熊號(hào)峰 孫麗瑩

作者單位：100050 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心重癥肝病科

過(guò)去20年,全球范圍內(nèi)接受活體肝移植(LDLT)的患者人數(shù)不斷增加,總體預(yù)后得到明顯改善。然而,仍有約20%的受者會(huì)罹患小肝綜合征(SFSS),這是一種公認(rèn)的LDLT并發(fā)癥。越來(lái)越多的證據(jù)表明,SFSS是一種在小體積供肝(SFSG)的情況下,由多種圍手術(shù)期因素參與的臨床綜合征。小體積供肝在再灌注后所承受的持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)改變,損傷肝細(xì)胞并影響肝竇內(nèi)皮的完整性,導(dǎo)致肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)減弱,進(jìn)而導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注不足和移植物缺血性損傷。評(píng)估和分析導(dǎo)致SFSS的幾個(gè)圍手術(shù)期因素,包括供體和受體的選擇、術(shù)中和術(shù)后管理,對(duì)于預(yù)防和管理SFSS至關(guān)重要。對(duì)SFSS病理生理的深入了解及手術(shù)和藥物治療的進(jìn)步,逐步改善了SFSS患者的預(yù)后,但目前對(duì)預(yù)防SFSS的最佳策略尚未達(dá)成共識(shí)。最近,國(guó)際肝移植協(xié)會(huì)-國(guó)際活體肝移植小組-印度肝移植協(xié)會(huì)共同制定的指南總結(jié)了目前關(guān)于在LDLT中預(yù)防SFSS的現(xiàn)有文獻(xiàn)并提出建議,旨在為供體和受體的選擇、預(yù)防SFSS的手術(shù)和內(nèi)科管理提供指導(dǎo)意見(jiàn)[1]。本指南推薦意見(jiàn)鑒于某些科學(xué)問(wèn)題的文獻(xiàn)資料較少,采用了修改后的“建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)”方法,將證據(jù)質(zhì)量評(píng)為低、中或高,推薦強(qiáng)度評(píng)為弱、中或強(qiáng)?，F(xiàn)將指南摘譯如下供大家參考。

一、捐贈(zèng)者選擇

(一)捐獻(xiàn)者年齡 在大多數(shù)LDLT手術(shù)中,可接受的右葉(RL)活體捐獻(xiàn)者年齡在18至60歲之間,很少超過(guò)60歲。據(jù)報(bào)道,小于35歲的捐獻(xiàn)者肝切除術(shù)后的預(yù)計(jì)殘肝(FLR)應(yīng)≥30%整個(gè)肝臟體積,大于35歲的捐獻(xiàn)者應(yīng)≥35%。年齡較大的供體FLR較大的原因是其再生潛力較低(肝臟祖細(xì)胞減少)以及肝實(shí)質(zhì)順應(yīng)性較低,這增加了供體和受體術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知,供體年齡是影響成人-成人LDLT受體發(fā)病率和死亡率的重要因素,研究顯示最佳供體年齡分界線為46.5歲。供體年齡大于45歲的移植物發(fā)生SFSS的風(fēng)險(xiǎn)較高,移植物存活率較低,尤其是合并有以下情況:移植物存在脂肪變性、較低的移植物與受體重量比(GRWR)、高危肝移植受體、術(shù)中門(mén)靜脈壓力(PVP)>19 mmHg,以及ABO血型不相容(ABO-i)。年齡較大的供者移植物門(mén)靜脈血流調(diào)節(jié)(PIM)功能下降。與較年輕供體移植物相比,年長(zhǎng)者供體移植物對(duì)PVP>15 mmHg的耐受性更差。然而,供體年齡本身并未被證明與SFSS相關(guān),但為了供體和受體的安全,必須嚴(yán)格遵守供體選擇和患者匹配的原則,以防止SFSS的發(fā)生。

推薦意見(jiàn)：避免在年齡較大的供體(年齡≥45歲)中使用SFSG策略,因?yàn)檫@可能會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)(推薦強(qiáng)度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:中等)。

(二)供體體質(zhì)指數(shù)(BMI)與脂肪變性 肥胖與肝臟脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。隨著肥胖患病率的增加,肝臟脂肪變性是潛在肝臟捐獻(xiàn)者被拒絕捐獻(xiàn)最常見(jiàn)原因。雖然BMI是一個(gè)通常用于確定超重和肥胖的簡(jiǎn)單指數(shù),但是多項(xiàng)研究表明BMI指數(shù)并不能作為肥胖的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止,已有多項(xiàng)研究評(píng)估了高BMI活體肝臟捐獻(xiàn)者安全性及其受者(患者)的結(jié)局。最具代表性的研究是在2017年多倫多小組進(jìn)行的,使用來(lái)自BMI>30 kg/m2且大泡性脂肪變性<10%供體的移植物,對(duì)LDLT的短期和長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有負(fù)面影響。這項(xiàng)研究表明,供體的高BMI本身并不會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn),而脂肪變性的程度對(duì)SFSS更為重要。

由于經(jīng)皮細(xì)針肝活檢存在創(chuàng)傷性、有潛在的并發(fā)癥以及結(jié)果的不穩(wěn)定性,目前已不再普遍用于評(píng)估活體捐獻(xiàn)者的大泡性脂肪變性。大多數(shù)中心只對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的潛在捐獻(xiàn)者進(jìn)行肝活檢,以評(píng)估脂肪變性的程度,并傾向于常規(guī)使用CT肝衰減指數(shù)或基于MRI的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)和磁共振波譜(MRS)相結(jié)合的方法。根據(jù)以往的研究,對(duì)潛在的活體肝臟捐獻(xiàn)者進(jìn)行常規(guī)經(jīng)皮細(xì)針活檢后發(fā)現(xiàn),當(dāng)捐獻(xiàn)者的BMI>28 kg/m2時(shí),76%的捐獻(xiàn)者存在大泡性脂肪變性。在LDLT中,可接受的捐獻(xiàn)者肝臟脂肪變性程度差異較大,取決于供體年齡、移植物類型和體積以及術(shù)前受體狀況等多種因素。大多數(shù)中心將RL捐獻(xiàn)者可接受的大泡性脂肪變性范圍分界線設(shè)定為10%,因超過(guò)這一數(shù)值會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子釋放增加、肝細(xì)胞分化能力受抑、早期再生潛能喪失、對(duì)缺血再灌注損傷的耐受性差,進(jìn)而導(dǎo)致早期異體移植功能障礙發(fā)生甚至SFSS,最終增加并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的總體風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然使用大泡性脂肪變性高達(dá)20%的移植物并非絕對(duì)禁忌。由于存在嚴(yán)重肝臟脂肪變性RL供體的安全性問(wèn)題仍有待闡明,建議避免在大泡性脂肪變性>20%的供體中使用SFSG策略,因會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)單中心研究中,使用了精心挑選的RL移植物:供體有足夠的FLR,受體有足夠的GRWR,供體大泡性脂肪變性高達(dá)20%。該研究顯示,受體的移植物功能和效果以及供體未受影響。

最近的研究表明,對(duì)于BMI較高或有明顯大泡性脂肪變性的活體肝臟捐獻(xiàn)者來(lái)說(shuō),減肥干預(yù)可減少大泡性脂肪變性,從而降低供者和受者的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,如果在活體肝臟捐獻(xiàn)手術(shù)前兩周采取簡(jiǎn)單的生活方式措施,包括定制低熱量飲食和鍛煉計(jì)劃,活體肝臟捐獻(xiàn)者的肝臟再生效果會(huì)更好,受者的早期移植功能障礙也會(huì)減少。重要的是,BMI>30 kg/m2的捐獻(xiàn)者,應(yīng)被告知受體發(fā)生移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加,并建議采取減重干預(yù)措施。

推薦意見(jiàn)：建議避免對(duì)大泡性脂肪變性>20%的供體采取SFSG策略,因會(huì)增加SFSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(推薦強(qiáng)度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:低)。

(三)肝右葉與肝左葉移植物 較小體積的移植物可提高供體的安全性并擴(kuò)大供體的可選擇性,然而也會(huì)導(dǎo)致SFSS,SFSS與高死亡率和高并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。人體中,肝右葉(RL)占總體積的45%～80%,而左葉(LL)肝體積占總體積的20%～45%。在選擇RL和LL移植物時(shí),需要平衡供體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(可能與FLR大小有關(guān))和受體的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(與小移植物的功能障礙有關(guān))。據(jù)報(bào)道,供體并發(fā)癥發(fā)病率在24%～30%,RL和LL供體之間無(wú)明顯差異。雖然RL和LL移植物療效相當(dāng),但RL移植物受者手術(shù)的技術(shù)難度較低,血管并發(fā)癥較少,再生能力較強(qiáng),供者和患者的短期和長(zhǎng)期存活率總體較高,這阻止了“左移”,RL-LDLT仍是首選。這也解釋了盡管最小移植物絕對(duì)重量為650 g,GRWR<0.8%的RL-LDLT仍然可以取得良好的療效。

對(duì)25 230例捐獻(xiàn)者進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明,RL捐獻(xiàn)者更有可能出現(xiàn)并發(fā)癥,且住院時(shí)間延長(zhǎng)。RL移植物的平均重量為675 g(范圍為461～994 g),而LL移植物的平均重量為437 g(范圍為283～519 g)。因此RL-LDLT受者發(fā)生SFSS的可能性較低。

推薦意見(jiàn)：當(dāng)LL移植物體積處于邊緣狀態(tài)時(shí),在選擇供體時(shí)應(yīng)考慮RL移植物,因受者出現(xiàn)SFSS的可能性較低(建議力度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:中等)。

(四)手術(shù)類型(開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)) 微創(chuàng)供體肝切除術(shù)對(duì)供體有很大好處,據(jù)報(bào)道受體的結(jié)果也很安全,與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。最近對(duì)31項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論,與開(kāi)腹手術(shù)相比,純腹腔鏡供體肝切除術(shù)和機(jī)器人供體肝切除術(shù)在估計(jì)失血量和住院時(shí)間方面略勝一籌。機(jī)器人平臺(tái)具有卓越的光學(xué)系統(tǒng)、廣泛的運(yùn)動(dòng)范圍和無(wú)震顫器械,其技術(shù)進(jìn)步在供體肝切除術(shù)中取得重大進(jìn)展,但這些手術(shù)的復(fù)雜性限制了其目前僅在豐富經(jīng)驗(yàn)的移植中心開(kāi)展。在一項(xiàng)回顧性觀察研究中,RL供體肝切除術(shù)的SFSS發(fā)生率分別為機(jī)器人組6.6%(102例)和開(kāi)放式組4.6%(152例),差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前沒(méi)有證據(jù)表明微創(chuàng)供體肝切除術(shù)會(huì)影響受體SFSS,但在選擇這些供體時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,因?yàn)镾FSG還可能與其他移植物因素有關(guān),包括供體熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)、血管較短以及潛在的膽道并發(fā)癥較高。

作為供體因素的一部分,工作組還審查了供體種族是否影響SFSS的發(fā)生。盡管與西方人相比,東方人在特定BMI(BMI臨界值與西方人不同)下的體脂百分比更高,肝大泡性脂肪變性、瘦(非肥胖)型非酒精性脂肪肝的發(fā)病率更高,肝臟再生潛能更低,不同的移植適應(yīng)證和受體病情嚴(yán)重程度不同,但目前沒(méi)有證據(jù)表明供體種族對(duì)受體的SFSS有影響。

二、受體的選擇

(一)受者年齡 雖然捐獻(xiàn)者的年齡可明確預(yù)測(cè)SFSS的發(fā)生,但受者的年齡似乎并不具有預(yù)測(cè)價(jià)值。兩項(xiàng)回顧性研究顯示,多變量分析(MVA)提示受體年齡>53歲是SFSS的危險(xiǎn)因素。Ikegami等報(bào)道,受體年齡>53歲是SFSS的危險(xiǎn)因素,但在MVA分析中,當(dāng)供體較年輕(< 53歲)時(shí)這一差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。相反,Uchiyama等發(fā)現(xiàn),受體年齡<45歲和供體年齡>48歲是SFSS的顯著危險(xiǎn)因素。其他單中心研究和系統(tǒng)綜述均未發(fā)現(xiàn)受體年齡與SFSS發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)?？梢钥隙ǖ氖?單獨(dú)受體年齡本身并不是SFSS的危險(xiǎn)因素。

(二)ABO-i 少量研究發(fā)現(xiàn)ABO-i是SFSS的潛在危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)121例LDLT患者進(jìn)行的回顧性研究中,ABO-i移植物在單變量分析(UVA;P=0.07)中是SFSS的風(fēng)險(xiǎn)因素,但在MVA中并不顯著(OR=2.02,95%CI:0.75～5.47,P=0.17)。一項(xiàng)大樣本回顧性研究報(bào)道稱,與較大的移植物(GRWR≥0.8)相比,ABO-iLDLT中移植物較小的受者(0.6≤GRWR<0.8)中SFSS發(fā)生率明顯升高,分別為20.4%和10.7%(P=0.011);然而,兩組之間的移植物存活率沒(méi)有差異。該研究證實(shí),與年齡較大的供體和SFSS風(fēng)險(xiǎn)相一致的是,在供體年齡≥50歲時(shí),小體積ABO-i移植物的存活率低于大體積ABO-i移植物。同樣,Yao等在一項(xiàng)大樣本單中心回顧性研究中指出,ABO-i是PIM失敗的危險(xiǎn)因素,從而增加了SFSS和早期移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.67;P=0.20)。作者進(jìn)而確定了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)受者亞群(ABOi/或供體年齡≥45歲),據(jù)其研究這些受者需要PIM,而那些ABO相容和年輕的供體(年齡<45歲)可以避免PIM,即使PVP≥15 mmHg。一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)比較性研究的薈萃分析并未證明ABO-i會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可以推斷,ABO-i本身不會(huì)增加SFSS風(fēng)險(xiǎn),但與其他因素(如供體年齡和受體病情嚴(yán)重程度)結(jié)合則會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)肝病病因 依據(jù)現(xiàn)有的研究,在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心,潛在肝臟疾病的病因似乎并不是SFSS的危險(xiǎn)因素。回顧性研究顯示,膽汁淤積性肝病患者(UVA,P<0.01)和BMI≤30 kg/m2的肝細(xì)胞癌受者(UVA,P=0.037)中SFSS發(fā)生率更高,但MVA分析中則沒(méi)有。其余幾個(gè)研究顯示肝病病因與SFSS風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有相關(guān)性。

(四)MELD、門(mén)靜脈高壓和Child-Pugh評(píng)分 術(shù)前終末期肝病模型(MELD)評(píng)分被認(rèn)為是SFSS的風(fēng)險(xiǎn)因素,但并非所有研究都報(bào)道了這種關(guān)聯(lián)。在大多數(shù)研究中,MELD>19的受者似乎病情較重,SFSS風(fēng)險(xiǎn)較高。只有一項(xiàng)研究報(bào)道MELD>26是SFSS的重要預(yù)測(cè)因素。Alim等在MELD>20的受者中,只接受GRWR>0.8的移植物供者,并建議若MELD評(píng)分<20,供體年齡<45歲,且沒(méi)有任何移植物內(nèi)大泡性脂肪變性跡象的患者,GRWR甚至可以降至0.6。Marubashi等根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積和MELD評(píng)分提出了一個(gè)公式,用于估算控制SFSS風(fēng)險(xiǎn)的最小移植物大小。相反,在一些研究中,單因素分析顯示MELD評(píng)分可預(yù)測(cè)SFSS,但多因素分析不能預(yù)測(cè),這再次證實(shí)SFSS是一種多因素綜合征。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),可以得出結(jié)論,MELD評(píng)分高的患者可能需要更大體積的移植物來(lái)預(yù)防SFSS。

一些研究顯示門(mén)靜脈高壓與SFSS相關(guān),SFSS可能導(dǎo)致門(mén)靜脈高灌注,這是SFSG受損的重要因素。MELD評(píng)分較高的患者PVP可能較高。在SFSS和非SFSS患者中,失代償期表現(xiàn)包括出血、腦病和腹水等表現(xiàn)相似。在Macshut等的研究中,MELD并未被確定為SFSS的風(fēng)險(xiǎn)因素,但Child-Pugh C級(jí)受者發(fā)生SFSS的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=7.44;P=0.013)。同樣,在Toshima等的研究中,若BMI<30 kg/m2,術(shù)前Child-Pugh C級(jí)是唯一與術(shù)后發(fā)生SFSS相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此,單獨(dú)的MELD評(píng)分不會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn),但與SFSG結(jié)合則會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：建議避免在MELD較高的患者(>19)中采取SFSG策略,以降低SFSS的風(fēng)險(xiǎn)(推薦強(qiáng)度:中度;證據(jù)級(jí)別:中度)。

(五)急性肝衰竭 盡管急性肝衰竭(ALF)患者M(jìn)ELD評(píng)分很高,但PVP可能只是輕度或中度增加,因此可能不會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。在兩個(gè)接受LDLT的ALF患者的大型隊(duì)列中,并未發(fā)現(xiàn)SFSS發(fā)生率明顯升高的情況。在20年前京都的一項(xiàng)回顧性研究顯示,接受LL-LDLT的ALF患者SFSS發(fā)生率較高。相反,另一項(xiàng)研究顯示,與暴發(fā)性肝衰竭患者相比,肝硬化患者SFSS發(fā)生率更高。

(六)慢加急性肝衰竭 與急性肝衰竭相比,慢加急性肝衰竭(ACLF)患者由于常存在肝硬化,PVP較高。因此,管理方面的注意事項(xiàng)與MELD評(píng)分較高的失代償期肝硬化患者相似。此外,膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征是這些患者發(fā)生SFSS的已知危險(xiǎn)因素。ALF或ACLF患者通常伴有多器官功能衰竭和全身炎癥,無(wú)論有無(wú)膿毒血癥,這可能是這些患者發(fā)生SFSS的主要驅(qū)動(dòng)因素。根據(jù)有限的證據(jù),可以得出結(jié)論,如果移植物體積充足,ALF和ACLF本身并不是SFSS的危險(xiǎn)因素。因?yàn)锳LF和ACLF患者代謝需求較高,因此在SFSG的情況下,特別是合并膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí),SFSS的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更高。

(七)移植物解剖學(xué)因素 對(duì)于成功的LDLT來(lái)說(shuō),良好的靜脈流出道和血管流入道同樣重要。充血的肝段會(huì)增加移植物的重量,而非移植物的實(shí)際功能。因此,確保SFSG的每個(gè)區(qū)段都能發(fā)揮作用至關(guān)重要。暢通無(wú)阻的靜脈流出道也會(huì)對(duì)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生協(xié)同作用,有助于減輕門(mén)靜脈高壓和減少門(mén)靜脈流速(PVF)過(guò)快的影響。在一項(xiàng)比較不同RL移植物類型的研究中,與改良的RL移植物相比,擴(kuò)大的RL移植物SFSS發(fā)生率沒(méi)有差異(7.0% vs 11.6%;P=0.46)。另一項(xiàng)研究比較了原生門(mén)靜脈右支與聚四氟乙烯導(dǎo)管用于新MHV重建,結(jié)果顯示導(dǎo)管類型不同,SFSS率也無(wú)差異(1.6% vs 1.7%;P=1.000)。一項(xiàng)中國(guó)大型隊(duì)列研究表明,如果GRWR>0.86,則無(wú)需重建MHV。如果GRWR<0.8(甚至達(dá)到0.5)時(shí),MHV重建可預(yù)防SFSS。最近的數(shù)據(jù)表明,選擇性和有針對(duì)性的RL流出道重建方法對(duì)于維持SFSG的移植物功能至關(guān)重要(http://links.lww.com/TP/C858)。

很少有中心在進(jìn)行LDLT時(shí)將尾狀葉與LL移植物一起移植。然而,尾狀葉只占移植物體積的2%～9%,因此不推薦使用。如果尾狀葉包含在移植物中,有證據(jù)表明尾狀葉可能不需要單獨(dú)引流。目前尚無(wú)證據(jù)表明多條動(dòng)脈或膽管會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。在LDLT中處理多條動(dòng)脈的方法很多,但同樣沒(méi)有證據(jù)表明結(jié)扎不重要的動(dòng)脈會(huì)增加SFSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同樣,多支膽道處理可能會(huì)增加膽道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),這可能會(huì)使術(shù)后恢復(fù)復(fù)雜化,并將低GRWR移植物推向SFSS,但多支膽道本身并不影響SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：在RLSFSG的情況下,建議對(duì)右前葉和肝后下靜脈進(jìn)行最佳重建(推薦強(qiáng)度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:強(qiáng))。

三、門(mén)靜脈血流調(diào)節(jié)(PIM)

各種旨在減少小體積移植物門(mén)靜脈流入量的藥物、介入和手術(shù)治療方法都有助于減輕門(mén)靜脈高壓的影響,這些方法被統(tǒng)稱為PIM或門(mén)靜脈流量調(diào)節(jié)或移植物流入量調(diào)節(jié)。這些調(diào)節(jié)技術(shù)既可單獨(dú)使用,也可結(jié)合使用。介入治療的PIM幾乎都是在移植出現(xiàn)SFSS時(shí)作為無(wú)奈之舉使用,而藥物和手術(shù)調(diào)節(jié)在大多數(shù)情況下都是作為預(yù)防措施。外科手術(shù)PIM是一個(gè)相對(duì)新興的領(lǐng)域,對(duì)于如何應(yīng)用血流調(diào)節(jié)來(lái)成功預(yù)防SFSS、同種異體移植功能障礙和移植物失功,目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。

(一)門(mén)脈壓力和門(mén)脈流速 導(dǎo)致SFSS的病理生理學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜。雖然移植物體積大小一直被認(rèn)為是SFSS的元兇,但門(mén)靜脈高壓和脾臟高動(dòng)力循環(huán)在SFSS的發(fā)生中也發(fā)揮關(guān)鍵作用。有證據(jù)表明,高PVP作用在SFSG上可導(dǎo)致肝竇剪切力增加,進(jìn)而導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙、肝細(xì)胞功能不全、肝細(xì)胞過(guò)度再生、肝細(xì)胞損傷和死亡。此外,門(mén)靜脈過(guò)度灌注加上靜脈流出不足,會(huì)降低肝動(dòng)脈灌注,導(dǎo)致肝臟再生能力下降,最終導(dǎo)致肝功能損傷。PVP是通過(guò)PV或其支流(如腸系膜下靜脈或其他腸系膜靜脈)直接插管測(cè)量。中心靜脈壓力過(guò)高會(huì)影響門(mén)靜脈壓力,這種情況下的PVP值可能會(huì)出現(xiàn)誤差。大多數(shù)研究表明,PVP<15 mmHg可能是避免移植物損傷的理想?yún)⒖贾怠５灿凶C據(jù)表明,即使PVP在15～20 mmHg也不會(huì)增加SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然也有足夠的證據(jù)表明,PVP>20 mmHg會(huì)適得其反。

與PVP測(cè)量肝臟門(mén)脈血流阻力不同,PVF指的是流經(jīng)肝臟門(mén)脈系統(tǒng)的血流量。與壓力類似,肝硬化患者脾臟高動(dòng)力狀態(tài)也會(huì)顯著增加門(mén)靜脈流量。肝硬化患者由于脾臟血管張力喪失和血流動(dòng)力學(xué)改變,脾臟血流量會(huì)比健康人增加一倍。雖然PVF增加有助于促進(jìn)肝臟移植物再生,但過(guò)高的血流量會(huì)損害移植物,影響恢復(fù)并導(dǎo)致SFSS。多普勒超聲或?qū)ｉT(mén)的流量計(jì)可測(cè)量肝臟血流量。然而,超聲監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。

目前沒(méi)有證據(jù)表明,PVP和PVF之間存在相關(guān)性,大多數(shù)LDLT中心傾向于使用PVP測(cè)量,因?yàn)檫@種測(cè)量方法易于獲得、可重復(fù)性和可靠性更好,而且總體上具有成本效益。Sainz-Barriga等建議,不應(yīng)單獨(dú)使用PVP或PVF來(lái)估計(jì)肝移植過(guò)程中門(mén)靜脈高壓或血流增加的情況,原因是在不同PVF的情況下都能發(fā)現(xiàn)存在高PVP(>20 mmHg),而在3%低PVP(<20 mmHg)的患者中,存在高血流(>270 mL/min/100g肝組織)。術(shù)中決定是否采取措施調(diào)節(jié)移植物血流可能需要同時(shí)評(píng)估PVP和PVF參數(shù),并且必須參考中心靜脈壓。測(cè)量PVP和PVF的技術(shù)肯定需要標(biāo)準(zhǔn)化,因?yàn)檫@些術(shù)中數(shù)據(jù)可指導(dǎo)藥物或手術(shù)PIM。

推薦意見(jiàn)：建議在進(jìn)行SFSG時(shí)常規(guī)測(cè)量門(mén)靜脈壓力和/或血流(建議力度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:中等)。

(二)SFSG的PIM適應(yīng)證 PVP和PVF是可以用來(lái)評(píng)估門(mén)靜脈高灌注狀態(tài)的指標(biāo)。壓力或流量的絕對(duì)值并未得到普遍認(rèn)可。一般認(rèn)為,PVP>20 mmHg與移植物功能障礙的發(fā)生有關(guān),因此建議將PVP保持在<20 mmHg。Kaido等報(bào)道了小體積移植物(GRWR為0.6)結(jié)合PVP控制(目標(biāo)是最終門(mén)靜脈壓力低于15 mmHg)的經(jīng)驗(yàn)。他們的研究表明,當(dāng)PVP保持在15 mmHg以下時(shí),小體積移植物和標(biāo)準(zhǔn)尺寸移植物受者的存活率和并發(fā)癥發(fā)生率相似。關(guān)于門(mén)靜脈流量,對(duì)部分肝移植物的理想PVF有不同的認(rèn)識(shí),從全尺寸移植物中觀察到的灌注量的兩倍(260 mL/(min·100 g肝組織))到健康供體中觀察到的基線流量的4倍[360 mL/(min·100 g肝組織)]不等。盡管如此,大多數(shù)研究都將250 mL/(min·100 g肝組織)作為PVF的臨界值(http://links.lww.com/TP/C858)。理想門(mén)脈流量范圍仍是一個(gè)不斷發(fā)展的概念,需要進(jìn)一步的科學(xué)驗(yàn)證。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),我們得出結(jié)論,在SFSG中,門(mén)靜脈壓力(>15 mmHg)和/或門(mén)脈流量[>250 mL/(min·100 g肝組織)]會(huì)增加SFSS、早期移植物功能衰竭和總體預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。但問(wèn)題是,是否應(yīng)在術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃階段,而不是在術(shù)中決定調(diào)節(jié)門(mén)靜脈血流的適應(yīng)證。有證據(jù)表明,移植物與脾臟容積比(GSVR)可以指導(dǎo)決定是否需要進(jìn)行門(mén)靜脈血流調(diào)節(jié)。Gyoten等報(bào)道說(shuō),GSVR<0.95可預(yù)測(cè)PVP>20 mmHg。Cheng等報(bào)道,GSVR<0.60與移植后PVF升高有關(guān)。

推薦意見(jiàn)：在SFSG、門(mén)靜脈壓力>15 mmHg和/或門(mén)靜脈血流>250 mL/(min·100 g肝組織)的情況下,推薦進(jìn)行PIM(推薦強(qiáng)度:中度;證據(jù)級(jí)別:中度)。

(三)外科PIM手術(shù)方式的選擇 多年來(lái),已開(kāi)發(fā)出多種手術(shù)方法來(lái)減少PVP和/或PVF。其基本原則是通過(guò)調(diào)節(jié)脾臟流入量來(lái)減少進(jìn)入門(mén)靜脈的血流,或者通過(guò)建立門(mén)靜脈-體循環(huán)分流來(lái)轉(zhuǎn)移門(mén)靜脈血流。在上述方法中,脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(SAL)、脾切除術(shù)和部分門(mén)體分流(HPCS)是最常用的方法。

1、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(SAL)

在極少數(shù)中心,首選脾臟血管離斷術(shù)。SAL最初由Troisi等人描述,已被證明可降低PVP,同時(shí)增加肝動(dòng)脈流量。壓力的降低是由于脾臟流出量的減少。與其他手術(shù)相比,近端SAL的顯著特點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、易于操作,與其他手術(shù)相比,其發(fā)病率可能是最低的。不過(guò),PVP的降低幅度不大,而且可能是暫時(shí)的。可以說(shuō),在PVP或PVF顯著增加的情況下,SAL可能無(wú)足輕重。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈流量較低時(shí)(<100 mL/min),SAL也可用于增加肝動(dòng)脈流量,其背后的機(jī)制是通過(guò)減少脾臟對(duì)肝血流的竊取。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以得出結(jié)論,作為治療PIM的一線措施,SAL提供了一種簡(jiǎn)單而有效的方法來(lái)控制部分移植物植入后PVP/PVF的適度增加(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見(jiàn)：建議將脾動(dòng)脈結(jié)扎作為外科PIM的一線治療方案(推薦強(qiáng)度:強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:中等)。

2、脾切除術(shù)

許多中心將脾切除術(shù)作為降低PVP和/或PVF的一種手段。在直接抗病毒藥物作為丙型肝炎感染出現(xiàn)之前,脾切除術(shù)越來(lái)越多地被采用。因?yàn)槠⑴K血流占門(mén)靜脈總血流量的52%,脾臟切除后可導(dǎo)致PVF梯度下降。然而,由于出血、脾靜脈和門(mén)靜脈血栓形成、化膿性并發(fā)癥和胰漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加,脾切除術(shù)作為PIM的一種方式并未得到普遍接受。但必須指出的是,一些大型LDLT中心仍在繼續(xù)實(shí)施脾切除術(shù),并將其視為減少門(mén)靜脈血流的首要方式。在使用血管密封裝置和血管訂書(shū)機(jī)等先進(jìn)器械的外科技術(shù)時(shí)代,具備專業(yè)知識(shí)的人可以進(jìn)行脾臟切除術(shù),而不會(huì)顯著增加技術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見(jiàn)：建議將脾切除術(shù)作為PIM的另一種有效方式,但可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率(推薦強(qiáng)度:中度;證據(jù)級(jí)別:中度)。

3、部分門(mén)體分流(HPCS)

HPCS的工作原理是將大量門(mén)靜脈血流從移植肝中分流出去,因此可使PVP和/或PVF快速大幅下降。據(jù)Troisi等人報(bào)道,在使用HPCS時(shí),門(mén)靜脈流入量會(huì)持續(xù)大幅下降,降幅大于初始值的50%。與HPCS相關(guān)的這種大幅下降,可能會(huì)導(dǎo)致移植物灌注不足和盜血,從而導(dǎo)致移植后短期和長(zhǎng)期的移植物功能障礙。有關(guān)HPCS的一些技術(shù)因素尚未標(biāo)準(zhǔn)化,包括導(dǎo)管類型、導(dǎo)管大小、HPCS的時(shí)機(jī)以及移植物再生后HPCS預(yù)防性閉合。分流可以直接從門(mén)靜脈左/右分支到下腔靜脈,也可以使用導(dǎo)管(受體門(mén)靜脈、低溫保存靜脈或合成移植血管)。Soin等建議使用尺寸為8～10 mm、長(zhǎng)度為10～20 mm的移植物血管。使用固定直徑的合成移植物可以確保分流不超過(guò)預(yù)定值,而自體移植物則可能出現(xiàn)分流量超過(guò)預(yù)定值的情況。建立分流的時(shí)機(jī)是一個(gè)爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。有些人建議,在移植物再灌注之前,先用原生門(mén)靜脈或低溫保存的靜脈進(jìn)行移植,因?yàn)檫@樣做技術(shù)簡(jiǎn)單,還能減少PVP和/或PVF。但也有一些人認(rèn)為,只有在測(cè)量移植術(shù)后PVP和/或PVF值,才能進(jìn)行分流。此外,目前還不清楚后期這些分流管是否應(yīng)關(guān)閉,以防止持續(xù)發(fā)生移植物門(mén)靜脈竊血和并發(fā)癥,如復(fù)發(fā)性肝性腦病和肝臟病變。在大多數(shù)情況下,可以通過(guò)手術(shù)探查或血管內(nèi)技術(shù)結(jié)扎分流管來(lái)解決與分流管有關(guān)的并發(fā)癥(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見(jiàn)：推薦在門(mén)靜脈高壓癥患者手術(shù)PIM中使用部分門(mén)體分流術(shù),但可能存在門(mén)靜脈竊血和移植物灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)(建議力度:中等;證據(jù)級(jí)別:中等)。

(四)PIM的時(shí)機(jī) 肝臟移植物的大小、PVP和/或PVF以及順應(yīng)性是受體發(fā)生致?lián)p傷性門(mén)脈高壓的最重要因素。雖然移植前的PVP/PVF參數(shù)可以間接反映門(mén)靜脈高壓的程度,但可能與移植后的壓力/流量無(wú)關(guān)。移植物的順應(yīng)性和吸納門(mén)靜脈血液的能力會(huì)顯著影響移植肝的壓力/流量。根據(jù)再灌注后的壓力/流量參數(shù)進(jìn)行移植物流入量調(diào)節(jié)可能是最理想的方法,因?yàn)檫@樣可以考慮移植物的順應(yīng)性,而順應(yīng)性是一個(gè)關(guān)鍵因素,可能會(huì)降低或增加再灌注后的PVP/PVF參數(shù)。再灌注后的參數(shù)還需要考慮移植物的流出量,這可以適應(yīng)高流量,并可防止過(guò)度灌注對(duì)移植物造成損傷。大多數(shù)中心在再灌注“后”測(cè)量PVP和/或PVF后進(jìn)行PIM,因?yàn)檫@樣可以根據(jù)移植物血流動(dòng)力學(xué)重新評(píng)估是否需要PIM以及決定PIM的模式。然而,不同中心之間確實(shí)存在差異,一些中心通常更傾向于根據(jù)準(zhǔn)備階段(移植前)的壓力/血流參數(shù)來(lái)決定是否進(jìn)行PIM(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見(jiàn)：建議在移植物再灌注后進(jìn)行PIM,這應(yīng)該以門(mén)脈壓力和/或血流測(cè)量結(jié)果為指導(dǎo)(建議力度:中等;證據(jù)級(jí)別:低)。

(五)如何處理自發(fā)性門(mén)靜脈分流? 許多終末期肝病患者都有自發(fā)性門(mén)體靜脈分流(spontaneous portosystemic shunts,SPSS)。這種分流的存在可能是有益的,因?yàn)閺拈T(mén)靜脈循環(huán)分流了部分血液,可以在最少失血的情況下進(jìn)行肝切除術(shù)。再灌注后,SPSS可將血液從門(mén)靜脈系統(tǒng)分流出去,減少移植物的高灌注,從而降低SFSS的風(fēng)險(xiǎn)。約有20%～35%的移植候選者存在SPSS,最近一篇關(guān)于SPSS術(shù)中處理的綜述認(rèn)為,LT期間對(duì)SPSS的處理方法各不相同,幾乎未達(dá)成共識(shí)。依據(jù)SPSS的病理生理學(xué),推測(cè)其發(fā)生與門(mén)靜脈血流增加及其對(duì)小移植物造成的剪切應(yīng)力損傷有關(guān)。因此,在SFSG中結(jié)扎SPSS似乎與常識(shí)相反,因?yàn)檫@可能會(huì)加重高動(dòng)力循環(huán)。然而,這些自發(fā)門(mén)體靜脈分流的大小及其長(zhǎng)期狀態(tài)可能會(huì)改變移植后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)。大而持久的SPSS會(huì)在移植后使肝臟門(mén)脈血流分流,導(dǎo)致門(mén)靜脈盜血綜合征,進(jìn)而造成移植物灌注不足和功能障礙。通過(guò)術(shù)中門(mén)靜脈造影來(lái)識(shí)別大分流及移植后的血流動(dòng)力學(xué)模式有助于處理這些分流。Lee等使用術(shù)中門(mén)靜脈造影在術(shù)中識(shí)別SPSS,并結(jié)扎大于10 mm的分流,以防止術(shù)后門(mén)靜脈竊血綜合征。在夾閉SPSS同時(shí)測(cè)量PVP和/或PVF參數(shù)有助于確定哪些患者結(jié)扎SPSS可能會(huì)造成PVP和/或PVF的災(zāi)難性升高。在所有其他病例中,為防止門(mén)靜脈竊血,最好結(jié)扎較大的SPSS(>10 mm)。是否結(jié)扎分流道需要在考慮所有因素后仔細(xì)權(quán)衡,因?yàn)榻Y(jié)扎分流道可能會(huì)使門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)得到更好的控制,并減少在移植后對(duì)有盜血的SPSS進(jìn)行再次探查或介入治療的需要(http://links.lww.com/TP/C858)。

推薦意見(jiàn)：在SFSG的情況下,SPSS可導(dǎo)致移植物灌注不足。我們建議術(shù)中測(cè)量門(mén)靜脈壓力和/或流速,以指導(dǎo)這些分流的處理。結(jié)扎分流道后可能需要進(jìn)一步進(jìn)行PIM,以防止高灌注(建議力度:中等;證據(jù)級(jí)別:低)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。