摘要結(jié)合六經(jīng)辨證的少陰經(jīng)辨證、臟腑辨證的心腎二臟辨證，基于經(jīng)方，從臨床經(jīng)典案例中吸取經(jīng)驗，追根溯源，探究雙心疾病后期致病機制。經(jīng)整理門診診治雙心疾病醫(yī)案，提出溫陽祛邪、養(yǎng)心安神法，方用四逆湯合自擬“雙心方”加減，以期為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供借鑒。

關(guān)鍵詞雙心疾??；本經(jīng)自?。粶仃栰钚?；養(yǎng)心安神；雙心方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.034

現(xiàn)代醫(yī)學將具有與不良情緒相關(guān)的心血管軀體癥狀，合并或不合并器質(zhì)性心血管疾病歸為雙心疾病范疇［1］。雙心疾病是指心血管疾病合并有精神心理問題的疾病。心血管疾病和心理問題雖然是2個不同的醫(yī)學領域，但兩者?；橐蚬?，互相影響［2］。研究顯示，30%左右的心血管疾病病人同時存在心理問題，不僅會影響病人的心理健康，還會誘發(fā)或加重心血管疾病，對心血管疾病的預后產(chǎn)生不利影響［3］。

中醫(yī)認為雙心疾病是人體臟腑氣血功能失常在“心主血脈”和“心主神明”兩方面的反映，發(fā)病過程符合由表及里、由淺入深的規(guī)律［4］。按六經(jīng)辨證，少陰病位在表，津液氣血已虛，傳里迅速且以傳太陰為常。脾胃為生死之本，傳至太陰易生危候，故當把握時機，急溫之。按臟腑經(jīng)絡辨證，少陰經(jīng)為心腎二臟所主，心腎陰陽相濟，心臟病后期往往心腎同病。故少陰“本經(jīng)自病”特指病變發(fā)展至心、腎二臟后期危重階段［4］。本研究通過整理臨床資料，提出雙心疾病后期，心腎陽損、邪氣內(nèi)生、心神失養(yǎng)、氣機失調(diào)的致病機制，以溫陽祛邪、養(yǎng)心安神法為指導，方用四逆湯合雙心湯加減。觀臨床實際治療案例效果頗佳。

1心腎陽虛是雙心疾病后期的核心病機

1.1心腎陽虛、神機失養(yǎng)

少陰本熱標寒，少陰之為病，從標化寒，或從本化熱，從陰化寒者多，從陽化熱者少［5］。本團隊長期臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)，雙心疾病發(fā)展至后期往往以老年人、心腎陽虛者居多。心腎陽虛，則神機失養(yǎng)。如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”。王冰注解：“陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣?！标枤庵芯獠糠帜軠仞B(yǎng)五臟而暢調(diào)情志。如《類經(jīng)附翼·大寶論》曰：“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！蹦I為陰陽之本，人體正常運作離不開腎陽之溫煦，若陰陽失調(diào)，出入失序，相傾為亂，藏瀉無度，百病由生。又如《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物?！毙牟厣?，心陽充沛，心神得養(yǎng)。隨著年齡的增長，腎陽先衰，殃及心陽，心腎陽俱虛，神機失養(yǎng)，出現(xiàn)精神抑郁、萎靡不振、但欲寐等神志癥狀。

《素問·八正神明論篇》云：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！毙闹餮?，神賴血以濡養(yǎng)，心陽的溫煦作用促使心臟正常鼓動，使血液循行于脈道，水谷精微“奉心化赤”，血液化生有源，神明得血養(yǎng)而振奮［6］。一方面，心陽不足、推動無力，血行失常，脈道失榮，發(fā)為胸痹心痛、心悸。如《素問·舉痛論篇》云：“脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”；《丹溪心法》云：“心血一虛，神氣不守，此心悸之所肇端也”。另一方面，心陽推動無力，氣血虧虛，神失血養(yǎng)，臨床可發(fā)為抑郁、焦慮、不寐神志病變。如《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！?/p>

1.2陽微陰弦、神機受擾

陽微陰弦出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，金壽山認為《金匱要略》論脈，實際借脈來明病機，陽微指上焦心陽虛，陰弦指寒凝、痰飲、瘀血等陰邪［7］。然痰瘀之生不離陰寒，陰寒內(nèi)成多因臟腑無火，陽氣虛衰。如《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生?！薄夺t(yī)林繩墨·積聚》又言：“積者，痰之積也，血之積也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·中風有陰虛陽虛兩大綱》言：“陽虛血必凝，非此無以撥其機［8］?！标柼撌菍е吗鲅炔⌒爱a(chǎn)生的重要因素。心為火臟燭照萬物，主神志調(diào)控全身精神活動，主血脈維系全身氣血運行。一方面，若心臟無火而陰盛于內(nèi)，使得痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物滋生，上犯心胸，阻遏心陽，胸陽不展而發(fā)為血脈??；一方面，如《素問·氣穴論》言：“目以明，耳以聰，言心志通明，迴如意也。”心脈以通暢為本，心神以清明為要。痰瘀實邪困擾清陽，擾亂神機，變生情志病?！端貑枴づe痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！鼻橹局虏?，以氣機失調(diào)為先。若瘀血痰飲等病邪阻滯心脈，可致心氣郁滯；或邪阻脈絡日久生內(nèi)熱，邪熱交結(jié)，阻礙氣的運行。臨床表現(xiàn)為情緒低落、神疲、抑郁、煩躁、肢體感覺異常等神志癥狀。此為陽微陰弦形成之本，真陽虛弱，“責其極虛故也”。溫陽旨在恢復人體氣機的正常運動，使陰陽之氣升降有序。

1.3心腎陽虛致郁古今醫(yī)學的相互印證

古代醫(yī)籍對心腎之陽與神志的關(guān)系早有提及，如《景岳全書·中興論》曰：“陽主神也”，“真陽不足者，必神疲氣怯”［9］。強調(diào)了腎陽維持機體活動和思維情志的作用。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》指出肝腎虛衰可導致“懨懨悒悒，淳淳悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者”等抑郁癥狀。《難經(jīng)》中曰：“腎有兩者，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸精神之所舍，原氣之所系也。” 指出腎為神氣藏舍。《血證論》曰：“心為火臟，燭照萬物”，表明心以陽氣為用，心神尤需陽氣之溫煦。由此可見，心腎陽虛與神志不暢息息相關(guān)，腎陽為諸陽之本，氣機升降原動力，腎陽虛衰則肝氣不能升發(fā)，肺氣不能肅降，人體氣機失和，加重抑郁情緒；腎陽蒸化鼓動失司，腎精不能生化腦髓充養(yǎng)腦，神明失養(yǎng)，抑郁倦?。?0］。

除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學也逐步證實了腎陽與抑郁癥的相關(guān)性，腎陽虛是抑郁癥發(fā)病的重要病機［11］。腎陽是人體生命的基礎，與人體生長、發(fā)育、衰老、新陳代謝密切相關(guān)。線粒體作為細胞的能量供應主體，其能量代謝的水平和狀態(tài)直接影響著細胞生理活動和人體機能活動［12］。此功能與腎陽對于人體的作用類似，由此推測線粒體能量代謝障礙與腎陽虛證的臨床常見證候相關(guān)。此外，有研究表明，線粒體損傷導致的能量代謝障礙可能是抑郁癥關(guān)鍵的發(fā)病機制，由此推斷腎陽虛衰與抑郁癥發(fā)病存在相關(guān)性［11，13］。

2溫陽祛邪、養(yǎng)心安神法論治雙心疾病

2.1病證結(jié)合，以證統(tǒng)病

張仲景開“辨證論治，病證結(jié)合”之先河。本研究以雙心疾病每一時期的不同證型為目，以雙心疾病的核心病機變化過程為綱，將辨病與辨證結(jié)合診治雙心疾病，增強臨床診療能力。一方面，針對雙心疾病的疾病特殊性，確定雙心疾病的整體治則和專方專藥；一方面，緊扣雙心疾病階段性的證候共性，歸納核心病機，辨證加減處方。有研究結(jié)合臨床實踐，將雙心疾病的病因病機歸于瘀、熱、虛、滯，其中瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾，治療上辨病分期，實證以清利為主，虛證以補養(yǎng)為主［14］?！疤摐笔请p心疾病進展到后期的核心病機，瘀熱搏結(jié)日久，由實轉(zhuǎn)虛，心腎氣血陰陽暗耗，陽氣虛而氣運動無力，虛而氣滯；或陽微陰弦，氣虛不運，留痰生瘀，氣機不暢以致氣滯，焦慮抑郁等情志癥狀由生。雙心疾病包括心水病、胸痹心痛、心悸、焦慮、抑郁等諸多疾病，治療應歸納疾病證候共性，緊扣階段性核心病機，以證為出發(fā)點。雙心疾病后期應以溫補心腎陽氣為主，方用四逆湯加減，同時配合雙心方加減養(yǎng)血安神暢調(diào)情志。

2.2本經(jīng)論治，溫補心腎

臨床常用的辨證方法諸多，包括八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等。本研究認為可以由繁化簡，運用最基礎的六經(jīng)八綱辨證方法劃分證型，則既能簡化辨證過程，又能充分保留中醫(yī)學對疾病的總體把握。六經(jīng)即八綱，六經(jīng)來自八綱。六經(jīng)既辨，則表里分而陰陽判［15］。雙心疾病老年病人體質(zhì)虛弱，氣血陰陽俱衰，身體機能減退，外感發(fā)表時，常作少陰病形，出現(xiàn)但欲寐、四肢厥冷、脈沉等證，少陰病位在表，病情屬陰，寒熱屬寒，津血本虛［15］。少陰病位在表本不致死，但陰證多虛，維持在表時間短暫，傳變迅速，二三日后即可傳里或半表半里，且少陰病傳太陰者多，若傳屬太陰，少陰太陰合病，則吐、利、厥逆等重癥隨之而至，病情危重，應把握時機解外，使之不傳太陰，既傳太陰當用四逆湯加減急救其里［15-16］?！吧訇巶?，咎在不足，處治之法，始終宜溫?！彼哪鏈滓娪趶堉倬啊秱s病論》，主治三陰寒證，因主治“陽虛之四肢厥逆”而命名為“四逆”，凡疾病進展到三陰階段，心脾腎陽俱虛，陰寒內(nèi)盛的嚴重階段都可用此方。四逆湯既可治療少陰病寒氣郁閉證之惡寒厥逆、脈微、但欲寐；也可用于與少陰經(jīng)相關(guān)寒郁性情志病的治療［17］。振奮少陰經(jīng)元陽是調(diào)暢全身氣機的關(guān)鍵，也是治療寒郁性情志病的基本原則［18］。生附子入手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，“得厥陰風木和少陰君火之氣而大辛大熱”，可散腎經(jīng)寒郁之邪，激發(fā)、振奮心腎之陽的化生。陽氣生則鼓動腎陰上交于心，腎陰升而心陽自降，心腎相交，全身陰陽水火的和諧，氣機協(xié)調(diào)［19-20］。干姜辛溫，可散心腎經(jīng)寒氣，元陽得復則氣機升降有序，郁證解。炙甘草，甘溫運脾，除全身臟腑經(jīng)脈之虛寒。此外，臨床除用附子、干姜、肉桂溫補腎命心陽之余，可配伍人參、黃芪溫陽益氣［21］。如汪機在《石山醫(yī)案·營衛(wèi)論》中言：“陽不足者溫之以氣，參、芪氣溫，又能補陽?！?/p>

2.3養(yǎng)心活血、雙心同治

《素問·八正神明論》曰：“天溫日月，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！标枤獬渥銊t血液流暢，陽氣不足則心脈瘀阻、心神失養(yǎng)。本研究將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，自擬雙心方，方藥配伍達到“雙心同治”。雙心方由丹參、百合、酸棗仁等4味藥組成，其中，丹參 “活血清心”以清“瘀”“熱”，治療“血脈之心”，百合、酸棗仁“養(yǎng)血調(diào)神”以調(diào)“虛”“滯”，治療“神明之心”?！侗静菥V目》之丹參：“活血，通心包絡”；《名醫(yī)別錄》之丹參：“主養(yǎng)血，去心腹痼疾、結(jié)氣”；《神農(nóng)本草經(jīng)》之丹參：“治心腹邪氣”；雙心方用丹參活血、安神為君藥。但針對陽氣虧虛的老年病人，需減寒涼之性丹參，改紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀?！侗静菥V目》之酸棗仁：“熟用療膽虛不得眠”；《景岳全書》之酸棗仁：“寧心志，止虛汗，解渴去煩，安神養(yǎng)血，益肝補中，收斂魂魄”。方用酸棗仁養(yǎng)血調(diào)神為臣藥?！侗静萁?jīng)疏》之百合：“解利心家之邪熱”；《日華子本草》言百合：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”。方用百合配伍丹參清心熱、養(yǎng)心陰，又助酸棗仁養(yǎng)陰血，陰血充則神藏，作佐藥。全方精煉，共奏活血清心、養(yǎng)血調(diào)神之功。此外，針對陽虛不化所內(nèi)生的水濕痰飲，可酌情配伍茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓等健脾利水；佩蘭、藿香清熱化濕；針對痰瘀水濕阻滯、氣機不暢，可配伍陳皮、半夏、厚樸、紫蘇梗暢調(diào)氣機。諸藥相伍，以恢復使道、經(jīng)脈之通暢，虛實兼顧。

2.4輔以針灸，溫陽補火

針刺法、艾灸法皆為重要的中醫(yī)外治療法。針刺療法有調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡的作用。如《針方六集》云：“陰邪宜灸”。灸法具有辛溫助陽之性，能溫陽散寒、疏通氣血，對雙心疾病后期心腎陽虛，陰寒之邪內(nèi)勝尤為適宜。《針灸資生經(jīng)》曰：“若針而不灸，灸而不針，非良醫(yī)也”［22］。溫針灸結(jié)合兩者雙重功效，起到溫補心腎之陽、調(diào)暢氣機的功效［23］。針刺選穴：雙側(cè)命門穴、腎俞穴、心俞穴、內(nèi)關(guān)穴［24］。協(xié)同四逆湯溫腎壯陽、散寒救逆，則十二經(jīng)通暢，機體之陽振奮，效如桴鼓，其中，命門屬督脈，位于兩腎之間，為元氣之根、水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中指出：“命門乃兩腎中間之動氣?！本拿T能補腎填精、補火助陽，接續(xù)一身陽脈氣血；《靈樞·衛(wèi)氣》云：“氣在腹者，止之背俞?！贬槾贪男哪I二臟之背俞穴能溫補元陽元陰，調(diào)節(jié)心腎二臟功能盛衰；內(nèi)關(guān)為八脈交會穴通陰維脈，有“陽維為病苦寒熱；陰維為病苦心痛”之效。配穴合灸關(guān)元、足三里穴，起補益強健、溫經(jīng)散寒、振奮元陽、頓挫寒勢、保護心臟、改善心功能之效［25］?；蚺渌年P(guān)穴、百會、印堂穴養(yǎng)心安神定志，改善抑郁情緒。結(jié)合四逆湯合“雙心方”加減，針藥相伍，各取所長，既能通經(jīng)止痛，又藥除病根，則如綿裹秤錘，卓有成效，具一舉兩得之妙。

3驗案舉例

病人，女，86歲。初診日期：2022年9月13日。主訴：胸悶氣短、心慌2年余。病人1個月前因重感冒自覺癥狀加重?？滔掳Y見：胸悶氣短、心悸，情緒低落，憂思多慮，神衰欲寐，惡寒蜷臥，語音低微，咳嗽咳痰，面色蒼白，下肢水腫，大便干，失眠多夢，難入睡，易醒，醒后難寐，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉澀。輔助檢查：廣泛性焦慮量表-7（Generalized Anxiety Discorde-7，GAD-7）評分7分，抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評分11分。既往高血壓病史20余年。西醫(yī)診斷：焦慮抑郁（輕度），高血壓，心功能減退。中醫(yī)診斷：心水病，腎陽虛衰、氣滯血瘀證。予四逆湯合“雙心方”加減。處方：制附子10 g，炮姜10 g，甘草6 g，丹參30 g，酸棗仁45 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，生白芍30 g，桂枝15 g，黨參15 g，大棗10 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，陳皮15 g，仙鶴草45 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服用。2022年9月27日二診：服藥14劑后復診，心悸、胸悶氣短、雙下肢水腫改善，周身怕冷緩解。雙腳足踝輕度腫脹，動則氣短乏力，眠差，舌暗苔白膩，脈沉澀。GAD-7評分5分，PHQ-9評分10分。原方加貫葉金絲桃30 g、刺五加30 g，14劑，每日1劑，水煎分早晚服用。病人服藥后諸癥改善。2個月后隨訪病情平穩(wěn)。

按：病人年老體虛，元陽衰憊，1個月余前罹患重感冒，久病耗損少陰陽氣，陰寒用事而發(fā)病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”?！盎鹕衽伞遍_山宗師鄭欽安言：“子不知人之所以立命者在活一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！鄙褚蕾囮枤獬漯B(yǎng)，今陽虛神失所養(yǎng)，是以神衰欲寐而精神不振，懶于言語，且肢冷惡寒，脈不浮反沉。脈證所見皆為少陰寒化證，當以“四逆輩”加減論治，亦“脈沉者，急溫之，宜四逆湯”之義。同時，考慮此類病人平素思慮過甚，心陽不振，尚要注重病人心理的疏導與調(diào)攝，方可確保療效?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸昂趦?nèi)，治以辛熱?！备阶哟笮链鬅?，純陽之品，通行十二經(jīng)，迅達內(nèi)外而逐寒。炮姜溫中焦之寒，又助附子驅(qū)散少陰之寒，升發(fā)陽氣。甘草可緩解炮姜、附子之峻烈毒性［26］。心主血脈與心主神志生理相依、病理互損，兩者密不可分，臨床常常合而發(fā)病。需合雙心方雙心同治，兼顧血脈之心與神明之心，其中，運用丹參等活血祛瘀、清心安神以清“瘀”“熱”療血脈不暢，治“血脈之心”；酸棗仁等養(yǎng)血安神以調(diào)“虛”“滯”療神明異常，治“神明之心”。此外，病人因心腎陽虛日久，水氣不化發(fā)為水腫。當以四逆湯回陽益氣，化氣利水消腫。合茯苓、澤瀉、白術(shù)、豬苓、桂枝溫陽化氣、健脾利水，治而取效。病人年老，陽氣虧虛，氣短乏力，加仙鶴草補益心氣，黨參溫陽益氣。病人抑郁憂思，二診再加刺五加、貫葉金絲桃解郁調(diào)神，則情志解。諸藥合用，共奏溫陽驅(qū)邪，養(yǎng)心安神之效。

4小結(jié)

雙心疾病在臨床診治中越來越被重視。西醫(yī)治療雙心疾病以心血管藥物聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物為主。然而，精神類藥品合并心血管藥物不良反應風險大、遠期療效缺乏證據(jù)，自愿接受抗抑郁治療的病人更是嚴重不足［27］。中醫(yī)注重“情志致病”，遵循“天人合一”理念，主張 “身心俱治”。經(jīng)方中可用于雙心疾病治療的種類繁多，療效顯著［28］。但目前，關(guān)于雙心疾病的病因病機和治法指導多從肝、脾論述，而少見從更加本源的少陰經(jīng)、心腎二臟論治雙心疾病的學術(shù)研究。因此，本研究結(jié)合臨床實踐，從少陰經(jīng)、心腎二臟論治后期雙心疾病，探究雙心疾病后期抑郁的機理，提出雙心疾病后期的核心病機是心腎陽損、邪氣內(nèi)生、心神失養(yǎng)、氣機失調(diào)。治療用“溫陽祛邪，養(yǎng)心安神”法，方用經(jīng)方四逆湯合自擬“雙心方”加減，經(jīng)臨床證明療效顯著，以期對抑郁癥傳統(tǒng)中醫(yī)治法的創(chuàng)新及對雙心理論的充實，為臨床治療雙心疾病的治療開拓思路。

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（收稿日期：2022-12-30）

（本文編輯鄒麗）