摘要目的：分析腦卒中吞咽困難病人吞咽造影特點并探討其對誤吸的預防作用。方法：選取2019年1月—2022年2月于我院進行住院治療的235例腦卒中病人作為研究對象，按照是否發(fā)生吞咽困難分為吞咽困難組（112例）和吞咽正常組（123例）。通過吞咽造影定性觀察兩組病人拒絕進食、張口困難、口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留、滲漏、誤吸等情況的發(fā)生率，并采用吞咽造影數(shù)字化采集分析系統(tǒng)對兩組病人的時間學、運動學參數(shù)進行分析。根據(jù)吞咽困難病人的誤吸發(fā)生情況分為誤吸組（53例）和未誤吸組（59例），通過單因素和多因素分析吞咽困難組發(fā)生誤吸的獨立危險因素。通過擬合曲線和Pearson分析探討造影特點與誤吸發(fā)生的關(guān)系。依據(jù)獨立因素構(gòu)建列線圖預測模型，并對模型進行驗證。結(jié)果：吞咽困難組病人張口困難、口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留、滲漏以及誤吸的發(fā)生率均明顯高于吞咽正常組（P＜0.05）；口腔運送時間（OTT）、軟腭上抬時間（SET）、舌骨運動時間（HMT）、舌骨向上位移（HSM）明顯高于吞咽正常組（P＜0.05），環(huán)咽肌開放時間（UOT）和舌骨向前位移（HAM）明顯低于吞咽正常組（P＜0.05）。誤吸組病人中卒中部位在腦干的病人較多（P＜0.05），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、腦出血量、腦梗死體積以及口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留的發(fā)生率較高（P＜0.05）；在吞咽造影方面，誤吸組病人的OTT、SET、HMT、HSM較高，UOT和HAM較低（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT是吞咽困難病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素（P＜0.05）；擬合曲線顯示，隨著OTT、SET、HMT的延長，吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率呈上升趨勢。通過Pearson線性相關(guān)性分析法對相關(guān)造影特點與病人NIHSS評分之間的相關(guān)性進行分析發(fā)現(xiàn)，OTT、SET、HMT與NIHSS評分均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。利用以上獨立影響因素構(gòu)建列線圖預測模型，其一致性指數(shù)（C-index）為0.854［95%CI（0.784，0.873）］，受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）為0.862［95%CI（0.795，0.914）］，具有較好的區(qū)分度；校準曲線及臨床決策曲線評價結(jié)果提示模型準確性及有效性均較好。結(jié)論：腦卒中后吞咽困難病人的吞咽功能受損為認知期、口腔期和咽期，以口腔殘留、咽腔殘留等為主要表現(xiàn)。NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT是吞咽困難病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素，吞咽困難病人的吞咽造影特點對誤吸的發(fā)生具有一定的預防作用。

關(guān)鍵詞腦卒中；吞咽困難；吞咽造影；危險因素；列線圖模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.030

腦卒中是常見的急性腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，還會導致多種并發(fā)癥，嚴重威脅病人的生命安全［1-2］。吞咽困難是一種常見的腦卒中并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為拒絕進食、接受食物后不吞咽、吞咽后有咽腔殘留等癥狀［3］。研究顯示，約50%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽功能障礙，使病人無法正常吸收營養(yǎng)，不利于病人康復［4］。此外，吞咽困難的病人常發(fā)生誤吸，進而容易引發(fā)反復的吸入式肺部感染，增加了病人的死亡風險。

近年來，隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)字化吞咽造影逐漸被廣泛應用于臨床診療中。通過逐幀分析吞咽造影錄像，可完整的觀察并記錄整個吞咽過程，并可以發(fā)現(xiàn)吞咽困難的各種異常表現(xiàn)［5］。研究表明，吞咽造影對于評價病人的吞咽功能及預防隱性誤吸具有一定作用［6］。但目前此方面的研究內(nèi)容較少。本研究通過定性和定量分析腦卒中后吞咽困難病人的造影特征，評估吞咽造影對誤吸的預防作用，以期為臨床治療提供相應參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2022年2月于我院進行住院治療的235例腦卒中病人作為研究對象，年齡41～75（65.63±7.09）歲。將病人按照是否發(fā)生吞咽困難分為吞咽困難組（112例）和吞咽正常組（123例）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

納入標準：符合腦卒中的診斷標準［7］；影像學檢查確診為腦卒中；生命體征穩(wěn)定；臨床資料完整。排除標準：腦卒中前有神經(jīng)源性吞咽困難或可引起吞咽困難的疾??；腦卒中合并非神經(jīng)源性吞咽困難；合并神經(jīng)肌肉疾??；對造影劑過敏。

1.3研究方法

1.3.1一般資料的收集

收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育程度、既往病史等臨床資料。采用格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分法評估意識狀態(tài)，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分評估腦卒中嚴重程度，其中，＜3分為輕癥腦卒中，3～10分為中度腦卒中，＞10分為重度腦卒中。

1.3.2吞咽困難篩查

所有病人于入院后第1次進食前進行吞咽功能評估，以下7項中任1項異常即可認為病人存在吞咽困難［8］：1）病人是否意識清楚，能對言語刺激做出相應反應；2）病人能否直立座位，保持頭部位置；3）病人能否主動咳嗽；4）病人是否流涎；5）病人舌頭可活動的范圍；6）病人是否存在呼吸困難；7）病人是否有構(gòu)音障礙。

1.3.3吞咽造影檢查及分析

本研究使用300遙控雙床胃腸透視X光機（Toshiba，日本）進行吞咽造影檢查，造影劑為100 mL 60% 硫酸鋇混懸液。病人進行側(cè)位拍攝，暴露范圍上至鼻腔頂壁，下至C7頸椎，前至嘴唇，后至頸后。所有病人一次性吞咽5 mL中稠流質(zhì)食物，每人完成1次吞咽。通過數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)進行視頻圖像采集（見圖1）。1）定性觀察病人拒絕進食、張口困難、口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留、滲漏、誤吸的發(fā)生情況。2）定量分析以每秒30幀的速度記錄病人吞咽過程的視頻圖像，標定靶器官運動關(guān)鍵時間點，將該時間點發(fā)送至分析框中，并對關(guān)鍵時間點的幀進行截圖，獲得相應參數(shù)。時間學參數(shù)包括口腔運送時間（oral transi time，OTT）、軟腭上抬時間（softpalate elevation time，SET）、舌骨運動時間（hyoidbone movement time，HMT）、環(huán)咽肌開放時間（UES opening time，UOT）、喉前庭閉合時間（laryngeal closure time，LCT）；運動學參數(shù)包括舌骨向前位移（hyoidboneanterior movement，HAM）、舌骨向上位移（hyoidbone superior movement，HSM）、環(huán)咽肌開放幅度（UES opening，UO）、咽腔收縮率（pharyngeal constriction ratio，PCR）。

圖1舌骨位移分析示意圖

1.3.4誤吸的評估標準

由專業(yè)護士觀察，記錄病人自主進食時發(fā)生的窒息、嗆咳、呼吸困難等，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)病情變化，可判斷為誤吸。根據(jù)吞咽困難病人的誤吸發(fā)生情況分為誤吸組（53例）和未誤吸組（59例）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。LASSO回歸分析篩選非零系數(shù)的預測因素，Logistic回歸分析篩選影響因素。采用R（R3.5.3）軟件包和rms程序包制作列線圖，采用rms程序包計算一致性指數(shù)（consistency index，C-index），并繪制校正曲線和受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估模型的預測效能。通過擬合曲線分析變量與事件發(fā)生概率的關(guān)系，相關(guān)性采用雙變量Pearson線性相關(guān)性分析法進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2兩組病人吞咽造影檢查的定性分析比較

吞咽困難組病人張口困難、口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留、滲漏及誤吸的發(fā)生率高于吞咽正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組病人吞咽造影檢查的數(shù)字化定量分析比較

吞咽困難組病人的OTT、SET、HMT、HSM高于吞咽正常組，UOT和HAM低于吞咽正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3、表4。

2.4吞咽困難病人誤吸的單因素分析

與未誤吸組比較，誤吸組腦卒中部位在腦干的病人較多（P＜0.05），NIHSS評分、腦出血量、腦梗死體積以及口腔閉合不全、口腔殘留、咽腔殘留的發(fā)生率較長（P＜0.05）；在吞咽造影方面，誤吸組病人的OTT、SET、HMT、HSM較高，UOT和HAM較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5吞咽困難病人誤吸的多因素分析

本研究共納入了13項潛在相關(guān)因素，基于LASSO回歸分析的非零系數(shù)，篩選單因素中差異有統(tǒng)計學意義的因素，以最小準則的10倍交叉驗證來識別LASSO回歸模型中的最優(yōu)懲罰系數(shù)λ，λ值持續(xù)增大到1個標準誤差時，λ值為模型最優(yōu)值，篩選出5個預測因子，分別為NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT，詳見圖2、圖3。多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT是吞咽困難病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表6。

2.6造影特點與誤吸的關(guān)系

調(diào)整NIHSS評分、腦干卒中、SET及HMT，曲線擬合發(fā)現(xiàn)，隨著OTT的延長，吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率呈上升趨勢。在曲線擬合的基礎(chǔ)上，進一步進行閾值效應分析發(fā)現(xiàn)，當OTT＜6.15 s時，隨著OTT的延長，吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率不受影響，其OR值為1.000［95%CI（0.957，1.022），P＝0.139］；當OTT＞6.15 s時，隨著其延長，吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率呈上升趨勢，其OR值為0.924［95%CI（0.876，0.968），P＜0.001］，詳見圖4A。調(diào)整其他影響因素，擬合曲線發(fā)現(xiàn)，當SET＞3.21 s和HMT＞1.25 s時，隨著二者的延長，吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率呈上升趨勢，其OR值分別0.897［95%CI（0.784，0.903），P＜0.001］和0.912［95%CI（0.885，0.933），P＜0.001］，詳見圖4B和圖4C。采用Pearson線性相關(guān)性分析法對相關(guān)造影特點與病人NIHSS評分的相關(guān)性進行分析顯示，OTT、SET、HMT與NIHSS評分均呈正相關(guān)（P＜0.05），詳見圖5。

2.7模型的構(gòu)建

納入多因素分析結(jié)果中影響吞咽困難病人發(fā)生誤吸的危險因素構(gòu)建列線圖預測模型，NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT評分分別為49.87、56.39、57.42、48.36、55.21分，所得總分（267.25分）對應概率即為列線圖模型預測吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率（83.46%）。詳見圖6。

2.8模型的驗證

采用Bootstrap自抽樣法進行內(nèi)部驗證，該預測模型C-index為0.854［95%CI（0.784，0.873）］，ROC曲線下面積（AUC）為0.862［95%CI（0.795，0.914）］，以上結(jié)果提示該風險預測模型的區(qū)分度尚可。詳見圖7。

繪制預測模型的校準曲線，結(jié)果顯示模型的預測概率曲線與參考概率擬合度良好，Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示該模型準確度較高。詳見圖8。

3討論

腦卒中是我國常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率和死亡率均較高［9-11］。研究顯示，依據(jù)病人的腦卒中部位不同，14%～71%的病人在腦卒中后伴有不同程度的吞咽困難［12］。吞咽困難病人的吞咽功能及咳嗽放射減弱，發(fā)生誤吸的概率極高，增加了病人吸入性肺炎的發(fā)生率。研究顯示，吸入性肺炎導致的死亡病例占全部肺部感染死亡病例數(shù)的33.33%，其不但治療難度大而且治療價格昂貴，對病人、家庭及社會均造成了沉重的負擔［13］。因此，對腦卒中后病人的吞咽功能進行準確評估，及時預測隱藏性的誤吸事件對于臨床診斷和治療至關(guān)重要。

吞咽造影是臨床用于診斷吞咽困難的金標準，臨床可根據(jù)定性分析快速診斷吞咽障礙的問題所在，并通過定性分析從認知期、口腔期、咽期3個方面對病人的造影特征進行分析［14］。近年來，隨著科技的飛速發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷進步，吞咽障礙的量化分析逐漸引起了研究者們的關(guān)注。有研究通過吞咽造影技術(shù)對病人OTT、SET、HMT等參數(shù)進行定量分析，可更精確地判斷病人的吞咽功能受損情況［15］。認知期指病人對食物的感知認識程度，臨床常表現(xiàn)為拒絕進食、張口困難、吐出食物等。本研究中，吞咽困難組中發(fā)生張口困難的病人占比31.25%，明顯長于吞咽正常組，提示吞咽困難組病人的認知期受累較吞咽正常病人嚴重?？谇黄谑侵笖z入食物到完成咀嚼后運送至咽的階段。本研究中吞咽困難組病人口腔閉合不全和口腔殘留的發(fā)生率分別為25.89%和65.18%，同樣明顯高于吞咽正常組。此外，數(shù)字化分析顯示，吞咽困難組病人的OTT明顯長于吞咽正常組，提示腦卒中后吞咽困難的病人口腔期受損，食物彌散在口腔中無法成團且不能較好的運送吞咽，這可能與腦卒中后導致的唇、舌、面頰等相應的肌肉神經(jīng)纖維異常有關(guān)。咽期始于吞咽反射，食物吞入咽部，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食物進入食道。本研究結(jié)果顯示，吞咽困難組病人咽腔殘留、滲漏及誤吸的發(fā)生率均明顯高于吞咽正常組。數(shù)字化定量分析顯示，吞咽困難組病人的SET、HMT、HSM明顯高于吞咽正常組，UOT和HAM明顯低于吞咽正常組，提示吞咽困難病人咽期受損嚴重，這可能是由于腦卒中后病人大腦皮質(zhì)受損導致的咽腔局部黏膜感覺遲鈍。

研究顯示，腦卒中后吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率為50.70%［16］。本研究吞咽困難病人發(fā)生誤吸的概率為47.32%，因此，探究吞咽困難病人發(fā)生誤吸的影響因素是至關(guān)重要的。既往研究顯示，嚴重腦卒中病人發(fā)生誤吸的概率為輕中度腦卒中病人的6倍，NIHSS評分≥9分的病人誤吸的風險進一步升高［17］。此外，腦卒中部位是腦卒中病人發(fā)生誤吸的獨立影響因素，腦卒中發(fā)生在腦干的病人的誤吸率明顯高于其他部位的病人，這與本研究結(jié)果相符［18］。此外，本研究在吞咽造影方面發(fā)現(xiàn)，發(fā)生誤吸病人的OTT、SET、HMT均明顯長于未發(fā)生誤吸組，多因素Logistic分析顯示，OTT、SET、HMT是吞咽困難病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素。究其原因，推測這可能是由于吞咽困難病人存在口腔運送功能障礙，無法將食物推送至咽部咽下，OTT會明顯延長，從而增加了誤吸的風險；而SET的延長使病人咽腔黏膜感覺下降不能感知食物的殘留，無法再次觸發(fā)吞咽，食物隨著呼吸周期進入氣管，最終導致誤吸的發(fā)生，而HMT的延長可能是機體為了代償吞咽反射延遲而激發(fā)的保護性改變。基于以上獨立影響因素，本研究建立了列線圖預測模型，該模型的區(qū)分度和準確度均良好，且具有一定的臨床適用性。

綜上所述，腦卒中后吞咽困難病人的吞咽功能受損為認知期、口腔期和咽期，以口腔殘留、咽腔殘留等為主要表現(xiàn)。NIHSS評分、腦干卒中、OTT、SET、HMT是吞咽困難病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素，吞咽困難病人的吞咽造影特點對誤吸的發(fā)生具有一定的預防作用。

參考文獻：

［1］孫勝楠，徐耀，馬燦燦，等.急性缺血性腦卒中后認知障礙患者精神行為癥狀的特征性分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2020，22（4）：348-351.

［2］NICOLAS-JILWAN M，WINTERMARK M.Automated brain perfusion imaging in acute ischemic stroke：interpretation pearls and pitfalls［J］.Stroke，2021，52（11）：3728-3738.

［3］LEI L Y，CHEW D S，RAJ S R.Differential diagnosis of orthostatic hypotension［J］.Autonomic Neuroscience，2020，228：102713.

［4］RE G L，VERNUCCIO F，DI VITTORIO M L，et al.Swallowing evaluation with videofluoroscopy in the paediatric population［J］.Acta Otorhinolaryngologica Italica，2019，39（5）：279-288.

［5］YOSHIMATSU Y，TOBINO K，SUEYASU T，et al.Repetitive saliva swallowing test predicts COPD exacerbation［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2019，14：2777-2785.

［6］OUYANG M，BOADEN E，ARIMA H，et al.Dysphagia screening and risks of pneumonia and adverse outcomes after acute stroke：an international multicenter study［J］.Int J Stroke，2020，15（2）：206-215.

［7］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，彭斌，等.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［J］.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

［8］LIU Z Y，ZHANG X P，MO M M，et al.Impact of the systematic use of the volume-viscosity swallow test in patients with acute ischaemic stroke：a retrospective study［J］.BMC Neurol，2020，20（1）：154-164.

［9］王瑋，徐杰，孫凱.顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)對急性缺血性腦卒中患者預后影響的研究進展［J］.臨床急診雜志，2020，21（9）：744-752.

［10］郭四平，楊麗慧，董萬利.急性缺血性腦卒中患者預后相關(guān)危險因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（7）：39-41;46.

［11］CREMER A，BOUTOUYRIE P，LAURENT S，et al.Orthostatic hypotension：a marker of blood pressure variability and arterial stiffness：a cross-sectional study on an elderly population：the 3-City study［J］.J Hypertens，2020，38（6）：1103-1109.

［12］SHERMAN V，F(xiàn)LOWERS H，KAPRAL M K，et al.Screening for dysphagia in adult patients with stroke：assessing the accuracy of informal detection［J］.Dysphagia，2018，33（5）：662-669.

［13］YE T，HUANG S Y，DONG Y，et al.Comparison of two bedside evaluation methods of dysphagia in patients with acute stroke［J］.Stroke and Vascular Neurology，2018，3（4）：237-244.

［14］PHAN T G，KOOBLAL T，MATLEY C，et al.Stroke severity versus dysphagia screen as driver for post-stroke pneumonia［J］.Frontiers in Neurology，2019，10（16）：1-7.

［15］紀翠霞，劉龍民.中風后吞咽障礙的中醫(yī)治療概況［J］.中國中醫(yī)急癥，2019，28（4）：747-749;752.

［16］POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association［J］.Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

［17］LIU R，YANG Y F.Effect of early rehabilitation nursing in patients with acute stroke dysphagia［J］.Heilongjiang Med J，2019.43（6）：682-683.

［18］LONG D Q.Clinical effect of early rehabilitation nursing for stroke patients with dysphagia［J］.Electron J Praet Clin Nurs Sci，2020，5（18）：50.

（收稿日期：2022-06-23）

（本文編輯鄒麗）