摘要目的：評價在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下采用Pender健康促進模式在遠郊地區(qū)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月1日—2020年9月30日上海市浦東新區(qū)遠郊地區(qū)（惠南、六灶、祝橋、大團、宣橋、老港）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的PCI術(shù)后病人87例作為研究對象。使用整群隨機對照試驗的方法，以簽約的家庭醫(yī)生團隊為單位隨機分為對照組（43例）和研究組（44例）。對照組采用家庭醫(yī)生責任制下的病人隨訪和健康教育，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用Pender健康促進模式。隨訪周期為6個月。比較兩組病人干預(yù)前后健康促進生活方式、冠心病知識和認知水平、疾病復(fù)發(fā)情況和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況、心功能情況。結(jié)果：兩組履約率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組Pender健康促進模式的行動框架參與率為100%。兩組病人之間無信息交叉。干預(yù)后，研究組健康促進生活方式評定量表（HPLPⅡ）營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責任5個維度評分和總分，冠心病知識和認知問卷（CDA）評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪期間，兩組病人均無疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生。干預(yù)后，研究組左室射血分數(shù)（LVEF）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有利于PCI術(shù)后病人的健康促進生活方式的形成，采用Pender健康促進模式的病人效果更優(yōu)。

關(guān)鍵詞經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；Pender健康促進模式；健康促進；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.028

隨著心血管疾病發(fā)生率的不斷升高，以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)為代表的冠心病介入手術(shù)的開展數(shù)量也不斷增多。在政府層面宏觀政策的支持、急診PCI技術(shù)的日臻成熟以及規(guī)范化區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立的基礎(chǔ)上，急性冠心病病人的住院死亡率不斷下降，病人預(yù)后逐步變好。同時，越來越多的研究開始關(guān)注急性心肌梗死病人出院后的康復(fù)、隨訪、健康教育與促進等方面。

Pender健康促進模式由美國護理學家Pender提出，包括營養(yǎng)、運動、人際間支持、健康責任、壓力管理、自我實現(xiàn)6個方面，可以作為指導病人進行自我管理的行動框架［1-3］。隨著家庭醫(yī)生制度的推進，以家庭醫(yī)生團隊作為簽約居民的健康責任人已成為健康管理的新模式。本研究以Pender健康促進模式為行動框架，對上海市浦東新區(qū)遠郊地區(qū)的PCI術(shù)后病人開展基于家庭醫(yī)生的健康管理模式的研究?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2018年1月1日—2020年9月30日上海市浦東新區(qū)遠郊地區(qū)（惠南、六灶、祝橋、大團、宣橋、老港）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的PCI術(shù)后病人作為研究對象。本研究將遠郊地區(qū)的定義為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)人口中農(nóng)村戶口＞50%，病人距離區(qū)域醫(yī)療中心（上海市浦東醫(yī)院）的就醫(yī)距離＞10 km。所有病人的基本情況、病史資料和PCI術(shù)信息由上海市浦東醫(yī)院通過醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫傳遞推送至對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團隊。

1.2納入標準

年齡50～70歲；首次行PCI術(shù)；語言交流無障礙；有書寫閱讀能力；病人自愿參加；病人已與所在社區(qū)的家庭醫(yī)生團隊簽訂簽約服務(wù)協(xié)議。

1.3排除標準

存在認知障礙；意識不清楚；合并其他手術(shù)（瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室壁瘤折疊術(shù)、干細胞移植術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、室間隔穿孔修補術(shù)等）；術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者（如二次開胸止血、心包壓塞、開胸探查、心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、腦血管意外、腎功能不全等）；運動功能障礙者；出院后再入院手術(shù)者；殘余SYNTAX積分＜8分（PCI術(shù)后重新對血管直徑＞1.5 mm，狹窄＞50%的病變進行評分而獲得的SYNTAX積分）。

1.4抽樣與分配方法

采用整群隨機對照試驗的方法，具體操作：采用隨機數(shù)字表法，將24個家庭醫(yī)生團隊及對應(yīng)管理的病人按1∶1分為研究組與對照組。最終共納入病人87例，其中對照組43例，男21例，女22例；年齡51～70（63.81±7.89）歲；冠狀動脈病變血管單支15例，雙支17例，三支及以上11例；殘余SYNTAX積分（4.82±3.16）分。研究組44例，男20例，女24例；年齡53～70（66.21±8.21）歲；病變血管單支17例，雙支13例，三支及以上14例；殘余SYNTAX積分（4.75±4.02）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.5研究方法

1.5.1隨訪機制建立

所有病人數(shù)據(jù)由上海市浦東醫(yī)院的胸痛急救中心通過醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取，由病人的簽約家庭醫(yī)生與上海市浦東醫(yī)院PCI科室醫(yī)生進行對接，確保病人病情傳輸無誤，并確認隨訪要點和具體需求。隨后開展為期6個月的病人居家康復(fù)管理與隨訪。

1.5.2對照組

對照組病人采用家庭醫(yī)生責任制下的病人隨訪和健康教育模式。干預(yù)方法：1）建立PCI術(shù)后電子檔案。由家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生助理（團隊護士）對病人建立PCI術(shù)后電子檔案。2）門診隨訪。由家庭醫(yī)生助理（團隊護士）對簽約的PCI術(shù)后病人進行家庭醫(yī)生門診預(yù)約，頻率為前2個月每2周門診隨訪1次，之后每個月門診隨訪1次。門診健康教育主要針對病人吸煙、飲酒、高鹽高油飲食等的不良生活習慣進行口頭宣教，同時根據(jù)出院記錄中的心臟康復(fù)建議進行運動處方開具，根據(jù)指南進行用藥調(diào)整［4］。

1.5.3研究組

該組病人采用Pender健康促進模式管理病人。干預(yù)方法：在對照組進行常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，額外進行基于Pender健康促進模式的行動框架干預(yù)，1）構(gòu)建Pender健康行為促進小組：由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理（團隊護士）組成，共同學習Pender健康促進理論，制定行動框架論，進行內(nèi)部考核后開展工作。2）健康促進模式執(zhí)行：病人出院后1～2個月：進行每2周1次的門診隨訪，由家庭醫(yī)生助理在門診對病人進行基于行動框架的主題講解；病人出院后3～6個月進行每個月1次的電話跟蹤隨訪，通過電話溝通進行病人信念加強，并進行每個月1次的門診隨訪，請病人在隨訪時自我描述本階段的進步與不足，提出下1個月的健康促進計劃及具體目標［2］。具體行動框架見表1。

1.6評價指標

比較兩組病人干預(yù)前后各項指標。1）健康促進生活方式：健康促進生活方式評定量表（HPLPⅡ）［3］從營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實現(xiàn)、健康責任6個維度評價病人健康促進生活方式水平，該量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)≥0.85。2）冠心病知識和認知水平：采用Kayaniyi研制的冠心病知識和認知問卷（CDA）評價病人的冠心病知識和認知水平，問卷各部分Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.87，重測信度為0.67～1.00［4］。3）疾病復(fù)發(fā)情況和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。4）兩組病人心功能情況：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.7統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件雙人雙錄入進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人接受治療和隨訪情況

基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，對照組2例未按時履約就診；研究組1例未按時履約就診，兩組履約率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，研究組Pender健康促進模式的行動框架參與率為100%。兩組病人之間無信息交叉。

2.2兩組HPLPⅡ、CDA評分比較

干預(yù)前，兩組HPLPⅡ營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實現(xiàn)、健康責任6個維度評分和總分、CDA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組HPLPⅡ營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責任5個維度評分和總分，CDA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生情況比較

隨訪期間，兩組病人均無疾病復(fù)發(fā)和MACE發(fā)生。

2.4兩組LVEDD、LVEF比較

干預(yù)后，研究組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

本研究在家庭醫(yī)生制度推行的框架下，探討了Pender健康促進模式在上海市浦東新區(qū)遠郊地區(qū)PCI術(shù)后病人中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，無論是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的預(yù)約門診與跟蹤隨訪形式，還是在Pender健康促進模式下的PCI術(shù)后病人服務(wù)模式，病人在營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、自我實現(xiàn)、健康責任方面都有顯著改善，接受Pender健康促進模式的病人在營養(yǎng)、運動和鍛煉、壓力管理、人際關(guān)系、健康責任5個方面改善更為明顯，總體健康生活方式的提升更好，此外，研究組心功能恢復(fù)情況也較對照組好，這可能與該教育模式更為注重病人在危險因素方面的管理、注重運動恢復(fù)有關(guān)［5-6］。

冠心病的治療效果與病人自身生活習慣、自我健康的認知程度密切相關(guān)，對于遠郊的PCI術(shù)后病人，由于其就醫(yī)不便，獲取專業(yè)醫(yī)生的意見更為困難，改善其術(shù)后康復(fù)水平、減少疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥是一項較為艱巨的臨床挑戰(zhàn)［7］。

常規(guī)的PCI術(shù)后病人的干預(yù)多局限于院內(nèi)住院期間的護理，而出院后即終止護理，使院內(nèi)與院外的健康管理工作存在脫節(jié)現(xiàn)象，加之多數(shù)PCI術(shù)后病人體能較差，身體情況一般，如果無人督促，往往將再次暴露在多種高危因素之中，遠期的健康管理效果往往不甚理想［3，8］。因此，對于PCI術(shù)后的病人開展相關(guān)健康管理的核心目的在于幫助病人建立健康行為，改善生活質(zhì)量，使其早日回歸正常社會生活。

出院隨訪和管理環(huán)節(jié)往往由綜合醫(yī)院的護士執(zhí)行，較耗費人力資源且不利于分級診療制度的實施，病人無法在出院后及時享受到家庭醫(yī)生服務(wù)制度帶來的實際優(yōu)勢。以簽約家庭醫(yī)生為主體的慢性病隨訪模式能加強病人與醫(yī)生之間的溝通交流，方便病人及時接受專業(yè)的醫(yī)學意見，在高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的二級預(yù)防和康復(fù)中具有一定優(yōu)勢［7-10］。Pender健康促進模式與傳統(tǒng)的健康促進模式相比，能夠關(guān)注到病人在個體心理層面和社會層面做出生活行為習慣改變的困難之處，從而提出具體的改進策略。從本研究結(jié)果看，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，使用全面、立體的健康促進框架作為改變病人生活行為的指導，相比單純的隨訪和簽約服務(wù)制度能夠更快地讓病人養(yǎng)成良好的生活習慣，獲得心理支持，從而提高疾病康復(fù)效果［11-12］。同時，本研究也關(guān)注到目前需要進一步提高健康管理隨訪的質(zhì)量，這需要家庭醫(yī)生團隊長期、固定接受?？漆t(yī)院的培訓，以保障服務(wù)能力，此外，也需要區(qū)域行政部門的大力支持，以信息化等手段幫助?？漆t(yī)院和社區(qū)建立聯(lián)系和轉(zhuǎn)診的通道，并在經(jīng)費和運行機制上予以一定保障。

綜上所述。本研究利用Pender健康促進的框架和相關(guān)理論，建立了PCI術(shù)后病人以家庭醫(yī)生團隊為服務(wù)提供者的具體隨訪、健康管理行動框架，為更多慢性病的社區(qū)預(yù)防、康復(fù)和健康管理提供了理論基礎(chǔ)和思路。下一步需要進一步擴大觀察和實施地區(qū)，同時可以延長隨訪觀察時間，進一步探討該健康促進模式對于術(shù)后病人復(fù)發(fā)、再住院情況的影響，以優(yōu)化本研究提出的行動框架，進一步論證效果。

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（收稿日期：2022-02-21）

（本文編輯鄒麗）