【摘要】目的：探討髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折對患者膝關(guān)節(jié)功能評分的影響。方法：選取2021年3月—2022年12月收治的92例脛骨中下段骨折患者，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各46例。對照組行傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，研究組行髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)。比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異不大（P>0.05）；術(shù)后1及3個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，研究組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于脛骨中下段骨折的患者而言，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，對提高患者膝關(guān)節(jié)的功能有很大的幫助。

【關(guān)鍵詞】脛骨中下段骨折；髓內(nèi)釘；空心螺釘；鋼板固定術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能評分

The effect of intramedullary nail combined with hollow screw fixation and traditional steel plate internal fixation on knee joint function score in patients with middle and lower tibial fractures

NIU Guoqiang， JIA Juanjuan

Baiyin Central Hospital， Baiyin， Gansu 730913， China

【Abstract】Objective：To explore the effects of intramedullary nail combined with hollow screw fixation and traditional steel plate internal fixation on knee joint function scores in patients with middle and lower tibial fractures.Methods：92 patients with middle and lower tibial fractures admitted from March 2021 to December 2022 were selected and divided into the control group and the study group using a random number table method，with 46 patients in each group.The control group underwent traditional steel plate internal fixation，while the study group underwent intramedullary nail combined with hollow screw fixation.The knee joint function scores of patients between the two groups were compared.Results：Before surgery，there was no significant difference in knee joint function scores between the two groups （P>0.05）；Atone month and three months after surgery，the knee joint function scores of both groups were higher than those before surgery，and the study group was higher than the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：For patients with middle and lower tibial fractures，the treatment effect of intramedullary nail combined with hollow screw fixation is superior to traditional steel plate internal fixation，which is greatly helpful in improving the knee joint function of patients.

【Key Words】Fracture of the middle and lower tibia； Intramedullary nails； Hollow screw； Plate fixation surgery； Knee joint function score

脛骨中下段骨折是一種常見的骨折類型，其臨床特點是局部腫脹、疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動受限，嚴重時可出現(xiàn)小腿畸形和功能障礙。脛骨中下部前內(nèi)側(cè)軟組織菲薄，骨折后易導(dǎo)致局部皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎等，增加了治療難度。脛骨中下段骨折需根據(jù)患者病情合理選擇合適的治療方案，才能達到更好的治療效果。目前，治療脛骨中下段骨折多以內(nèi)固定術(shù)治療為主，傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)簡單易行，且能獲得良好復(fù)位效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療已廣泛應(yīng)用于臨床，研究證明髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘?shù)墓潭ㄐg(shù)可提高骨折斷端處的穩(wěn)定性，減少手術(shù)操作創(chuàng)傷，更好地保留局部組織血供，有利于骨折愈合。因此，臨床認為可以考慮將其應(yīng)用于脛骨中上段和下緣處骨折的治療，從而達到更好地恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能及外形的目的。基于此，本研究納入92例脛骨中下段骨折患者為研究對象，觀察兩種手術(shù)方案應(yīng)用對患者膝關(guān)節(jié)功能評分的影響，以期能夠為臨床治療提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料及方法

1.1基礎(chǔ)資料 納入2021年3月—2022年12月收治的脛骨中下段骨折患者92例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，隨機將其分成對照組和研究組，每組46例。其中對照組男性患者25例，女性患者21例，年齡20～65歲，平均年齡（37.60±7.36）歲；研究組男性患者30例，女性患者16例，年齡19～68歲，平均年齡（38.23±7.64）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本項研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的評審，患者均簽署知情同意書。

1.2納入標準 （1）符合《骨折分類圖表手冊》[1]規(guī)定的診斷標準，一側(cè)閉合性骨折；（2）年齡均在18歲以上；（3）脛骨遠端關(guān)節(jié)外側(cè)骨折時骨折線與脛骨關(guān)節(jié)面距為4～12 cm；（4）病例數(shù)據(jù)與隨訪記錄完整。

1.3排除標準 （1）伴神經(jīng)損傷、開放性骨折、病理性骨折；（2）并發(fā)肝、腎、心等重要臟器疾病；（3）有嚴重基礎(chǔ)或精神疾病。

1.4治療方法

1.4.1 對照組采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：常規(guī)消毒，鋪巾，麻醉后入脛骨前內(nèi)側(cè)，自踝關(guān)節(jié)尖部向2cm，往脛骨前峭的方向剖開，層層開放皮膚和皮下組織，充分顯露骨折斷端。根據(jù)不同情況分別采用髓腔減壓法和小夾板外固定架治療。若內(nèi)外上踝骨折，首先復(fù)位內(nèi)外上踝并與干端固定，干端固定部，鋼絲或鋼針穿過關(guān)節(jié)腔與脛骨連接，以防止滑脫及再脫位，鋼板進行完全塑形，然后Y型鋼板粘貼固定在骨骼的背面。若出現(xiàn)神經(jīng)損傷，再根據(jù)不同情況采用單鋼板或多鋼板治療。雙鋼板者內(nèi)側(cè)面置內(nèi)上方靖固定，外側(cè)面與腦骨遠端后部固定，其遠端達到腦骨小頭層次。若合并小關(guān)節(jié)脫位時可采用內(nèi)側(cè)面置雙板或側(cè)置法。若踝間骨折難以復(fù)位可先行復(fù)位內(nèi)踝或外踝，在干端用鎖定鋼板將一個側(cè)柱固定，然后復(fù)位踝間骨折進行固定。解剖骨折部位復(fù)位，用克氏針暫時固定，然后選用適當鋼板，放入骨折斷端內(nèi)，最后鉆好孔，緊固螺釘，經(jīng)檢查，固定滿意，常規(guī)縫合創(chuàng)面。

1.4.2 研究組予以髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)治療，髕骨下中央縱向切5～6cm，剖開皮膚，劈裂髕韌帶，暴露脛骨結(jié)節(jié)上方區(qū)，選擇脛骨平臺下和脛骨結(jié)節(jié)上的斜形骨面的進針點，打入導(dǎo)針，開口器鉆髓腔，復(fù)位后，沿導(dǎo)針方向從小號擴髓鉆起擴髓，超過所使用髓內(nèi)針的直徑1～1.5mm時插入主針，鎖釘由瞄準器導(dǎo)向，先鎖定遠端，再鎖定近端[2]。穿線完畢取出導(dǎo)針和加壓裝置并消毒滅菌備用。固定滿意，縫合創(chuàng)面，手術(shù)后3d引導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練。

1.5指標觀察 膝關(guān)節(jié)功能評分：分別在術(shù)前、術(shù)后1及3個月進行，方法應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評估量表對包括疼痛在內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能和其他六項維度進行評估，得分在0～100之間，為正向評定的指標。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組膝關(guān)節(jié)功能評分對比術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較均無差異（P>0.05）；術(shù)后1及3個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前，研究組的評分更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

3.討論

脛骨骨折在臨床上是一種常見下肢創(chuàng)傷，主要由于直接和間接的暴力因素導(dǎo)致。流行病學(xué)研究表明，脛骨骨折在全身骨折中占13.7%，男性發(fā)病率顯著高于女性，近年來，脛骨骨折發(fā)病率呈不斷上升趨勢，暴力創(chuàng)傷在脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折中占有重要地位[3]。受到現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快、競爭日趨激烈和工作壓力增大等因素影響，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛或勞損而引發(fā)的脛腓側(cè)副韌帶斷裂以及后交叉韌帶撕裂引起的踝部嚴重軟組織缺損越來越多見。在臨床治療中，脛骨中下段骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)脛骨穩(wěn)定，避免旋轉(zhuǎn)、短縮和畸形，使骨與關(guān)節(jié)活動功能得到最大程度的恢復(fù)。因此，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方法以達到理想療效。

目前看來保守治療療效欠佳，提倡手術(shù)固定術(shù)。在手術(shù)方法上主要包括髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種方式。其中鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種傳統(tǒng)術(shù)式具有骨折斷端固定牢固，一期愈合良好，鋼板在骨折愈合之后，仍然能達到良好的內(nèi)固定作用，早期治療能幫助患者提高功能訓(xùn)練與下肢活動功能，提高生活質(zhì)量，故可及早進行功能訓(xùn)練，幫助患者盡早恢復(fù)。但該術(shù)式需大范圍分離軟組織，創(chuàng)傷大、痛苦大，部分患者反映恢復(fù)期不適明顯，長期效果不佳[4]。且近年研究發(fā)現(xiàn)，鋼板固定術(shù)后恢復(fù)期患者可有明顯不適，手術(shù)時需將內(nèi)、外大型軟組織皮瓣分開，會給患者帶來更大傷害，對醫(yī)師也提出更高技術(shù)要求，而骨折愈合后取出鋼板，又可給局部帶來傷害，手術(shù)后疤痕明顯，又有可能發(fā)生骨折。髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)是一種新型手術(shù)方案，區(qū)別于固定在鋼板內(nèi)部的承重結(jié)構(gòu)，臨床上主要是以雙針方式將金屬或高分子材料制成的針形釘體與股骨柄連接并通過螺紋擰入到骨管內(nèi)形成一個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而起到堅強的外固定裝置[5]。髓內(nèi)釘符合脛骨的生物學(xué)特點，對患者局部血液供應(yīng)有輕度影響，當骨折愈合時，髓內(nèi)釘就不再持續(xù)參與保持固定強度，所以內(nèi)固定物切除后，再次骨折的發(fā)生率低于鋼板內(nèi)固定[6]。此外，髓內(nèi)釘抗張力強、不易折斷、變形，可降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。此外，髓內(nèi)釘固定對骨折端的血液供應(yīng)也有保障作用，治療時無需剝離骨折斷端附近的軟組織，對骨膜的血供無影響。髓外金屬接箍可以增加應(yīng)力集中區(qū)域，縮少關(guān)節(jié)面損傷面積并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。目前，臨床上主要采用外固定架與髓腔內(nèi)固定器聯(lián)合使用。兩者結(jié)合使用的空心釘微創(chuàng)且固定牢靠，同時，操作方便，能較好地保持骨折復(fù)位。張鑫研究比較閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的療效，發(fā)現(xiàn)前者對保護骨折斷端骨膜及血供有幫助，且整體固定體系力學(xué)穩(wěn)定性較高。吳世鵬，劉寶玉，李向陽，等對脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者進行研究，驗證了髓內(nèi)釘治療比鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性，一方面可以減少患者手術(shù)后髕前痛的發(fā)生，另一方面，能顯著改善患者膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)[8]。

本研究表明，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘在脛骨中下段骨折中的操作比較復(fù)雜，但卻能取得與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)一樣的療效，就膝關(guān)節(jié)功能而言，研究組術(shù)后1及3個月的膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P<0.05）。其原因是髓內(nèi)釘?shù)淖饔谩⒖招穆葆敱蠕摪甯p，不但固定牢固，也可取得較好的復(fù)位結(jié)果，確保骨骼結(jié)構(gòu)完整，有利于患者手術(shù)后早期進行功能訓(xùn)練。

綜上所述，對于脛骨中下段的骨折患者而言，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，能顯著提高患者膝關(guān)節(jié)的功能。

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