苑麗敏 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

引言

“新醫(yī)改”是2009 年2 月18 日中共中央和國務(wù)院提出的關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的決定，目的在于解決國內(nèi)人民群眾急速增長的對看病就醫(yī)環(huán)境及質(zhì)量等方面的迫切需要?！兑庖姟分赋觯扒袑嵔档土巳嗣袢罕娍床〕杀?，有效地解決了看病難、看病貴”這一短期的問題[1]。從而提供安全、高效、方便、經(jīng)濟(jì)實惠的價格。隨著新醫(yī)改的實施，醫(yī)療服務(wù)長遠(yuǎn)目標(biāo)為老百姓反映的醫(yī)療難、看病貴問題找到了一個清晰的答案。作為促進(jìn)新醫(yī)改政策推進(jìn)不可或缺的組成部分，內(nèi)部審計理應(yīng)跟隨新醫(yī)改路徑及信息化發(fā)展的步伐。內(nèi)部審計部門是較為獨立的公立醫(yī)院的內(nèi)部組織工作部門，主要由具有較高內(nèi)審工作能力的專業(yè)工作人員負(fù)責(zé)內(nèi)部審計任務(wù)，通過應(yīng)用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法來規(guī)范組織的運(yùn)營，借助科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)降低運(yùn)營風(fēng)險，對公立醫(yī)院的各項經(jīng)濟(jì)效益作及時審核查驗，并提出改進(jìn)建議，從而促進(jìn)組織目標(biāo)的實現(xiàn)、更好地發(fā)揮監(jiān)督職能以及提高企業(yè)內(nèi)部審計效率和質(zhì)量。內(nèi)審部門在組織內(nèi)的作用也很重要，它為組織日常運(yùn)營和長期發(fā)展保駕護(hù)航。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)的必要性

信息化建設(shè)已經(jīng)成為當(dāng)前社會及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要依靠，新醫(yī)改是根據(jù)當(dāng)前的社會和經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生健康發(fā)展?fàn)顩r制定的科學(xué)的決定。充分結(jié)合實際情況推進(jìn)改革進(jìn)程，取消藥品加成、耗材加成，提出科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，從而逐步取代醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以耗養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式、要深化醫(yī)保體制改革，改革醫(yī)療行業(yè)的薪酬制度，為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航，提高醫(yī)療行業(yè)醫(yī)務(wù)人員薪資待遇和物質(zhì)保障，以滿足醫(yī)療行業(yè)的人才儲備，[2]通過這一系列改革措施，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康、平穩(wěn)地發(fā)展。

隨著公立醫(yī)院新醫(yī)改腳步的不斷推進(jìn)，高效穩(wěn)定安全的管理方式已經(jīng)成為醫(yī)院，特別是大型綜合性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要管理手段。內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院維持穩(wěn)定和安全發(fā)展的有效管理手段，已然成為公立醫(yī)院自我監(jiān)督、自我管理及自我完善發(fā)展的重要方面，從而使體系不斷完善、不斷改進(jìn)。內(nèi)部審計工作是對管理的再管理，不僅能實現(xiàn)有效監(jiān)督和改進(jìn)，也有助于完善公立醫(yī)院的人員機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院的向心力和凝聚力，是保證公立醫(yī)院自身健康有序發(fā)展的內(nèi)在保障。[3]公立醫(yī)院對信息化建設(shè)的重視反映出公立醫(yī)院現(xiàn)代管理能力的強(qiáng)弱，也可以體現(xiàn)出公立醫(yī)院服務(wù)水平的高低。公立醫(yī)院通過信息化建設(shè)強(qiáng)化內(nèi)部審計工作，能展示出公立醫(yī)院對自我運(yùn)營與管理能力的重視，不僅可以提高管理水平和工作效率，也能重組就醫(yī)流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，還能實現(xiàn)資源共享，增強(qiáng)監(jiān)管透明度，從而促進(jìn)公立醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系的建立和精細(xì)化管理的可持續(xù)開展。

圖1 公立醫(yī)院各類信息化軟件采購情況占比圖

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)現(xiàn)存的問題

（一）內(nèi)部審計信息化程度低

當(dāng)前，國內(nèi)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計信息化程度普遍不高，內(nèi)部審計在對物資設(shè)備計劃與招投標(biāo)程序進(jìn)行審計時，多數(shù)公立醫(yī)院仍然依靠傳統(tǒng)手工審計形式。例如，通過翻閱相關(guān)紙質(zhì)授權(quán)文件來確認(rèn)采購計劃是否經(jīng)過授權(quán)、通過查看供應(yīng)商資質(zhì)合格證來確保供應(yīng)商的資質(zhì)等，并未利用信息化平臺整合采購前和采購中的相關(guān)信息來進(jìn)行審計。對建設(shè)施工項目審計過程中，多數(shù)公立醫(yī)院主要依據(jù)項目的原始資料來進(jìn)行審計，由于建設(shè)項目內(nèi)容覆蓋多個相關(guān)部門，每個部門都出具不同的人工摘記資料，使得內(nèi)部審計部門在進(jìn)行審計時需要處理大量的紙質(zhì)文件，信息處理過程繁雜，耗時較長。在對經(jīng)濟(jì)合同審計時，多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門主要依靠紙質(zhì)合同書以及進(jìn)度表來核查經(jīng)濟(jì)合同的簽訂、履行情況，未利用信息化平臺直接簽訂合同以及記錄合同履行情況[4]。此外，公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門事前也未著手對財務(wù)收支以及決算進(jìn)行審計，事后審計也是依據(jù)相關(guān)原始單據(jù)，信息化資料較少，更沒有統(tǒng)一的信息化平臺來整合領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任的工作范圍。整體來看，公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化程度較低。

（二）內(nèi)部審計信息化重視度不高

公立醫(yī)院采購的信息化產(chǎn)品情況可以反映出其對內(nèi)部審計的信息化的重視程度。從2022 年全國各省份醫(yī)院購買醫(yī)療信息系統(tǒng)的宏觀數(shù)據(jù)來看，公立醫(yī)院整體購買信息化產(chǎn)品省市地區(qū)中，以福建省占全國比例最高。根據(jù)各省信息化產(chǎn)品采購情況，可以統(tǒng)計出排名前三的福建省、山東省、廣東省的經(jīng)濟(jì)水平在全國來看都是靠前的，其省份信息化數(shù)量將近總體的40%。相比之下，甘肅省等經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計信息化建設(shè)水平差異較大。公立醫(yī)院應(yīng)該起帶頭作用，在信息化背景下，應(yīng)該對內(nèi)部審計信息化引起重視，大力推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)是各公立醫(yī)院的責(zé)任。

在我國公立醫(yī)院的信息化軟件采購情況中，常見的信息化系統(tǒng)及其占比情況參見圖1 所示。

從現(xiàn)階段的實際情況看，公立醫(yī)院雖然設(shè)立了內(nèi)部審計部門，但是在采購信息化軟件上重視度不高，公立醫(yī)院在采購信息化系統(tǒng)的資金花費(fèi)中，超70%資金用于醫(yī)保信息化和院端信息化系統(tǒng)采購上，由于現(xiàn)階段公立醫(yī)院院端信息化項目屬于較為成熟的系統(tǒng)，單價并不高，公立醫(yī)院普遍愿意投入一定的資源，醫(yī)保信息化也是較為成熟的系統(tǒng)，而信息安全以及區(qū)域信息化是公立醫(yī)院所欠缺的，推進(jìn)區(qū)域信息化發(fā)展才能使醫(yī)院向醫(yī)療信息化的第三階段、第四階段邁進(jìn)，信息安全也是信息化建設(shè)的保障前提，所以公立醫(yī)院在信息化建設(shè)上還有一定的改善空間。

（三）內(nèi)審人員的全面風(fēng)險管理意識不強(qiáng)

在信息化環(huán)境下，公立醫(yī)院將風(fēng)險管理的諸多內(nèi)容與步驟與信息管理系統(tǒng)相結(jié)合，內(nèi)部審計部分風(fēng)險管理也逐漸從人工實施向自動化實施的轉(zhuǎn)變，如此一來，公立醫(yī)院對風(fēng)險管理的實施效果則取決于信息系統(tǒng)及技術(shù)是否成熟全面，對風(fēng)險管理工作的有效性也更倚靠相關(guān)程序的穩(wěn)定性，由于程序的運(yùn)行具有重復(fù)性，再加上公立醫(yī)院內(nèi)審人員對信息系統(tǒng)有較強(qiáng)的依賴性，將導(dǎo)致風(fēng)險管理系統(tǒng)在實際工作中產(chǎn)生較大問題而難以被及時發(fā)現(xiàn)[5]。此外，信息化是把雙刃劍，有優(yōu)勢也有風(fēng)險，如果內(nèi)審人員信息化能力本身就不高，那對于信息化風(fēng)險的識別與分析將會是一個難題，信息系統(tǒng)在內(nèi)部審計應(yīng)用中的操作失誤問題、計算機(jī)軟件硬件某種程度的缺陷以及網(wǎng)絡(luò)本身的漏洞，將會大大增加系統(tǒng)故障帶來的數(shù)據(jù)丟失、泄露等問題。然而，公立醫(yī)院管理層和內(nèi)部審計信息化人員并未及時地意識到這些風(fēng)險，使內(nèi)審暴露在這些風(fēng)險之下，信息化反而成了公立醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量的威脅。

（四）內(nèi)部審計人員信息化能力欠缺

公立醫(yī)院的內(nèi)審信息化建設(shè)工作是要以合理專業(yè)的內(nèi)部審計工作為基礎(chǔ)，不斷向信息化技術(shù)模式轉(zhuǎn)變，這是信息化技術(shù)在審計專業(yè)領(lǐng)域的合理應(yīng)用，內(nèi)部審計也需要借助信息化技術(shù)來提升內(nèi)審效率。[6]通過內(nèi)部審計信息化，可以規(guī)避傳統(tǒng)手工審計方式的缺點，比如手工重復(fù)錄入信息、數(shù)據(jù)錄入存在誤差、信息錄入速度較慢等，以信息基礎(chǔ)為依托，內(nèi)部審計工作可以實現(xiàn)線上操作，通過智能信息技術(shù)降低人工數(shù)據(jù)錄入的錯誤率，避免信息重復(fù)錄入的可能，大大提升了內(nèi)部審計工作的成效。需要注意的是，這一工作的實現(xiàn)要求內(nèi)審人員具備較高的信息化操作能力，對信息化系統(tǒng)的了解以及熟練運(yùn)用是很重要的，但是現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的內(nèi)審人員普遍未接受過或接受過少量信息化培訓(xùn)，均以一般的審計人員為主要組成，對內(nèi)部審計信息化的認(rèn)識也不夠深入，信息化意識也不強(qiáng)，過于依賴傳統(tǒng)手工審計方式，人員和崗位的匹配性就成了一個問題，這在一定程度上阻礙公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)進(jìn)程。[7]

（五）重大建設(shè)項目控制不到位

現(xiàn)階段，重大建設(shè)項目數(shù)目繁多，然而與不斷增長的數(shù)量相比，醫(yī)院對于重大建設(shè)項目的監(jiān)管與風(fēng)險控制不到位。例如河南地區(qū)，由于33 個衛(wèi)生項目在資金到位的情況下遲遲沒有開工而被上級約談，這一問題出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)院內(nèi)部和相關(guān)衛(wèi)生部門沒有建立起對重大建設(shè)項目的控制制度，沒有形成完整的監(jiān)管體制機(jī)制，因此，部分工作人員才有機(jī)會抱有僥幸心理。與此同時，醫(yī)院作為醫(yī)療資源最為密集的場所，同時也儲存著大量有害化學(xué)物質(zhì)。因此，醫(yī)院在進(jìn)行重大工程建設(shè)過程中，極有可能涉及危險化學(xué)物品的儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)，由于缺乏完善的重大項目控制體制，很可能會導(dǎo)致危險化學(xué)用品的失竊或者泄露，從而引發(fā)社會危機(jī)。

因此，為了防范醫(yī)院在中大建設(shè)項目過程中可能存在的風(fēng)險和危機(jī)，必須建立健全重大建設(shè)項目控制體系，嚴(yán)格尊重上級下發(fā)的相關(guān)規(guī)定章程。在項目建設(shè)過程中，牢牢緊扣每一個環(huán)節(jié)、貫徹落實每一項方針，為項目建設(shè)設(shè)立完整的監(jiān)督閉環(huán)，從而強(qiáng)化風(fēng)險控制能力與監(jiān)督管理水平。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)的相應(yīng)路徑

（一）創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境

主觀上提高內(nèi)審人員對信息化建設(shè)的認(rèn)識，客觀上創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境是保障公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)順利推行的前提。內(nèi)部審計信息化建設(shè)不應(yīng)該僅僅是標(biāo)語，公立醫(yī)院應(yīng)該從行動上證明對內(nèi)部審計信息化建設(shè)的重視程度[8]。首先，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理層應(yīng)該重視內(nèi)部審計信息化建設(shè)，了解內(nèi)部審計信息化的風(fēng)險防范職能以及具體內(nèi)部審計工作的流程，上層的了解是建設(shè)的根基，信息化建設(shè)也是如此，將內(nèi)部審計信息化建設(shè)融入醫(yī)院的經(jīng)營管理中，管理層應(yīng)該深刻了解其重要性，才能有效開展內(nèi)審工作。其次，公立醫(yī)院應(yīng)該培養(yǎng)全院工作人員的內(nèi)審意識，具體闡述內(nèi)部審計信息化的概念以及作用，不僅要突出內(nèi)部審計工作的重要性，更要積極理解、配合內(nèi)部審核的相關(guān)工作要求，通過減少工作人員之間合作的阻力，從而提高內(nèi)部審計工作的成效。最后，公立醫(yī)院應(yīng)該建立互通共享的信息系統(tǒng)，確保內(nèi)部審計工作與各部門信息系統(tǒng)間保持?jǐn)?shù)據(jù)同步，確保內(nèi)部審計作用得到充分發(fā)揮，避免因內(nèi)部信息數(shù)據(jù)缺失而導(dǎo)致內(nèi)部審計工作難以進(jìn)行。所以，創(chuàng)造一個良好的審計環(huán)境可以從以上三個方面來出發(fā)，整體提高公立醫(yī)院對內(nèi)部審計信息化建設(shè)的認(rèn)識。

（二）強(qiáng)化全面風(fēng)險管理意識

1.正確認(rèn)識風(fēng)險。風(fēng)險不是不可控的，通過評估風(fēng)險、分析風(fēng)險類型、制定風(fēng)險應(yīng)對策略可以一定程度上防范風(fēng)險，在日常的運(yùn)營和管理中，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其所處的內(nèi)外部環(huán)境樹立自身的風(fēng)險管理意識，并在公立醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，確保公立醫(yī)院管理層和內(nèi)部審計人員正確認(rèn)識風(fēng)險，要使員工意識到，基于公立醫(yī)院的特殊性，信息化的不斷深入，風(fēng)險再小也可能導(dǎo)致很大的損失。

2.風(fēng)險管理全員參加。風(fēng)險管理并不是內(nèi)部審計人員的唯一責(zé)任，內(nèi)部審計的數(shù)據(jù)來源于不同部門，醫(yī)院所有設(shè)備物資、建設(shè)工程項目、經(jīng)濟(jì)合同、財務(wù)收支和預(yù)決算事項等都可以影響內(nèi)部審計的質(zhì)量，所以內(nèi)部審計人員和院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該起表率作用，帶動公立醫(yī)院其他部門的員工，通過這種方式讓員工意識到風(fēng)險管控不是一個人的戰(zhàn)斗，而是全員參與的過程，它不僅僅是內(nèi)部審計信息化人員的職責(zé)，也是公立醫(yī)院其他部門和人員的職責(zé)。

3.建立風(fēng)險管控制度。有風(fēng)險的地方就會有風(fēng)險應(yīng)對策略，這對于風(fēng)險的管控非常重要。開展風(fēng)險管控不只是應(yīng)對外部監(jiān)管者的監(jiān)督要求，而是公立醫(yī)院需要這樣的制度來保證內(nèi)部審計信息化建設(shè)的合理推進(jìn)，好的制度才能保障公立醫(yī)院內(nèi)部的平穩(wěn)運(yùn)行[9]。

（三）優(yōu)化內(nèi)部審計信息化系統(tǒng)

現(xiàn)有內(nèi)部審計信息化軟件多數(shù)未充分發(fā)揮內(nèi)部審計的職能，要想實現(xiàn)內(nèi)部審計信息化風(fēng)險防范職能，審計系統(tǒng)的優(yōu)化尤為重要。由于公立醫(yī)院未正確了解內(nèi)部審計信息化軟件的作用以及內(nèi)部審計信息化軟件供應(yīng)商未調(diào)研軟件對醫(yī)院的適用性，導(dǎo)致未結(jié)合醫(yī)院具體情況開發(fā)的審計軟件在效率上會大大降低，所以公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身情況選擇合適的內(nèi)部審計信息化系統(tǒng)，信息化軟件供應(yīng)商也應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的具體需求開發(fā)定制化軟件。例如，公立醫(yī)院可以參與軟件的研發(fā)過程，以標(biāo)準(zhǔn)化的信息化審計軟件為基礎(chǔ)，通過與軟件公司溝通需求、后續(xù)運(yùn)營的可操作性、性價比等，制定不同公立醫(yī)院專用內(nèi)部審計信息化系統(tǒng)軟件。在考慮公立醫(yī)院的有限資源下，不損害軟件供應(yīng)商的利潤基礎(chǔ)，公立醫(yī)院能開發(fā)符合自身需求的審計軟件且能改善內(nèi)部審計的質(zhì)量，這樣才有助于公立醫(yī)院與審計軟件供應(yīng)商的共同發(fā)展。

（四）提升內(nèi)審人員的信息化能力

對于公立醫(yī)院來說，內(nèi)部審計信息化程度的不斷加深也意味著公立醫(yī)院應(yīng)該加大對內(nèi)審人員的信息化能力培訓(xùn)。具體可以選擇新醫(yī)改相關(guān)路徑，采用激勵與約束機(jī)制來提升公立醫(yī)院內(nèi)審人員的信息化能力[10]，一方面，改變薪酬結(jié)構(gòu)，內(nèi)審的質(zhì)量應(yīng)該與薪酬結(jié)構(gòu)相掛鉤，由此來增加內(nèi)審工作人員對信息化技術(shù)的學(xué)習(xí)動機(jī)，轉(zhuǎn)變其對信息化知識的客觀認(rèn)識；另一方面，給內(nèi)審人員設(shè)置KPI，完成KPI 有業(yè)績提成等獎勵，未完成KPI 會限制晉升的時間等約束，以此激發(fā)內(nèi)審工作人員積極參與信息化學(xué)習(xí)培訓(xùn)的積極性，增加內(nèi)審工作人員信息化能力的內(nèi)部競爭力。

同時，主動完善公立醫(yī)院對內(nèi)審人員的招聘要求，強(qiáng)調(diào)對內(nèi)審人才信息化能力的重視與培養(yǎng)，關(guān)注內(nèi)審人員專業(yè)知識與信息化能力的協(xié)同發(fā)展，對內(nèi)審人員的信息化能力做出明確規(guī)范，還要對醫(yī)療行業(yè)有一定的了解，所以這應(yīng)該成為公立醫(yī)院內(nèi)審人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)審人員的能力要求也不應(yīng)單單局限為內(nèi)部審計能力。

（五）建立健全醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度

提升內(nèi)部控制管理水平的前提是建立健全醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度，唯有完善內(nèi)控制度，才能為醫(yī)院內(nèi)部工作人員行事、決策、協(xié)商提供可靠依據(jù)。同時，想要完善內(nèi)控制度，則必須提高領(lǐng)導(dǎo)層面對面醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度的重視程度，從而自上而下地形成對制度的重視性，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)規(guī)章制度對自身行為產(chǎn)生約束，推動各部門之間彼此制衡、相互監(jiān)督。

想要完善醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度，還必須遵守上級下發(fā)的內(nèi)控制度的相關(guān)規(guī)定，在上級的規(guī)定中對醫(yī)院內(nèi)部的規(guī)章制度進(jìn)行修改、完善。通過定期展開內(nèi)控制度學(xué)習(xí)和交流會議，幫助醫(yī)院各部門員工了解、熟悉內(nèi)控制度，從而在重大事項決策、崗位管理、信息化管理、內(nèi)部管理與監(jiān)督等環(huán)節(jié)實現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，同時對可能存在的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)估管控。

結(jié)語

新醫(yī)改政策是基于當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)實力及信息化社會發(fā)展的基本國情而制定推行的，作為與新醫(yī)改政策息息相關(guān)的公立醫(yī)院，應(yīng)積極重視信息化建設(shè)，特別對于關(guān)系公立醫(yī)院長期穩(wěn)定運(yùn)營的內(nèi)部審計部門而言，其信息化建設(shè)工作更應(yīng)受到大力支持和實踐。公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化不僅可以將內(nèi)審作用最大限度發(fā)揮，還有助于公立醫(yī)院合理防范運(yùn)營風(fēng)險，對公立醫(yī)院平穩(wěn)實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)及加強(qiáng)內(nèi)控成效等方面都有非常重要的積極意義。但總體來看，目前我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計信息化建設(shè)仍有較大發(fā)展空間。公立醫(yī)院仍需要從創(chuàng)造良好的審計信息化環(huán)境，強(qiáng)化全面風(fēng)險管理意識，優(yōu)化內(nèi)部審計信息化系統(tǒng)及提升內(nèi)審人員的信息化能力等方面做出諸多努力。