摘要：公立醫(yī)院正處在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的瓶頸期，亟須轉(zhuǎn)變粗放管理模式、以?xún)?nèi)部控制為重要抓手推動(dòng)高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)、以高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)支撐高質(zhì)量發(fā)展。文章旨在針對(duì)公立醫(yī)院存在的現(xiàn)實(shí)困境，總結(jié)內(nèi)部控制與高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理統(tǒng)一于黨政領(lǐng)導(dǎo)的政治站位、高質(zhì)量發(fā)展的最終目標(biāo)、流程管理的基本性質(zhì)、醫(yī)院活動(dòng)的覆蓋范圍、信息化建設(shè)的落地方式，得出兩者之間相互吻合、互相嵌合、互相促進(jìn)的內(nèi)在機(jī)理。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)性提出內(nèi)部控制助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)，需要沿著多形式多模式開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、從單位層面筑牢內(nèi)部控制建設(shè)基礎(chǔ)、以業(yè)務(wù)層面拓寬內(nèi)部控制建設(shè)范圍以及持續(xù)推進(jìn)內(nèi)控信息化建設(shè)的路徑進(jìn)行實(shí)踐，為醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制建設(shè)體系、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；運(yùn)營(yíng)管理；高質(zhì)量發(fā)展

公立醫(yī)院的資源配置、發(fā)展方式、運(yùn)行模式?jīng)Q定經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的生機(jī)與活力，為建設(shè)健康中國(guó)提供有力支撐。近年來(lái)公立醫(yī)院受到國(guó)家宏觀政策、行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)、醫(yī)院個(gè)體內(nèi)卷的影響，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力顯著增加、虧損面持續(xù)擴(kuò)大、運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)加劇。有效的內(nèi)部控制是高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的重要抓手，在防范運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，更能達(dá)到業(yè)務(wù)、資金、經(jīng)濟(jì)三個(gè)層次可持續(xù)的高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)效果。本文以理順內(nèi)部控制與高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的內(nèi)在機(jī)理為主線，探究?jī)?nèi)部控制助力高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的具體路徑，推動(dòng)公立醫(yī)院構(gòu)建業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)聯(lián)系更緊密的內(nèi)部控制體系和運(yùn)營(yíng)管理體系，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)的高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是大勢(shì)所趨

黨的十九屆五中全會(huì)明確了我國(guó)已經(jīng)邁入高質(zhì)量發(fā)展的新篇章，各行各業(yè)都要高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主要矛盾變化的必然要求。回首過(guò)去，經(jīng)過(guò)醫(yī)療服務(wù)體系建立、醫(yī)院能力建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革的幾個(gè)階段，公立醫(yī)院迎來(lái)從量變到質(zhì)變的歷史機(jī)遇，提升質(zhì)量和效率是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵；聚焦當(dāng)下，分級(jí)診療削弱公立醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模、醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)型加劇醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力、藥品和衛(wèi)生耗材零加成收窄醫(yī)療收入來(lái)源，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理不僅需要重視內(nèi)涵式發(fā)展，更需要關(guān)注內(nèi)部的成本控制以及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)；著眼未來(lái)，公立醫(yī)院只有“高質(zhì)量發(fā)展”才能建立更高質(zhì)量、更有效率、更可持續(xù)、更加安全的新發(fā)展格局，響應(yīng)國(guó)家新時(shí)期發(fā)展戰(zhàn)略的號(hào)召。

二、高質(zhì)量發(fā)展需要高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理支撐

當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式仍普遍處于粗放式管理階段，追求過(guò)度投資實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張，從而得以高速增長(zhǎng)。粗放式管理意味著資源投入的高消耗、高頻次和結(jié)果產(chǎn)出的低質(zhì)量、低效率，這與實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心觀念背道而馳。收不抵支、收入結(jié)構(gòu)不夠合理、管理方式過(guò)于粗放、績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)落后都體現(xiàn)了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要。高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理通過(guò)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式、運(yùn)行模式、資源配置，實(shí)現(xiàn)與高質(zhì)量發(fā)展的重心趨同，達(dá)到業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、資金均可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)管理。就公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)可持續(xù)，是指患者信任醫(yī)院診療水平、滿意診療服務(wù)過(guò)程，在有就醫(yī)需求時(shí)愿意在醫(yī)院就診，使得醫(yī)院業(yè)務(wù)量保持平穩(wěn)增長(zhǎng)；經(jīng)濟(jì)可持續(xù)，是指醫(yī)院在發(fā)展進(jìn)程中，保持公立醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入超過(guò)業(yè)務(wù)活動(dòng)、管理活動(dòng)產(chǎn)生的支出；資金可持續(xù)，是指醫(yī)院在任意時(shí)期，能保持資金流入和資金流出的平衡，不出現(xiàn)資金鏈斷裂、周轉(zhuǎn)不暢的問(wèn)題。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，需通過(guò)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”形成高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理模式，為醫(yī)院發(fā)展持續(xù)注入新效能和新動(dòng)力。

三、有效內(nèi)部控制是高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理的重要抓手

公立醫(yī)院的決策層、管理層和執(zhí)行層對(duì)內(nèi)控的認(rèn)知處于探索的階段，決策層、管理層相較而言更注重醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)效益，從而忽略醫(yī)院的內(nèi)部控制管理工作，內(nèi)控建設(shè)的推動(dòng)力、支撐力、滲透力、執(zhí)行力和控制力都受到限制。如果內(nèi)部控制是醫(yī)院發(fā)展的短板或弱項(xiàng)，直接導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成效不夠顯著，醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都將受到不同程度的影響，醫(yī)院發(fā)展將難以進(jìn)入良性循環(huán)。內(nèi)部控制從單位層面和業(yè)務(wù)層面兩個(gè)層級(jí)建設(shè)，以建立單位決策機(jī)制、內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)分工、決策和執(zhí)行的制衡機(jī)制、內(nèi)部管理制度的健全、關(guān)鍵崗位管理和信息化建設(shè)等為出發(fā)點(diǎn)，以覆蓋醫(yī)療、教學(xué)、科研等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程、全流程管控點(diǎn)，提高醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層人員的管理意識(shí)，促使醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)愈加規(guī)范，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)。

四、內(nèi)部控制助力高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理機(jī)理分析

（一）內(nèi)部控制與高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理的共性

1. 統(tǒng)一于黨政領(lǐng)導(dǎo)的政治站位

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制、運(yùn)營(yíng)管理和高質(zhì)量發(fā)展都是黨政“一把手”牽頭實(shí)施的系統(tǒng)工程。在內(nèi)部控制建設(shè)方面，醫(yī)院成立由黨委領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療、行政和紀(jì)委共同參與管理的領(lǐng)導(dǎo)班子，對(duì)于醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的“三重一大”事項(xiàng)進(jìn)行集體決策，是單位層面工作機(jī)制內(nèi)部控制建設(shè)的重要內(nèi)容；在運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐中，黨的領(lǐng)導(dǎo)地位體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院治理的全過(guò)程、各環(huán)節(jié)和各領(lǐng)域，黨委對(duì)醫(yī)院重大問(wèn)題的決策應(yīng)落到實(shí)處；在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)上，明確了黨對(duì)公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)的組織架構(gòu)，把黨領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方向的戰(zhàn)略重點(diǎn)，由黨委指引醫(yī)院的方向。三者統(tǒng)一于黨的科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)、正確決策，以?xún)?nèi)部控制建設(shè)形成制度約束，為運(yùn)營(yíng)管理決策保駕護(hù)航，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2. 統(tǒng)一于高質(zhì)量發(fā)展的最終目標(biāo)

內(nèi)部控制與運(yùn)營(yíng)管理最終目標(biāo)統(tǒng)一于醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。良好的內(nèi)部控制體系，能夠?qū)︶t(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和控制，對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，防范運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)、留住高層次人才、形成核心競(jìng)爭(zhēng)力具有促進(jìn)作用，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供內(nèi)在動(dòng)力。構(gòu)建完善的運(yùn)營(yíng)管理體系，可以推動(dòng)公立醫(yī)院核心業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理的深度融合，將現(xiàn)代管理理念、方法和技術(shù)嵌入公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程中，以公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

3. 統(tǒng)一于流程管理的基本性質(zhì)

內(nèi)部控制建設(shè)本質(zhì)上是在經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)層面的流程再造過(guò)程。將再造后的流程嵌入公立醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督，能有效促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的聯(lián)系，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，有利于各部門(mén)的協(xié)作和配合，形成在彼此制衡的基礎(chǔ)上同向、正向發(fā)展。這與運(yùn)營(yíng)管理的核心內(nèi)容是一致的，推動(dòng)運(yùn)營(yíng)流程的系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、智能化等也是建立在內(nèi)部控制流程的持續(xù)優(yōu)化基礎(chǔ)上。內(nèi)部控制與運(yùn)營(yíng)管理流程協(xié)同，可提升各種資源的運(yùn)用效率、減少不合理的支出，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，進(jìn)而達(dá)到公益性的目的。

4. 統(tǒng)一于醫(yī)院活動(dòng)的覆蓋范圍

內(nèi)部控制與運(yùn)營(yíng)管理在覆蓋公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)方面相一致。業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建設(shè)中的傳統(tǒng)六大經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域（包括預(yù)算、收支、資產(chǎn)、政府采購(gòu)、建設(shè)項(xiàng)目及合同）與運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)域中的全面預(yù)算、成本核算、基建、經(jīng)濟(jì)合同等管理范圍交叉；業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建設(shè)中延伸六大業(yè)務(wù)領(lǐng)域（包括醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理及信息系統(tǒng)管理）與運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)域中醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研項(xiàng)目、教學(xué)能力、信息系統(tǒng)等交叉，總體來(lái)看兩個(gè)體系相互促進(jìn)、相互依存。

5. 統(tǒng)一于信息化建設(shè)的落地方式

內(nèi)部控制與運(yùn)營(yíng)管理的落地方式統(tǒng)一于信息化與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)。兩者信息化系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)是協(xié)調(diào)一致、管理一體化；覆蓋領(lǐng)域是高度重合、互聯(lián)互通。內(nèi)部控制建設(shè)中的不相容崗位分離、權(quán)責(zé)對(duì)等、流程管控等關(guān)鍵管控點(diǎn)應(yīng)嵌入信息系統(tǒng)，以系統(tǒng)流程和權(quán)限設(shè)置才能將規(guī)章、制度落到實(shí)處。運(yùn)營(yíng)管理的方法、運(yùn)營(yíng)發(fā)展的決策都需要信息數(shù)據(jù)支撐，運(yùn)營(yíng)流程可通過(guò)在信息系統(tǒng)中固化，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)管理有章可循、規(guī)范運(yùn)行、高質(zhì)高效。

（二）內(nèi)部控制與高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)存在耦合關(guān)系

1. 內(nèi)部控制目標(biāo)和高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)完全吻合

公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制與開(kāi)展運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)是一致的。醫(yī)院開(kāi)展運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)是達(dá)到合法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展，兩者目標(biāo)之間交互對(duì)應(yīng)。公立醫(yī)院想要在政府、患者、自身等多重壓力下實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)，須排除風(fēng)險(xiǎn)、剔除糟粕、相互制約、相互監(jiān)督，方法是內(nèi)部控制建設(shè)，建設(shè)的直接目標(biāo)是達(dá)到高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)。

2. 高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)是內(nèi)部控制的環(huán)境因素

運(yùn)營(yíng)管理制度是公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制建設(shè)的重要內(nèi)容，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，公立醫(yī)院實(shí)施運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)隨著運(yùn)營(yíng)壓力的增加而逐步完善。在此環(huán)境下開(kāi)展的內(nèi)部控制建設(shè)，也隨著運(yùn)營(yíng)管理的需要逐步多元化。

3. 內(nèi)部控制和高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)互相嵌合

內(nèi)部控制建設(shè)通過(guò)流程再造將制度完善化、規(guī)章規(guī)范化、執(zhí)行程序標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)流程更加高效、合理、順暢，減少，降低運(yùn)營(yíng)管理中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，促進(jìn)運(yùn)營(yíng)管理流程的持續(xù)優(yōu)化。而通過(guò)完善運(yùn)營(yíng)管理體系，也能促進(jìn)公立醫(yī)院核心的業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理的相互交融。同時(shí)將現(xiàn)代管理思路、辦法和手段嵌入公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)的全流程中，有效拓寬內(nèi)部控制建設(shè)范圍和深度。運(yùn)營(yíng)管理和內(nèi)部控制是相互交叉、相互交融，不能獨(dú)立實(shí)施和開(kāi)展的關(guān)聯(lián)互動(dòng)關(guān)系。因此內(nèi)部控制應(yīng)與運(yùn)營(yíng)管理協(xié)同實(shí)施，兩者互相嵌合才能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展最終目標(biāo)，否則將會(huì)造成管理混亂或者重復(fù)工作。

五、內(nèi)部控制助力高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理實(shí)現(xiàn)路徑

內(nèi)部控制體系的建立有助于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深拓展、促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系落到實(shí)處。公立醫(yī)院已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的龍頭，在內(nèi)部控制的“土壤”上經(jīng)營(yíng)管理才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)。

（一）多形式多模式，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，幫助醫(yī)院管理者識(shí)別各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面與否、系統(tǒng)與否、客觀與否將直接影響到醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)承受能力、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，間接影響到醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營(yíng)和高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院內(nèi)、外部面臨的風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多樣。醫(yī)院外部風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于宏觀政策、外部環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)患者道德以及客觀技術(shù)，是無(wú)法通過(guò)自身管理來(lái)規(guī)避的。醫(yī)院的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要有單位層面風(fēng)險(xiǎn)和十二個(gè)具體業(yè)務(wù)層面風(fēng)險(xiǎn)，該部分可以通過(guò)再造流程、優(yōu)化組織架構(gòu)、重置權(quán)責(zé)分配等方式有效化解。

鑒于目前公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多以“形式主義”完成任務(wù)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍不全面、工作不客觀、結(jié)果不反饋、反饋不整改等現(xiàn)狀，應(yīng)從“從上至下”牽頭開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，做到“四個(gè)結(jié)合”，分別是：在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻率上將定期與不定期相結(jié)合、在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式上將自主評(píng)估與外部評(píng)估相結(jié)合、在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容上將業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相結(jié)合，以及與法治建設(shè)、全面從嚴(yán)治黨等結(jié)合，與懲治和預(yù)防腐敗、國(guó)家治理現(xiàn)代化等決策部署做好有效銜接。

（二）以單位層面筑牢內(nèi)部控制建設(shè)基礎(chǔ)

1. 厘清內(nèi)部控制組織架構(gòu)，與治理結(jié)構(gòu)有效銜接

建設(shè)內(nèi)部控制組織架構(gòu)設(shè)置是內(nèi)部控制建設(shè)工作的起點(diǎn)，事關(guān)頂層設(shè)計(jì)，是內(nèi)部控制工作中至關(guān)重要的內(nèi)容。設(shè)置內(nèi)部控制組織架構(gòu)應(yīng)結(jié)合不同醫(yī)院人員的實(shí)際配置、各層級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)要求、工作程序等進(jìn)行通盤(pán)考慮。內(nèi)部控制的組織架構(gòu)應(yīng)立足風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有效規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，保障內(nèi)部控制制衡作用的落實(shí)。

同時(shí)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，法人治理結(jié)構(gòu)的完善始終是公立醫(yī)院的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。通過(guò)治理結(jié)構(gòu)的持續(xù)優(yōu)化，明確部門(mén)、崗位之間的責(zé)、權(quán)、利，做到監(jiān)督與制衡的目的、減少自利行為給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此良好的治理結(jié)構(gòu)是開(kāi)展內(nèi)部控制建設(shè)工作的基礎(chǔ)，內(nèi)部控制建設(shè)的組織架構(gòu)也應(yīng)與治理結(jié)構(gòu)相銜接，保障內(nèi)部控制工作與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃保持一致，確保內(nèi)部控制工作得到醫(yī)院內(nèi)部各層級(jí)人員支持并落到實(shí)處。

2. 明確工作機(jī)制，保障運(yùn)營(yíng)決策正確性

建立分權(quán)與制衡的工作機(jī)制是保障公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)順利開(kāi)展、經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的實(shí)際情況明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、議事決策、議事決策問(wèn)責(zé)及相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)等相關(guān)工作機(jī)制，有效推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的三權(quán)能夠相互分離，信息傳遞上下暢通。在面對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的“三重一大”事項(xiàng)時(shí)，按照機(jī)制明確的決策原則、程序，結(jié)合決策不當(dāng)進(jìn)行問(wèn)責(zé)、追責(zé)的機(jī)制，迫使醫(yī)院決策人員、管理人員、執(zhí)行人員積極履職、盡責(zé)，運(yùn)營(yíng)決策的科學(xué)性和發(fā)展方向準(zhǔn)確性得以保障。

3. 依據(jù)重要性原則，抓重點(diǎn)抓關(guān)鍵

內(nèi)部控制建設(shè)工作不是一蹴而就，是循環(huán)改進(jìn)、持續(xù)完善的過(guò)程，更需以長(zhǎng)期規(guī)劃明確不同時(shí)期內(nèi)部控制建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容。重要性原則是公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制建設(shè)的基本原則之一，在充分考慮全局的基礎(chǔ)上，根據(jù)公立醫(yī)院目前所處的行業(yè)環(huán)境和經(jīng)營(yíng)特征，主要關(guān)注醫(yī)院的各項(xiàng)重要的交易、重要的事項(xiàng)和重大的風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵崗位有針對(duì)性地采取嚴(yán)格的控制措施，并對(duì)關(guān)鍵崗位進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，以保證在內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行方面不存在重大缺陷，將風(fēng)險(xiǎn)降低到可以接受的水平并著力防范可能產(chǎn)生的重大風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的頻率、制度建設(shè)的規(guī)范、流程設(shè)置的合理都應(yīng)以更高、更嚴(yán)角度對(duì)待。尤其是藥品、衛(wèi)生耗材、醫(yī)療設(shè)置等政府采購(gòu)領(lǐng)域、建設(shè)工程項(xiàng)目領(lǐng)域等。

針對(duì)關(guān)鍵崗位的人員，公立醫(yī)院要充分、定期、系統(tǒng)地梳理運(yùn)營(yíng)管理的流程中所涉及的不相容職務(wù)，根據(jù)崗位職責(zé)規(guī)定配置內(nèi)部控制的每一個(gè)關(guān)鍵崗位，做到每個(gè)關(guān)鍵崗位人員都有明確的職責(zé)權(quán)限，同時(shí)還有專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督和制約關(guān)鍵崗位的人員，全面落實(shí)相互監(jiān)督、相互制衡的工作管理機(jī)制。

（三）從業(yè)務(wù)層面拓寬內(nèi)部控制建設(shè)范圍

1. 再造業(yè)務(wù)流程，與運(yùn)營(yíng)管理相適應(yīng)

在開(kāi)展內(nèi)部控制建設(shè)和運(yùn)營(yíng)管理工作時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)做到“制度流程化”，將操作制度梳理轉(zhuǎn)化成為“流程圖”，以流程連接各個(gè)環(huán)節(jié)、操作、部門(mén)、業(yè)務(wù)，從而賦予管理?xiàng)l理性和系統(tǒng)性，促使工作人員樹(shù)立“流程思想”，推動(dòng)全員按照“流程”做事。同時(shí)結(jié)合內(nèi)、外部環(huán)境和技術(shù)條件變化，定期對(duì)既定流程進(jìn)行充分調(diào)研和梳理，關(guān)注目前不通暢、不完善、效率不高的流程進(jìn)行再造。再造時(shí)不受限于既定流程限制，以“零基”為原則、以分權(quán)制衡和提升效率為目標(biāo)，以規(guī)章制度為約束標(biāo)準(zhǔn)，減少在實(shí)際執(zhí)行時(shí)難以落到實(shí)處、存在欠缺的流程，并將內(nèi)部控制要求嵌入高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的各個(gè)流程節(jié)點(diǎn)上。

2. 以預(yù)算業(yè)務(wù)為主線，控制全部業(yè)務(wù)活動(dòng)

全面預(yù)算管理不僅是計(jì)劃和資金安排，而是醫(yī)院內(nèi)部控制的一種方法。通過(guò)預(yù)算的編制、下達(dá)、執(zhí)行、分析、考核、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)貫穿醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，可以幫助醫(yī)院管理者實(shí)時(shí)獲取、識(shí)別和預(yù)測(cè)內(nèi)部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)對(duì)醫(yī)院的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自動(dòng)評(píng)估并發(fā)出預(yù)警，進(jìn)而達(dá)到事前、事中、事后的全過(guò)程控制。

為發(fā)揮全面預(yù)算在優(yōu)化資源配置、提升運(yùn)營(yíng)效率和保證公立醫(yī)院健康發(fā)展的作用，應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制環(huán)節(jié)和流程，開(kāi)展預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核體系掛鉤的方式，驅(qū)動(dòng)全面預(yù)算管理理念深入人心、預(yù)算編制更貼合實(shí)際、預(yù)算執(zhí)行更積極主動(dòng)、預(yù)算調(diào)整更小心謹(jǐn)慎、預(yù)算分析更及時(shí)全面。

3. 以收支業(yè)務(wù)為核心，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理

隨著人工窗口、自助機(jī)、微信等醫(yī)療支付場(chǎng)景越來(lái)越多，公立醫(yī)院需要在滿足患者多樣化支付需求的同時(shí)，以收支業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)遏制資金管理風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平成為醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，是現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的核心業(yè)務(wù)之一，也是業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制管控的重點(diǎn)。

公立醫(yī)院可以將收退費(fèi)流程電子化作為出發(fā)點(diǎn)，以業(yè)務(wù)收費(fèi)一體化信息平臺(tái)作為橋梁，以繳費(fèi)信息自動(dòng)抓取、明確退費(fèi)渠道作為途徑，逐步建立起可以支撐多系統(tǒng)、多終端、多渠道、多院區(qū)的綜合對(duì)賬平臺(tái)，便于醫(yī)院各層級(jí)管理者及時(shí)掌握醫(yī)院收支情況以及簡(jiǎn)化的財(cái)務(wù)人員的對(duì)賬結(jié)果。對(duì)賬準(zhǔn)確與否是公立醫(yī)院收支管理的前提，落實(shí)對(duì)賬流程的責(zé)任人、復(fù)核人和審批人，明確人員職責(zé)和權(quán)限范圍，固化對(duì)賬流程和風(fēng)險(xiǎn)控制節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)-對(duì)賬-退費(fèi)的全周期信息化管理。

4. 以政府采購(gòu)為起點(diǎn)，鏈接合同業(yè)務(wù)、建設(shè)項(xiàng)目和資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)內(nèi)部控制

公立醫(yī)院各類(lèi)型的采購(gòu)業(yè)務(wù)占據(jù)醫(yī)院支出的大部分，對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效率、產(chǎn)出效益和資金周轉(zhuǎn)產(chǎn)生重大影響。面對(duì)采購(gòu)環(huán)節(jié)的諸多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同采購(gòu)內(nèi)容明確采購(gòu)方式、采購(gòu)流程、責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人，保障采購(gòu)前期、采購(gòu)實(shí)施期間和驗(yàn)收的各環(huán)節(jié)職責(zé)分明、風(fēng)險(xiǎn)可控，為后續(xù)的資產(chǎn)管理、接受服務(wù)、建設(shè)項(xiàng)目做準(zhǔn)備。

政府采購(gòu)處于合同前期準(zhǔn)備階段，采購(gòu)?fù)瓿珊笮枰詴?shū)面合同形式訂立采購(gòu)合同，即為合同業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的開(kāi)始；在合同訂立完成后，隨之而來(lái)的是執(zhí)行合同，若采購(gòu)的是資產(chǎn)則按照合同要求入庫(kù)，即為資產(chǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的開(kāi)始；若采購(gòu)的是工程項(xiàng)目，則按照合同要求開(kāi)始項(xiàng)目建設(shè)，即為建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)部控制的開(kāi)始?？梢?jiàn)政府采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制事關(guān)醫(yī)療運(yùn)行成本、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，合同業(yè)務(wù)內(nèi)部控制能有效促進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)院相關(guān)管理水平的持續(xù)提高，為醫(yī)院的規(guī)范運(yùn)營(yíng)提供良好的保障。

5. 以醫(yī)療、教學(xué)、科研業(yè)務(wù)為動(dòng)力，促進(jìn)整體協(xié)同發(fā)展

醫(yī)療質(zhì)量、教學(xué)水平、科研能力是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源泉，是國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革制度的落腳點(diǎn)、是實(shí)現(xiàn)人民群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和教育資源的前提條件。公立醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療、教學(xué)、科研業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制要求嵌入信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)控意識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)將公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)和高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)分解、落實(shí)到行政職能部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)，促使全院、全員明確醫(yī)療、教學(xué)和科研業(yè)務(wù)層面應(yīng)控制的關(guān)鍵點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展齊心協(xié)力。

（四）夯實(shí)信息根基，持續(xù)推進(jìn)內(nèi)控信息化建設(shè)

公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)關(guān)系到醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，信息化建設(shè)是醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的重要助力。因此內(nèi)部控制信息化建設(shè)需要在整體規(guī)劃的基礎(chǔ)上實(shí)施，以短期、中期、長(zhǎng)期的規(guī)劃明確建設(shè)整體框架，進(jìn)而保障在框架下的各個(gè)單項(xiàng)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)信息一致、信息互通與共享，滿足數(shù)字化和智慧化醫(yī)院發(fā)展的整體需求。內(nèi)部控制信息化是將內(nèi)部控制的各個(gè)控制點(diǎn)嵌入醫(yī)院的業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)等各項(xiàng)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，改變單位各項(xiàng)活動(dòng)分系統(tǒng)管理、信息分割和信息“孤島”的困境，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理等業(yè)務(wù)集成在統(tǒng)一平臺(tái)上，確保運(yùn)營(yíng)信息及時(shí)、可靠、完整。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭大喜.基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（02）：72-75.

[2]朱倩，李恒.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建——基于波特“五力模型”的思考[J].財(cái)會(huì)通訊，2012（23）：93-95.

[3]余勇暉，余楚燁.公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架體系構(gòu)建[J].財(cái)會(huì)月刊，2015（06）：21-24.

[4]郭靖，李敏.基于COSO內(nèi)部控制框架五要素的公立醫(yī)院內(nèi)部控制改進(jìn)[J].財(cái)會(huì)月刊，2016（10）：16-20.

[5]尹鈞惠，劉黎.公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性影響因素的實(shí)證研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（11）：66-68.

[6]張慶龍，何佳楠.公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理與財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制關(guān)系梳理[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2021（21）：9-13.

[7]王景梅.關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究[J].市場(chǎng)周刊，2022，35（02）：139-141.

[8]鄭大喜.基于管理會(huì)計(jì)視角的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2016，35（12）：110-113.

[9]賁慧.公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)信息化建設(shè)研究[J].會(huì)計(jì)之友，2018（08）：2-9.

[10]操禮慶，趙昕昱，陳旭，張澤云，姚盛楠，陳俊杰，王夢(mèng)娜.業(yè)財(cái)融合背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（03）：70-72+76.

[11]江蒙喜，甘戈.基于病種的公立醫(yī)院提升專(zhuān)科運(yùn)行效率效益研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（08）：32-34.

[12]湯惠子.內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐與探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（09）：74-76.

[13]江蒙喜，甘戈.公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要素研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（07）：8-11.

[14]鄧清文，魏艷，陳英耀.公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的探索實(shí)踐及實(shí)現(xiàn)路徑[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2022，42（01）：1-4+7.

[15]秦瑋，金伊雯，羅莉.公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的理論闡釋與實(shí)現(xiàn)路徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2022，22（02）：168-171.

[16]張慶龍.加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的若干思考[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2021（11）：47-49.

[17]宋雄，倪君文.基于高質(zhì)量發(fā)展的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)定位及策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2022，42（08）：78-80.

[18]田文美，石金昌，李福忠，王朝娟，馮瑩瑩，趙雯.“五位一體”財(cái)務(wù)管理模式助推濱州醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2020（18）：29-32.

[19]涂遠(yuǎn)超，胡為民，徐元元，田立啟.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)內(nèi)部控制實(shí)務(wù)[M].北京：電子工業(yè)出版社，2017：15-34.

[20]張慶龍，王潔.新編公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理操作實(shí)務(wù)指南[M].北京：中國(guó)財(cái)經(jīng)經(jīng)濟(jì)出版社，2021：523-533.

[21]陳旭，趙昕昱，姚盛楠，陳俊杰，張澤云，王夢(mèng)娜，黃曉春，操禮慶.基于業(yè)財(cái)融合的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（06）：66-68.

＊基金項(xiàng)目：廣西會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目“內(nèi)部控制助力醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)機(jī)理與路徑研究”（20220152）。

（作者單位：朱萍，廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院；倪艷琪，廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院）