劉意抒 趙靜宇 顧菊林

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)與野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)教研室,上海 200438;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科,上海 200438)

1 概 述

醫(yī)學(xué)真菌學(xué)是研究病原真菌侵犯人體引起不同疾病的臨床表現(xiàn)、致病機(jī)理、診斷及防治的一門重要學(xué)科[1]。其涉及的內(nèi)容廣泛且復(fù)雜,傳統(tǒng)的教育模式往往缺乏針對(duì)性和實(shí)效性,無法滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求。本研究旨在探討問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法(problem-based learning,PBL)+小組合作式教學(xué)法 (team-based learning,TBL) +基于案例式教學(xué)法(case-based learning,CBL),三軌融合教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教育中的應(yīng)用,以期提高教學(xué)效果和學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

2 醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教育現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教育資源缺乏

由于廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,以及器官移植、放療、透析等治療手段的開展,臨床真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2],臨床醫(yī)師對(duì)真菌學(xué)知識(shí)的需求也相應(yīng)增加。由于病原真菌侵犯人體各個(gè)系統(tǒng),涉及到臨床各個(gè)學(xué)科,所以又從屬于交叉學(xué)科。如果缺乏系統(tǒng)性的知識(shí)框架,學(xué)員很難全面、系統(tǒng)地掌握知識(shí)要點(diǎn)。同時(shí),醫(yī)學(xué)真菌學(xué)又是一門理論與實(shí)踐并重的課程。在實(shí)踐教學(xué)中,對(duì)于真菌形態(tài)的識(shí)別非常重要,由于臨床病種和數(shù)量存在一定的局限性,真菌標(biāo)本不可或缺,但當(dāng)前各大院校普遍面臨真菌標(biāo)本嚴(yán)重缺乏的問題。另一方面,醫(yī)學(xué)真菌學(xué)繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)和資源相對(duì)有限。由于學(xué)科的特殊性和復(fù)雜性,目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)真菌學(xué)領(lǐng)域的專家和師資力量相對(duì)匱乏,且教學(xué)資源分布不均,這給醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的教學(xué)和培訓(xùn)帶來了一定的困難。

2.2 醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教學(xué)難度大

醫(yī)學(xué)真菌學(xué)涉及的真菌種類繁多,其命名、分類、形態(tài)學(xué)、生理特征、致病性等知識(shí)點(diǎn)零散瑣碎,真菌感染的癥狀又往往與其他疾病相似,這給教學(xué)帶來一定難度,也提出了更高的要求[3]。學(xué)員需要具備較為扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的臨床思維能力,學(xué)會(huì)根據(jù)患者的癥狀和體征,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查手段,鑒別診斷不同的真菌感染,還需要了解真菌感染的流行病學(xué)和耐藥情況,以便制定合理的治療方案和預(yù)防措施。同時(shí),醫(yī)學(xué)真菌學(xué)往往與其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有交叉,如免疫學(xué)、遺傳學(xué)、藥理學(xué)等,學(xué)員需要具備跨學(xué)科合作的能力,從多角度理解和解決真菌病問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入大數(shù)據(jù)和精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代,學(xué)員需要了解基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等前沿技術(shù),掌握數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法,以便從海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中提取有用的信息,更好地理解和診斷醫(yī)學(xué)真菌感染。

2.3 現(xiàn)有教學(xué)方法和手段單一

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式往往偏重于理論知識(shí)的傳授,忽視實(shí)踐操作和臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)真菌學(xué)涉及到的知識(shí)點(diǎn)繁多且較為枯燥,既往教學(xué)中,多以大量的理論授課為主,眾多知識(shí)點(diǎn)堆積,雖然有一些臨床圖片的植入,但是缺乏歸納總結(jié),普遍沒有對(duì)同種真菌感染的不同表現(xiàn)形式,或者不同真菌感染導(dǎo)致的相似的臨床表現(xiàn)的對(duì)照分析。學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)接受大量的理論知識(shí),缺乏充分思考解析的空間,難以厘清各知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián),不利于建立全面的醫(yī)學(xué)真菌學(xué)知識(shí)框架。

3 PBL+TBL+CBL三軌融合教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教育中的應(yīng)用探索

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的逐步深入,注重學(xué)員能力培養(yǎng)、提高學(xué)員實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)模式已成為新的教學(xué)理念。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比,以注重能力培養(yǎng)的教育方式有利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)其學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性提高實(shí)踐能力,從而實(shí)現(xiàn)從“知識(shí)中心型”教育向“能力中心型”教育的轉(zhuǎn)變。

PBL教學(xué)模式是由問題為引導(dǎo),以學(xué)員為主體,教師指導(dǎo)的啟發(fā)式的教學(xué)方法,側(cè)重于激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[4]。TBL教學(xué)模式采用團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行教學(xué)能夠提高學(xué)員的合作學(xué)習(xí)和溝通能力;CBL教學(xué)模式則通過真實(shí)的臨床案例進(jìn)行分析和討論使學(xué)員能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合提高臨床思維能力。PBL+TBL+CBL三軌融合的教學(xué)模式,針對(duì)各教學(xué)法的特點(diǎn)取長(zhǎng)補(bǔ)短[5],不僅注重知識(shí)的傳授,更強(qiáng)調(diào)技能的培養(yǎng)與素養(yǎng)的提升,旨在構(gòu)建一個(gè)更加全面、系統(tǒng)且富有成效的學(xué)習(xí)環(huán)境,幫助學(xué)員形成全面的能力結(jié)構(gòu),更好地適應(yīng)未來社會(huì)的需求。醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教學(xué)存在兩個(gè)主要難點(diǎn)。首先,需要將“直觀”的經(jīng)驗(yàn)上升為理論,在理論的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷和治療。其次,醫(yī)學(xué)真菌學(xué)涉及學(xué)科廣泛及與臨床聯(lián)系密切等基本特點(diǎn),導(dǎo)致學(xué)員常常表現(xiàn)為在課程的開始階段具有濃厚的學(xué)習(xí)興趣,隨后則由于內(nèi)容多而雜等因素而感覺學(xué)習(xí)困難甚至產(chǎn)生畏懼[5]。為了提高醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的教學(xué)效果和滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需求,需要探索一套新的教學(xué)模式和方法。

3.1 整合優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,制定教學(xué)計(jì)劃

了解學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的課堂知識(shí)點(diǎn)掌握情況,并征集學(xué)員對(duì)教學(xué)的合理化建議,以便不斷做出改進(jìn)。對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行摸底考核,了解其目前所掌握的醫(yī)學(xué)真菌學(xué)整體水平。制訂醫(yī)學(xué)真菌學(xué)PBL+TBL+CBL三軌融合教學(xué)模式的大綱、教學(xué)指南以及考核標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容,如引起疾病的真菌病原學(xué)、特征性的臨床表現(xiàn)與具體分型、鑒別診斷要點(diǎn)及治療原則等,在制定學(xué)習(xí)及考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí),將要點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化評(píng)分。對(duì)醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行梳理和整合,形成系統(tǒng)化的知識(shí)體系,便于理解和記憶。同時(shí),結(jié)合臨床實(shí)踐需要,增加實(shí)踐性和應(yīng)用性的教學(xué)內(nèi)容,以提高實(shí)際操作能力和臨床應(yīng)變能力。

3.2 利用多元化教學(xué)方法,逐步推進(jìn)實(shí)施

制定情景模擬病例,主要以淺部真菌病為主,制定過程中注意病例的完整性及基于真實(shí)情景的模擬。課堂實(shí)施過程中小組討論、角色扮演等為主,增加教學(xué)的趣味性和互動(dòng)性。同時(shí),利用多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等教學(xué)手段,提高教學(xué)效果和學(xué)員學(xué)習(xí)效率。教學(xué)計(jì)劃分為三個(gè)階段。

學(xué)習(xí)階段 ①了解工作職責(zé)、疾病收治范圍等。以皮膚科門診收治淺部真菌病患者為例,從淺部真菌病的臨床表現(xiàn)為起點(diǎn),逐步展開對(duì)基本定義、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、治療方案等知識(shí)點(diǎn)的講述。同時(shí)注重挖掘?qū)嵺`課程中所蘊(yùn)含的思政教育資源,把“立德樹人”作為教育根本任務(wù)的綜合教育理念,實(shí)現(xiàn)全員、全程、全方位育人。強(qiáng)調(diào)皮膚真菌病的預(yù)防措施,如保持個(gè)人衛(wèi)生、避免接觸傳染源等,引導(dǎo)學(xué)員關(guān)注公共衛(wèi)生問題,培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感。引入針對(duì)船艇部隊(duì)?wèi)?zhàn)士、駐島部隊(duì)官兵皮膚真菌病患病率的調(diào)研,將價(jià)值塑造、知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)融為一體,潛移默化地對(duì)學(xué)員的思想意識(shí)、行為舉止產(chǎn)生正向影響。②建立多樣化溝通途徑,如在線課堂答疑、微信群、QQ群等,做到溝通無礙。采用問題驅(qū)動(dòng)、案例分析等教學(xué)策略,提升教學(xué)效果。預(yù)設(shè)淺部真菌常見病的情景模擬病例,授課前發(fā)送相關(guān)病例資料至平臺(tái),組織學(xué)員課前針對(duì)內(nèi)容進(jìn)行討論。③課前制作配套教學(xué)課件,注重多媒體教學(xué)手段的使用,通過配圖詳解、動(dòng)畫演示等方式,突出重難點(diǎn)。做好教學(xué)設(shè)計(jì),運(yùn)用作對(duì)比、舉例子等方式進(jìn)行講述,以做題方式對(duì)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí),通過有效提問、模擬操作、練習(xí)等方式,及時(shí)關(guān)注學(xué)員學(xué)習(xí)情況。④ 授課中,用典型淺部真菌病的臨床照片為引,結(jié)合情景模擬病例展開診療模擬練習(xí)。根據(jù)現(xiàn)實(shí)中診治流程進(jìn)行分組：分為預(yù)檢組、診療組、真菌檢驗(yàn)組、記錄組,記錄組負(fù)責(zé)作為第三方視角進(jìn)行觀察,將每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄,每組結(jié)束后,角色輪換。該階段不要求學(xué)員參與到實(shí)際的操作處置過程中,而要求他們?cè)谀M真實(shí)的環(huán)境下,觀察并逐步熟悉整個(gè)診療流程,培養(yǎng)臨床思維,提高應(yīng)變能力,鍛煉心理素質(zhì)。

練習(xí)階段 ①形成完備的學(xué)習(xí)-訓(xùn)練模塊,使得學(xué)員從理論-圖片-錄像-診療層面對(duì)淺部真菌病有全面的認(rèn)識(shí)和了解,并掌握基礎(chǔ)的鑒別診斷要點(diǎn),進(jìn)而達(dá)到優(yōu)化教學(xué)模式,提升教學(xué)質(zhì)量的培養(yǎng)目的。②此階段為學(xué)習(xí)階段的延伸。在教員指導(dǎo)下,進(jìn)入臨床見習(xí),從臨床實(shí)例出發(fā),從常規(guī)問診和查體,書寫大病歷,提出診斷,鑒別診斷,完善的檢查及初步治療方案等方面入手,使學(xué)員了解如何在此基礎(chǔ)上建立完善的患者資料庫(kù),包括患者的一般信息,診斷情況,輔助檢查資料,治療情況,隨訪信息等。③此外,利用翻轉(zhuǎn)課堂、線上自主學(xué)習(xí)+線上直播教學(xué)等教學(xué)形式,讓學(xué)員利用碎片化時(shí)間對(duì)淺部真菌病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行夯實(shí)并拓展。④練習(xí)要求由簡(jiǎn)到繁,循序漸進(jìn),逐步提高。

考核階段 ①通過構(gòu)建病例識(shí)別+診療考評(píng)模塊,對(duì)學(xué)員的知識(shí)掌握程度進(jìn)行初步評(píng)價(jià),形成完備的考評(píng)體系,也便于對(duì)學(xué)員的后續(xù)學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)和修正。教員在診療過程中對(duì)學(xué)員的診治技能進(jìn)行評(píng)估,重點(diǎn)放在淺部真菌病的臨床表現(xiàn)與容易混淆疾病的鑒別要點(diǎn)中,例如手足癬與濕疹、掌跖膿皰病及進(jìn)行性對(duì)稱性紅斑角化病的主要區(qū)分點(diǎn),了解淺部真菌病中真菌學(xué)檢查的重要地位。按照要點(diǎn)評(píng)分后計(jì)入出科考核成績(jī)。②對(duì)教學(xué)前后問卷調(diào)查和考核成績(jī)進(jìn)行分析、總結(jié)。

4 小 結(jié)

TBL相較PBL,有分組人員少、有效的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備測(cè)試、及時(shí)反饋、節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[6]。PBL聯(lián)合CBL融合了以問題為基礎(chǔ)、以典型病例為導(dǎo)向的討論式教學(xué)模式[7],教員轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者和促進(jìn)者,負(fù)責(zé)提供問題情境、典型病例和必要的學(xué)習(xí)資源,以及引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行討論和反思。PBL+TBL+CBL三軌融合,互為補(bǔ)充,確保了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性和連貫性。在聯(lián)合教學(xué)模式下,學(xué)員不再是被動(dòng)接受知識(shí)的容器,而是成為主動(dòng)學(xué)習(xí)者、問題解決者和知識(shí)構(gòu)建者。教員通過設(shè)計(jì)互動(dòng)環(huán)節(jié)和合作任務(wù),有意識(shí)地篩選和整合教學(xué)內(nèi)容,確保其聚焦于關(guān)鍵點(diǎn),旨在最大限度地發(fā)揮教學(xué)模式自主性、聚焦性和互補(bǔ)性的優(yōu)勢(shì),最終實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的提升。

在醫(yī)學(xué)真菌學(xué)教育中,PBL+TBL+CBL三軌融合教學(xué)模式的應(yīng)用是一個(gè)創(chuàng)新和突破,它在深層次上改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式和教育理念。在下一階段,可以針對(duì)醫(yī)學(xué)真菌學(xué)繼續(xù)教育的需求,開展如專題講座、研討會(huì)、培訓(xùn)班等形式多樣的繼續(xù)教育和培訓(xùn)活動(dòng),促進(jìn)理論與實(shí)踐的結(jié)合,加強(qiáng)專業(yè)合作與交流。同時(shí)建立專業(yè)的醫(yī)學(xué)真菌學(xué)師資隊(duì)伍,提高教員的專業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)能力,進(jìn)一步深化、探索和實(shí)踐,不斷完善和優(yōu)化教育模式和方法,提高醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。