摘要 目的：探索孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的發(fā)生情況及其影響因素。方法：采用偶遇抽樣法，選取2020年1月—2022年3月深圳市婦幼保健院收治的孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦136例作為研究對象，收集其相關(guān)臨床資料，并以手機問卷星APP形式進行調(diào)查，內(nèi)容包括抑郁自評量表（SDS）、社會支持評定量表、易感性人格類型量表等，統(tǒng)計調(diào)查其得分情況，并探討引產(chǎn)后抑郁發(fā)生的主要影響因素。結(jié)果：孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦SDS總分為（50.26±9.54）分，抑郁發(fā)生率為41.18%，經(jīng)過對孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的單因素分析、相關(guān)分析以及Logistic多因素回歸分析，其中非計劃內(nèi)懷孕、既往流產(chǎn)次數(shù)、易感性人格、學(xué)歷、社會支持等5個影響因素進入回歸模型（調(diào)整R2＝0.544）。結(jié)論：孕中期畸胎引產(chǎn)病人抑郁發(fā)生率較高，非計劃內(nèi)懷孕、既往流產(chǎn)次數(shù)、易感性人格是孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險因素，而學(xué)歷、社會支持是其保護因素。醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)及時評估和掌握孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦心理健康相關(guān)因素，進行個體化心理護理。

關(guān)鍵詞 孕中期;胎兒異常;引產(chǎn);抑郁;影響因素;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.08.025

作者簡介 黃美，主管護師，本科，E-mail：myfascinating@126.com

引用信息 黃美.孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁及其影響因素［J］.循證護理，2023，9（8）：1454-1459.

隨著產(chǎn)前篩查技術(shù)越來越先進可靠，胎兒異常檢出變得越來越容易，越來越能及時地被發(fā)現(xiàn)［1-2］，越來越多的婦女將根據(jù)實際情況終止妊娠。而在妊娠13周始至孕27周末期間，則需要通過人工方法誘發(fā)子宮收縮而終止妊娠，稱之為孕中期畸胎引產(chǎn)（termination of pregnancy for fetal abnormality，TOPFA）。對于育齡婦女來說，孕中期畸胎引產(chǎn)不僅對其生理，還對其心理產(chǎn)生巨大的傷害，心理創(chuàng)傷容易被輕視，但非常重要，甚至是致命的［3-4］，因此，了解孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦的心理狀態(tài)及需求，以及分析其相關(guān)影響因素，是幫助產(chǎn)婦正確應(yīng)對這一負(fù)面事件，促進其心理健康的首要舉措之一。本研究的目的在于了解孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的發(fā)生情況及產(chǎn)后抑郁水平，并探索其潛在的影響因素，希望能為減輕孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦的心理負(fù)擔(dān)，提高其自我效能，降低引產(chǎn)后抑郁提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用偶遇抽樣法，選取2020年1月—2022年3月孕中期經(jīng)深圳市權(quán)威產(chǎn)前診斷中心確認(rèn)胎兒患有嚴(yán)重或致命性畸形建議引產(chǎn)并選擇接受引產(chǎn)者136例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦有基本的閱讀和理解能力，視、聽力基本正常，經(jīng)研究者解釋愿意參加本調(diào)查研究并自愿簽署知情同意書。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會同意，審批編號：深婦幼倫審〔2019〕號。排除標(biāo)準(zhǔn)：引產(chǎn)婦本身已確診合并精神、心理性疾病;理解能力低下且無法配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般情況收集：收集表包括孕婦年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、文化程度、本人及配偶是否獨生子女、孕周、孕次、是否有不良妊娠史、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)、有無規(guī)律產(chǎn)檢等。②抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：應(yīng)用SDS對所有的孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦進行心理評估。該量表由 Zung于1965年編制.共20個條目，每個條目采用４級評分，１分表示沒有或很少時間有;２分表示有時有;３分表示大部分時間有;４分表示絕大部分或全部時間都有。將20個項目的各個得分相加即得粗分;用粗分乘以1.25取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分。53分以下者為無抑郁，53～62分為 輕微至輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。③社會支持評定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）：該量表共有10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）3個維度?？偡譃楦鱾€條目得分之和，12～66分，總分越高說明得到社會支持程度越高。④易感性人格類型量表（Vulnerable Personality Style Questionnaire，VPSQ）：此量表是針對產(chǎn)后抑郁癥易感人格的特異性量表，包含9個條目，各代表一種人格維度，分別是應(yīng)付性、神經(jīng)質(zhì)、膽怯、敏感性、憂慮性、組織性、強迫性、表達(dá)性、不穩(wěn)定性。每個條目均按5級評分（1～5分）：1分為一點也不是，5分為總是如此。9個條目得分累加即為量表總分，得分為9～45分。該量表分為易感性（神經(jīng)質(zhì)、膽怯、敏感性、憂慮性、強迫性、不穩(wěn)定性）和反應(yīng)性（應(yīng)付性、組織性和表達(dá)性）兩個分量表，主要用于測量與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)的人格維度。

1.2.2 調(diào)查方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象簽署知情同意書后，在保護個人隱私信息的前提下由責(zé)任護士用統(tǒng)一的模式向引產(chǎn)婦講解如何填寫問卷，由引產(chǎn)婦引產(chǎn)后獨自填寫，提醒引產(chǎn)婦在完成社會支持評定量表及易感性人格類型量表問題時應(yīng)該根據(jù)自身平時總體的感覺而不是此時此刻的感覺。引產(chǎn)婦其他相關(guān)臨床基本資料通過查閱電子病案獲得。共發(fā)動調(diào)查問卷145份，剔除數(shù)據(jù)填寫不完整問卷后獲得數(shù)據(jù)完整問卷共136份，有效回收率為93.8％。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，呈偏態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，將相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多元回歸分析中進行統(tǒng)計推斷，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦一般資料及產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況

孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦136例，年齡（30.01±4.74）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.05±3.12）kg/m2，其他一般資料見表１。SDS得分（50.26±9.54）分，其中53分以上者共56例，包括輕度抑郁41例，中度抑郁13例，重度抑郁2例，引產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為41.18%。

2.2 影響孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的單因素分析（見表1）

2.3 SSRS、VPSQ評分（見表2）

2.4 孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁評分的相關(guān)性分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義因素進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：年齡、社會支持及反應(yīng)性分量表評分與孕中期畸胎引產(chǎn)病人引產(chǎn)后抑郁評分呈負(fù)相關(guān)，而體質(zhì)指數(shù)、易感性分量表評分與孕中期畸胎引產(chǎn)病人引產(chǎn)后抑郁評分呈正相關(guān)。見表3。

2.5 影響孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，包括年齡、學(xué)歷、體質(zhì)指數(shù)、是否計劃內(nèi)懷孕、年收入水平、流產(chǎn)次數(shù)、是否規(guī)律產(chǎn)檢、社會支持、易感性人格類型等進行多元逐步回歸分析，進入回歸模型的因素有學(xué)歷（初中及以下=0，高中=1，?？?2，本科=3，碩士及以上=4）、是否計劃內(nèi)懷孕（否=0，是=1）、流產(chǎn)次數(shù)（無=0，1次=1，2次及以上=2）、SSRS評分（原值帶入）、易感性人格類型評分（原值帶入）。結(jié)果影響孕中期畸胎引產(chǎn)病人引產(chǎn)后抑郁的多因素回歸分析見表4。

3 討論

3.1 孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況

妊娠對于育齡期婦女來說是一個身心同時遭受挑戰(zhàn)的生理過程，尤其是胎兒異常，更是其精神生活壓力的主要來源，因為胎兒異常引產(chǎn)事件對于產(chǎn)婦而言不僅僅是失去孩子，更是一種希望的破滅，角色的被迫轉(zhuǎn)換導(dǎo)致強烈的心理落差，這種情況往往比擁有健康新生兒的婦女更容易罹患精神障礙，如焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激或抑郁［5］。本研究統(tǒng)計引產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為41.18%（56/136），接近文獻(xiàn)報道的胎兒異常引產(chǎn)后抑郁發(fā)生率42.98%～49.30%［6-7］。這些精神創(chuàng)傷可以在事件發(fā)生后持續(xù)2～7年甚至更久［3］。所以，畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁應(yīng)當(dāng)受到更多的關(guān)注，否則將影響其心理健康、家庭生活及社會功能。為此，總結(jié)探索了在臨床工作中可能影響孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦心理的因素，以便于進行導(dǎo)向性個體化心理護理，期望能給予孕中期畸胎引產(chǎn)孕婦以正面精神及心理支持，重新獲得生活信心。

3.2 探索孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁的可能影響因素

3.2.1 學(xué)歷

通過多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕中期畸胎引產(chǎn)病人產(chǎn)后抑郁水平與學(xué)歷有關(guān)，總體呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，文化程度越高引產(chǎn)后抑郁評分越低，越不易發(fā)生引產(chǎn)后抑郁，這與國外文獻(xiàn)報道［8-9］一致，其原因是引產(chǎn)婦文化程度越高，對孕期保健知識的了解和重視程度相對越高，可能通過各種途徑主動獲得了更多的相關(guān)知識，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)的胎兒異常時可能擁有更強大的心理承受應(yīng)對能力。但也有文獻(xiàn)報道，孕婦文化程度與產(chǎn)后抑郁發(fā)生呈正相關(guān)［10］，認(rèn)為文化程度高的孕產(chǎn)婦對妊娠和分娩擁有豐富的心理活動，掌握的醫(yī)學(xué)知識有限，容易產(chǎn)生矛盾心態(tài)而不能正確應(yīng)對孕產(chǎn)過程遇到的突發(fā)問題。各研究結(jié)果尚有異議，大樣本、多中心的研究可能有助于得出更明朗的結(jié)論。

3.2.2 既往流產(chǎn)次數(shù)

抑郁是流產(chǎn)后病人常見的心理問題，20％～55％的病人在早期即表現(xiàn)出不同程度的抑郁癥狀［11］。本研究結(jié)果顯示，既往流產(chǎn)次數(shù)是胎兒異常引產(chǎn)孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險因素，國外文獻(xiàn)也提出了一致的觀點［12-13］，其原因為流產(chǎn)或多次流產(chǎn)讓孕婦產(chǎn)生內(nèi)在化的“病恥感”，這與孕產(chǎn)失敗后的長期心理痛苦有關(guān)，同時加劇了創(chuàng)傷和悲傷的癥狀［3］，更有甚者會將胎兒異常的原因完全歸咎于自己，并對家庭產(chǎn)生愧疚感，因此而固封自己，進入了惡性循環(huán)中［14］。本研究結(jié)果顯示：既往有1次流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)后發(fā)生抑郁的可能性是首次引產(chǎn)者的14.212倍［95%CI（1.816，111.241），Plt;0.05］，這可能是因為既往有1次流產(chǎn)史后，不論是自然流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，當(dāng)出現(xiàn)因胎兒異常而不得不引產(chǎn)，擔(dān)心下一胎很可能再次出現(xiàn)畸胎的情況，因此，變得更加焦慮，心理壓力會顯著增加。

3.2.3 是否計劃內(nèi)懷孕

本研究結(jié)果提示，非計劃內(nèi)懷孕是胎兒異常引產(chǎn)孕婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險因素。對于非計劃內(nèi)懷孕的孕婦來說，本來在沒有做好充分孕前準(zhǔn)備的情況下，被動面對新生命，就產(chǎn)生了復(fù)雜的心理過程，如果再出現(xiàn)胎兒異常，這無異于“雪上加霜”，更容易出現(xiàn)心理障礙。Jeong等［15］在其一項研究中指出，計劃外妊娠與圍生期抑郁有相關(guān)性［OR=1.55，95% CI（1.16，2.05），Plt;0.05］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非計劃內(nèi)懷孕的孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的危險性是計劃內(nèi)懷孕者的6.242倍［95%CI（1.097，35.502），Plt;0.05］。

3.2.4 社會支持

本研究采用的社會支持評定量表包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度來衡量引產(chǎn)婦得到的社會支持度。孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦在這一事件中不僅面臨心理上的巨大打擊，而且承受身體上的痛苦，家人和朋友如能從道德、親情、責(zé)任的角度加強對孕婦的關(guān)心和支持，特別是配偶，能進行更深層次的情感交流，必將有助于其心理疏導(dǎo)、促進引產(chǎn)婦心理恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后抑郁水平與其得到的社會支持呈負(fù)相關(guān)，多因素回歸分析結(jié)果也顯示，社會支持是孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦抑郁發(fā)生的保護因素。與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致，李瑤等［7，16］研究發(fā)現(xiàn)，社會支持、社會支持利用度有利于緩解孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦的抑郁情緒。Cho等［17］研究發(fā)現(xiàn)中等或低社會支持的女性更容易患產(chǎn)后抑郁癥［OR=1.78，95%CI（1.26，2.53）;OR=2.76，95%CI（1.56，4.89）］。同時，也有學(xué)者開始對社會支持對抑郁發(fā)生的保護機制進行研究，認(rèn)為社會支持通過對室旁核去甲腎上腺素、室旁核縮宮素、外側(cè)杏仁核有抑制作用而起到壓力緩沖作用［18-23］，確切的機制尚待進一步研究。

3.2.5 易感性人格類型

人格是具有不同素質(zhì)基礎(chǔ)的人，在不盡相同的社會環(huán)境中所形成的意識傾向性和比較穩(wěn)定的個性心理特征的總和。本研究涉及易感性人格，所用VPSQ量表包含9種人格維度，分為易感性（神經(jīng)質(zhì)、膽怯、敏感性、憂慮性、強迫性、不穩(wěn)定性）和反應(yīng)性（應(yīng)付性、組織性和表達(dá)性）兩個分量表，結(jié)果表明孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦易感性分量表評分與其引產(chǎn)后抑郁評分呈正相關(guān)，是其抑郁發(fā)生的危險因素［OR=1.281，95%CI（1.048，1.567）］，而反應(yīng)性分量表評分則與引產(chǎn)后抑郁評分呈負(fù)相關(guān)。既往文獻(xiàn)也提示易感性人格與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有一定的相關(guān)性［7，24］。臨床上通常以易感性分量表得分20分為界將產(chǎn)婦劃分為易感性人格和非易感性人格，利用好這一篩查工具，可以有助于臨床醫(yī)護人員早期識別引產(chǎn)后抑郁癥的高危群體，進而針對性地采取干預(yù)措施，降低抑郁發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究納入病例引產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為41.18%，非計劃內(nèi)懷孕、既往流產(chǎn)次數(shù)、易感性人格是孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險影響因素，而學(xué)歷、社會支持是其保護因素。醫(yī)護人員在臨床實踐中應(yīng)當(dāng)及時評估和掌握孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦心理健康相關(guān)因素;對于有產(chǎn)后抑郁的高危病人及應(yīng)盡早通過健康宣教、心理輔導(dǎo)等途徑進行預(yù)防性干預(yù)，并調(diào)動其家庭和社會力量對其鼓勵與支持，減輕其心理及精神壓力，增強其面對困難的自我效能。本研究中尚有其他單因素分析中提示可能影響孕中期畸胎引產(chǎn)孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后抑郁發(fā)生的臨床因素，如年齡、體質(zhì)指數(shù)、收入水平等未進入回歸模型，也可能存在其他可能影響抑郁發(fā)生但未納入分析的變量，期望進行多中心、大樣本的更詳盡的前瞻性研究，以完善此研究結(jié)論。

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（收稿日期：2022-09-07;修回日期：2023-04-02）

（本文編輯 孫玉梅）