于子一

摘? ?要：近年來，隨著我國人口老齡化、家庭結構小型化、需求多樣化的社會演變，傳統的家庭養(yǎng)老和現有的機構養(yǎng)老已難以負載老年人口的養(yǎng)老重擔，無法滿足老年人日益提升的養(yǎng)老需求。在此背景之下，國家大力倡導養(yǎng)老服務社會化，呼吁社會力量積極參與到養(yǎng)老服務中，促使長期護理居家養(yǎng)老事業(yè)蓬勃發(fā)展。長期護理居家養(yǎng)老模式為老齡化人口帶來規(guī)范化和多元化的養(yǎng)老服務體驗，不但滿足了新時代下老齡人口日益多樣的生活需求，同時也幫助政府緩解了養(yǎng)老事業(yè)壓力。隨著長期護理服務模式被更多的老年人接受，其存在的問題也逐漸顯現出來，如護理服務的內容設置和項目設置頻次少、缺少針對失智老人的服務項目以及生活護理服務項目的錯位和失衡等。在此背景下，以上海市長期護理服務項目為例，分析其存在問題的成因，并提出相應的發(fā)展對策。

關鍵詞：長期護理服務項目；現狀；問題；對策；上海市

中圖分類號：Ｃ９１３? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）05-0133-03

一、概念界定

從長期護理的概念角度來說，它與健康護理存在著較大的差別，長期護理一般指的是個體在長期失去自理能力的基礎上為其提供的各類護理服務內容。雖然在長期護理的界定上并沒有設置年齡限制，也就是說任何年齡都能夠享受長期護理服務，但是結合實際情況來看，大多數長期護理服務的開展都是針對我國的老年公民和失去自理能力人員。所以，長期護理的概念從本質上仍然沒有明確的標準界定。

結合當前我國對長期護理的界定研究分析，其主要內容包括以下幾點：第一，長期護理的周期從概念上來看就是需要長期服務；第二，長期護理的根本目的是為符合服務目標的人員提供照顧服務，一般都是為喪失全部或部分自理能力的病人或老年人；第三，長期護理的主要服務目標是長期不具備自理能力的人，其中包括完全無法自理和部分不能自理的人群，一般為老年人和慢性疾病患者；第四，長期服務的提供方主要包括生活輔助機構、醫(yī)療機構、社區(qū)機構、家庭、養(yǎng)老院、老年公寓以及醫(yī)養(yǎng)結合服務體系；第五，長期服務的內容主要包括為符合條件的人員提供運送、居家、社會以及醫(yī)療等領域的服務，并且要求由具備國家認證的護理人員、護士、經過專業(yè)培訓的家屬、家政人員提供服務。由此可以看出，長期護理更注重于生活上的照顧，給被照顧者良好的生活體驗和希望，維護目標的尊嚴。醫(yī)療護理是一個非必需和非主體的存在，在一些國外的護理機構中，醫(yī)生并非護理機構的雇員，大多數工作都需要護理員和護士完成。

二、長期護理服務模式現狀

針對我國現階段的長期護理保險制度來說，其中主要針對護理服務分成了居家護理服務模式、養(yǎng)老機構護理服務模式和醫(yī)療機構護理模式三類，同時社會上還存在一些不以盈利為目的的養(yǎng)老服務組織，比如福利機構和救助站等。

（一）居家護理

對于居家護理服務模式來說，在為目標提供服務時，主要由專業(yè)的醫(yī)護人員進駐目標家中，采取一對一的專業(yè)護理服務模式，而采取居家護理服務模式的好處就是可以全面了解目標任務的具體能力喪失狀態(tài)，并且具有針對性護理和持續(xù)性護理的特點，而且居家護理一般都是通過正規(guī)的康復和醫(yī)療途徑進行服務，讓不能自理的老人在家中就可以享受到專業(yè)的康復和護理服務。因此，這種居家護理模式一直備受廣大群眾的喜愛，同時也是最容易被接受和需要的一種長期護理模式。另外，居家護理也屬于在醫(yī)院外的護理和康復治療工作，這種方式既能夠為患者帶來專業(yè)的康復訓練和治療體驗，同時也能夠降低我國醫(yī)療資源的壓力，避免浪費醫(yī)療資源的現象，全面提高社會資源和醫(yī)療資源的利用效率。結合當前的居家護理方式來看，廣泛采納的是社會服務站構建的居家護理服務體系，為社區(qū)內的失能老人或者康復出院的失能病患提供護理和康復訓練。

（二）養(yǎng)老護理機構

對于養(yǎng)老機構提供的護理服務而言，一般都是針對老年人提供養(yǎng)老護理服務，康復護理機構一般都為我國長期推行保險制度的長期護理重要載體。由于我國長期護理保險制度不斷成熟，因此養(yǎng)老服務機構的設備也要不斷完善，為老年人準備充足的床位，提供科學的護理服務，提升服務質量。

近年來，我國為失能者提供住宿的服務機構越來越少，而一些帶有住宿的養(yǎng)老服務機構的床位雖然也在每年遞增，但是增長速度卻與前幾年相比有所下滑。另外，當前我國養(yǎng)老服務項目不斷減少，養(yǎng)老服務設施功能也在不斷完善，但相關設施的利用率并不高，已經無法滿足當代老年人的養(yǎng)老護理需求。作為我國未來長期護理的重要方式，必須結合當前情況進行深化改革。

（三）醫(yī)療護理機構

醫(yī)療護理機構作為專業(yè)的長期護理機構，可為高齡老年人和高失能或全失能的病人帶來良好的服務體驗。醫(yī)療護理機構具備一套完善的護理服務體系，為每一位老年人和失能病人提供全方位的系統護理服務，全面提升基層療養(yǎng)機構、安寧療養(yǎng)護理機構和護理院的建設，為老年病患者和慢性病患者提供優(yōu)質的護理管理服務，同時對患者潛在的疾病開展積極的預防工作。我國當前的長期護理床位雖然在逐漸增加，但是現有的數量仍然過少，導致長期護理床位緊張，需求大于服務的現象嚴重。此外，結合當前的發(fā)展情況也可以看出護理院的老年病患者住院周期普遍較長，一般都會維持一兩個月，這也與長期護理的特點有著直接關系，所以亟須補充和挖掘更多的長期護理與醫(yī)療資源。近幾年護理院的住院天數也出現了大幅度下降，意味著我國醫(yī)療水平和醫(yī)療護理設施補充迫在眉睫。醫(yī)療機構護理水平直接關系著長期護理行業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展，所以，康復治療和長期護理都必須構建完整的服務體系，這也象征著我國醫(yī)療服務體系與長期護理服務的日漸成熟。

三、上海市長期護理服務項目的問題及成因分析

（一）失能與失智老人之間的區(qū)別沒有厘清

針對上海市開展的長期護理保險服務而言，常常會出現把失能老人和失智老人混淆的情況。在對兩種不同的服務目標類別開展無差別服務便會出現登記評估錯位的現象，導致護理服務項目開展受限。通過上海市長期護理保險政策并未提出明確的對失智老人的護理服務規(guī)定指示，護理為失智老人服務時，都會直接按照失能老人進行統一化護理服務。失能與失智并不是同一概念，其服務理念也存在著本質區(qū)別，但是在實際服務中卻并未被區(qū)分。因此，對于失智老人這一特殊的服務目標要展開專項服務，護理人員必須投入更多的精力和愛心，區(qū)別于失能老人的服務。

失能老人往往是因為一些老年慢性病或者身體上的殘疾不同程度地失去生活自理能力，這些老人的照護需要的是我們目前制定的長期護理服務項目的標準。根據他們各自情況的不同和嚴重程度進行評估給予不同程度的長期護理服務。

而失智老人相對于失能老人而言，他們的生活自理能力往往更強，但是由于阿爾茲海默癥或者其他智力退化的原因，導致他們需要的照護服務往往不是我們現在目錄中所設置的醫(yī)療護理服務，更多的是需要病癥初期的康復治療、理療恢復和生活上、心理上的陪伴，幫助他們提高社交能力，重新融入社會來緩解病癥。針對這些失智老人的評級標準和護理服務項目，是我們目前所欠缺的。

（二）護理服務與家政援助的界限模糊不清

當前護理服務和家政援助界限不明確的原因筆者認為有兩個：其一，我們的長期護理服務評估體系中沒有針對家政援助的評估標準以及服務項目的設置。這就導致了很多輕癥的老人其實生活自理能力還是比較強的，一方面是需要專業(yè)的醫(yī)療護理服務；另一方面其實更加需要家政服務上的援助，來幫助高齡老人進行生活上的照料。其二，護理人員的專業(yè)性不足帶來的問題，護理人員只知道他們是來照顧老人、服務老人，從傳統的角度來進行理解，一方面是為老人提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務；另一方面他們也會認為為老人提供簡單的打掃等家政服務援助其實也是照顧的一種。這固然是帶有人文關懷精神的體現，但其實也是對于專業(yè)護理人員資源的浪費。

（三）評估等級與護理服務項目脫節(jié)

以中風病患者、糖尿病患者以及其他慢性病的老年病患者為例，針對這些病患的服務等級評定均設置為5級，同時要將這些目標群體視為重度失能人群，在進行長期服務時，一般要保障每周超過7次以上的服務工作，并且結合特殊情況和申請，給予更多的服務次數和補貼。但是實際上這類老年病患者有些是可以實現自理的，失能程度也并沒有評估嚴重，對基本生活的照顧也并沒有如此大的需求，甚至一些患者還超出了長期服務的基本條件，這也是服務政策中明令禁止的，這類行為會造成社會資源的大量浪費，無法為更多真正有需要的失能者提供及時的服務。

長期護理服務中的評估進程較為漫長，這就導致護理服務計劃嚴重脫離實際，同時也不能實時地展開服務內容。通過遞交長期護理保險申請表，經常需要等待兩個月的時間，但依然不見有人上門進行實地評估，同時評估受理的時間都與街道辦有著直接關系，寄到辦事處的效率直接影響評估和服務。一般情況下，提高申請后十五個工作日內便會有人上門進行評估。

在實際的工作過程中，申請長期護理保險的流程，街道受理和提供評估的環(huán)節(jié)出現嚴重的脫節(jié)現象，經常發(fā)生讓老年人和患者空等，延長老年人接受護理服務的時間，與規(guī)范流程有所偏差，影響長期護理服務的進一步開展。

四、上海市長期護理服務項目的發(fā)展對策

（一）評估標準科學化

根據本研究，目前對于評估標準來說，在實際應用層面存在兩大問題：其一，我們對于失智老人的關注程度不夠。目前的長期護理保險評價標準中我們沒有將失智老人納入進來，失智老人一般具有較強的自理能力和較高的身體健康程度。但是他們在生活中也都會遇到不同程度的困難，會需要長期護理保險的支持來幫助他們獲得生活上的照顧。這是我們現階段長護險當中缺失的部分。我們現在的評價標準都是根據老人的健康狀況、慢性病嚴重程度來判斷的，這不利于處理失智老人的照護問題。其二，長期護理保險的評估標準等級太過于寬泛。比如，蘇州市長期護理保險的所有項目都是根據中度以及重度來劃分，具體的是通過服務項目進行細分等級，在重度失能老人的護理服務中，主要是針對服務的項目內容開展，而中度失能老人僅僅是給予基礎的援助服務。從日本的長期護理服務項目評估來看，它是將患者的護理服務等級從兩個等級升級到五個等級，將所有存在失能傾向的人群都進行全面考慮。而德國對于長期護理服務項目評估劃分則分為3級，其中還多了一條特殊困難的等級評估，從1—3級的失能老人劃分開展針對性服務。上海市在進行長期護理服務項目評估上劃分得更加仔細，通過對人口自理情況以及覆蓋人群的數據充分考慮，并不傾向于特殊疾病的老年人群，通過科學的登記評估還可以保障邊緣人員的服務，讓所有人都能夠得到應有的服務，避免發(fā)生失能傾向性，這樣才能減少失能人口，從而逐步構建出一套完整的長期護理體系。

（二）評估流程高效化

通過相對比來看，日本在長期護理服務項目評估中采用了一套需求評估體系，對目標人群的認定程序較為嚴格，一般都會通過三次審核流程來完成審核與認定，首先對參與申請的人員進行資格認定，由專業(yè)評估人員進行上門調查與訪談，同時對目標老年人的85項評估指標進行采集和取證，通過軟件精準測算出老人所需要的護理周期，這僅僅是第一次評估認定，在開展第二次認定時，要求醫(yī)護人員對申請人進行體檢，第三次評估為期半年，可以看出日本在長期護理服務項目評估上有著一定的嚴謹性與科學性。

而上海市長期護理服務項目評估也要積極吸取日本采用的三次審核模式，通過第三方評估機構上門開展精準的評估與計算，然后指派社區(qū)醫(yī)護人員對申請人的健康狀態(tài)進行系統評估，同時制定具體的護理計劃和內容，最終由制定目標進行嚴格審核，服務項目實施一段時間后，再進行第三次重新審查。

（三）服務項目由“結果化”轉向“過程化”

長期護理保險服務項目具有持續(xù)性和長期性的特征，而長期護理服務在老年人的日常生活中也占據著重要的地位。上海市長期服務保險項目當前也在進一步優(yōu)化，但是結合實際項目服務來看，也僅僅是為目標老人提供生活上的照料和醫(yī)療護理，服務項目過于注重“結果”，因此，為了全面解決老年人身體護理需求，必須在老年人的晚年生活中給予全方位的護理服務，其中可以包含購物、配餐、看病以及環(huán)境管理等等，通過由原本的“結果化”轉向“過程化”服務，更好地服務老年人的衣食住行，將過程化服務作為整個服務項目的邏輯目標，為老年人實現全方位的照顧，優(yōu)化長期護理服務信息系統，實現資源的全面開發(fā)和利用，解決由于信息不對稱而引發(fā)的資源浪費。

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[責任編輯? ?立? ?夏]