育項目應該讓社區(qū)參與設計項目并考慮社區(qū)的具體情況，解決經(jīng)濟和結構障礙，確保健康教育到達目標受眾［12］。家庭成員的支持與同伴教育可促進病人生活方式的改變［9，11］，書面教育手冊與視頻教育是更有效的教育方式［9］。有研究采用扎根理論方法明確病人對健康教育的需求和認知，隨后開發(fā)了健康教育手冊，然后通過12個月的縱向研究評估了其干預效果，結果顯示，病人認為健康教育手冊既提供了疾病相關知識，也提供了如何保持健康行為的實用建議，可以提高病人自我管理能力［26］。Hagberth等［11］使用Vifladt amp; Hopen模型將個人教育需求與群體教育相結合，通過對老年婦女以焦點小組形式進行1年隨訪，發(fā)現(xiàn)病人認為知識交流比單純接受知識更有效。

在居家康復階段，可以為病人提供關于疾病誘發(fā)因素和急救的相關知識以及健康行為習慣方面的知識［16］。應協(xié)助病人樹立改變健康危害行為（如吸煙、飲酒、不健康飲食等）的信念，以及建立健康促進行為的信心，同時對病人進行隨訪監(jiān)督以提高病人行為依從性。病人對出院后可進行的活動形式及活動強度存在疑問，少部分病人表示患病后不敢活動［16］，還有病人表示擔心運動量過大會增加心臟負擔［17］。

2 冠心病病人健康教育質(zhì)性研究的意義

2.1 拓展研究領域

病人對健康教育的需求、認知、體驗等均屬于主觀內(nèi)容，量性研究無法很好地對此類內(nèi)容進行研究，而質(zhì)性研究則是更佳選項。通過半結構訪談、焦點小組訪談等研究方法，使病人自由表達真實想法，可避免量性研究的結局指標對病人可表達內(nèi)容的束縛與遺漏。另外，健康教育的對象通常為病人及其家屬，通過對病人及家屬的質(zhì)性研究能更好地理解他們需要的健康教育內(nèi)容、方式以及他們希望達到的效果；而健康教育實施者通常為醫(yī)生與護士，質(zhì)性研究也能明確實施者對健康教育的看法及意見。

2.2 冠心病病人健康教育存在的問題

2.2.1 恰當?shù)慕】到逃龝r機

研究顯示，病人在疾病不同階段對健康教育的需求是不同的，在恰當?shù)臅r機為病人提供恰當?shù)慕】到逃齼?nèi)容不僅符合病人的需求，還可以確保健康教育的有效性［27-29］。在疾病首診階段，病人往往更希望醫(yī)務人員能夠向其宣教自身所患疾病的概念、發(fā)病的原因、發(fā)病后可選擇的治療措施等［16］在住院治療階段，可以為病人提供更為詳盡的疾病知識與治療方案，如自身病情的相關原因、嚴重程度、治療方案等，還應加強藥物治療的健康教育，在圍術期的病人應該由醫(yī)護人員在第一時間為病人提供手術方式、術后風險以及術后康復等知識，并注意為病人提供心理支持［16］。而在居家康復階段，病人則更關注疾病復發(fā)的危險因素以及日常生活方式的糾正，如戒煙、戒酒、飲食、運動等。隨著病人對健康教育需求的動態(tài)變化，醫(yī)護人員應對處于不同階段的病人提供針對性的健康教育，提高病人對健康教育內(nèi)容的接受率，使其可進行有效的自我管理。

2.2.2 個性化健康教育內(nèi)容

由于病人的個人情況與社會背景差異，病人需要適合自己的有針對性的健康教育內(nèi)容，個性化的健康教育可有效提高病人的自我管理效率。文化、價值觀和信仰都會影響病人的適應策略和信息尋求行為［29］。即使是在冠心病小組的項目中，病人也表明希望在一個安全、量身定制的環(huán)境中通過鍛煉來恢復和保持健康［30］。研究顯示，病人對健康教育的偏好差異較大，病人認為醫(yī)務人員提供的健康知識寬泛、刻板、普遍，沒有考慮病人的個人情況，缺乏詳細和個性化的知識會導致病人出現(xiàn)焦慮、不滿、對醫(yī)務人員不信任等負面情緒，從而導致一些病人拒絕接受指導和建議［6］。有研究結果表明，病人對冠心病的總體知識滿意度較低［31］，衛(wèi)生系統(tǒng)需要做出更多努力，改善環(huán)境，了解病人需求，讓病人參與他們的計劃制定，根據(jù)需求制定健康教育計劃。醫(yī)護人員應根據(jù)病人的個人情況及生活習慣，提供適合病人的健康教育，從而提升病人對健康教育的接受度。

2.2.3 健康知識的可及性

隨著社會快速發(fā)展，醫(yī)護人員已不再是病人獲得健康知識的唯一渠道，健康知識獲取途徑多樣化才能充分滿足病人需求，但同時還應該注意其科學性和可靠性。未來的健康教育可以考慮從病人的生活場所切入，如通過報紙廣告、電視節(jié)目、同伴教育和手機APP等方式，提高健康知識的可及性。在設計開發(fā)健康教育手冊等工具時，要充分考慮冠心病病人的需求與意見，強調(diào)以病人為中心［32］。教育者的專業(yè)性也是病人對健康教育的一大需求，通過醫(yī)生監(jiān)督、監(jiān)測和專家建議等方式可以明顯提高病人自我管理的信心［30］。另外，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康教育項目越來越多，但質(zhì)量卻良莠不齊，需要對其加大監(jiān)管力度［33］。優(yōu)秀的健康教育者應具備為病人提供個性化健康教育的能力，應考慮病人的專業(yè)背景與文化水平，確保病人可以理解所宣教內(nèi)容［16］。教育者還需要了解病人的信息需求，提供病人需要且實用的信息。大力加強健康教育者的隊伍建設，既需要加強對醫(yī)生與護士的健康教育意識與能力的培訓，還應將多學科成員納入健康促進的隊伍，如康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師和社區(qū)管理者等。未來的健康教育項目應根據(jù)病人需求提供多維度、個性化的健康教育，提高病人對健康知識的可及性，以增強病人自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量。

3 啟示

質(zhì)性研究中研究者作為調(diào)查工具，應確保將研究者個人對研究的影響盡力減小，保證研究質(zhì)量。部分研究并未闡明研究者的個人情況，這可能對研究結果產(chǎn)生影響。目前，研究方法多采用現(xiàn)象學研究與描述性研究，未來可考慮采用扎根理論、個案研究等方法對冠心病病人的健康教育進行更深入的研究。雖然國內(nèi)外關于冠心病健康教育的質(zhì)性研究已逐漸增多，但仍需進行更深入、更有針對性的研究，可以從更多角度、更多層次對我國不同地區(qū)、不同背景的人群進行研究。目前對冠心病病人健康教育的研究多聚焦于病人的需求、認知與體驗，未來可在此基礎之上設計健康教育方案對冠心病病人進行干預研究并探索其效果。

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（收稿日期：2022-10-19;修回日期：2023-03-28）

（本文編輯 孫玉梅）