田雨汀

王超群：門診共濟保障制度改革，其實就是為了充分利用資金，提高整體運作效率，讓有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，減輕門診和購藥的經(jīng)濟負擔，是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診特慢病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥。但個人賬戶劃撥的金額有限，老百姓的醫(yī)療服務(wù)需求卻不確定，就會存在“有病的不夠花，沒病的用不了”的矛盾：看病花銷比較多的人，個人賬戶里基本上沒什么錢，而一些年輕人或工資收入較高的人，個人賬戶中的錢又花不出去。80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的參保人群賬戶中，有些人的個人賬戶沉淀達數(shù)萬元。另一方面，退休和患病人群的結(jié)存少，門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員，迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

王超群：改革前，在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費的劃賬部分、個人賬戶中的利息3部分組成。改革后，在職職工個人賬戶由個人繳納的保費和利息組成。改革前后，退休職工個人賬戶資金來源不變，仍由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃賬部分和利息組成。

根據(jù)我國2010年頒布的《社會保險法》，不管醫(yī)?；鸱峙涞搅俗≡航y(tǒng)籌基金、門慢門特統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金，還是個人賬戶基金，都屬于職工醫(yī)保基金，只能用于支付醫(yī)保3個目錄內(nèi)的醫(yī)藥服務(wù)。

現(xiàn)實中，個別城市曾經(jīng)可以提取個人賬戶，不少地區(qū)規(guī)定參保人因為出國定居或死亡可以提取或繼承個人賬戶，讓人感覺個人賬戶的錢屬于個人，但它其實是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。如果可以自由支取，就可能用于其他方面，也就違反了《社會保險法》。未來，有關(guān)部門應(yīng)該進一步規(guī)范個人賬戶基金的提取行為。

王超群：改革前，個人賬戶相當于一筆儲蓄金，可以在醫(yī)療機構(gòu)就診、藥店買藥時，用于支付自己負擔的部分；改革后，原來從統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是用來建立普通門診統(tǒng)籌基金，為參保人看門診、藥店購藥提供報銷。醫(yī)?；鸬目偭坎⑽窗l(fā)生變化，但建立普通門診統(tǒng)籌后，能把大家的錢放在一起，保障老百姓日常疾病的報銷需求、共同抵御疾病風險。

以武漢為例，改革前，普通門診直接劃扣醫(yī)保卡余額；改革后，在職和退休職工在一級、二級和三級醫(yī)院的報銷比例分別為80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年最多分別可以從醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌里報銷3500和4000元?？傮w來說，政策向基層醫(yī)療機構(gòu)有所傾斜，報銷比例更高，個人自付更少，受益更大。

王超群：改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入確實會減少一部分，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。實際是多扣了一小部分、少付了一大部分。

以武漢市為例，改革前，70歲以下老人按個人養(yǎng)老金的4.8%劃扣，70歲及以上按個人養(yǎng)老金的5.1%劃扣，平均每人每年劃扣2988元。改革后，按照全市退休職工養(yǎng)老金平均水平的2.5%劃扣，金額為每人每年996元，減少了1992元。改革后，如果一個老人每年看門診、買藥花費3800元，即使一直在三級醫(yī)院看病，也可以報銷2000元。老年人一般都能達到這個標準，基本不會吃虧。

有人說，自己現(xiàn)在身體不太好，一年的門診、藥費也沒有花到3000～4000元，算下來還是虧了。之所以會發(fā)生這樣的情況，是因為很多人對個人賬戶的錢更節(jié)省。大量研究表明，中國老年人的住院率虛高，但門診醫(yī)療需求沒有得到完全滿足。有了普通門診統(tǒng)籌，老年人的門診、購藥醫(yī)療需求必然會得到釋放，到時候就不止3000～4000元了。所以，即使是目前比較健康的老年人，也不會吃虧。

王超群：從個人角度來看確實是這樣，但是每個人都有年老和生病的時候，疾病帶來的經(jīng)濟風險是長期存在的。門診共濟保障改革是用普通門診統(tǒng)籌保險代替?zhèn)€人賬戶，來應(yīng)對醫(yī)療費用風險。

年輕人平常門診需求少，看起來是眼前的利益受損，但一方面，高血壓、糖尿病、癌癥等多種慢性病低齡化的趨勢越來越明顯，改革后相當于用個人賬戶的扣減額買了一個普通門診統(tǒng)籌保險，從整個生命周期的角度看是有利的；另一方面，很多年輕人的父母已經(jīng)是退休職工，直接就能從當前的普通門診統(tǒng)籌改革中受益。所以算賬要算總賬，算長遠賬，算家庭的賬。

王超群：實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。2022年，全國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結(jié)余0.63萬億元；其中職工醫(yī)?；鹗杖?.06萬億元，支出1.5萬億元，當期結(jié)余0.55萬億元?？傮w上看，醫(yī)?；鹗罩胶?，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。所以，不存在因為國家醫(yī)保基金入不敷出才要改革個人賬戶的問題。

建立普通門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規(guī)模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的。長遠看，統(tǒng)籌基金將承擔更多的支出責任。

王超群：是的，改革主要是為了幫助老年人等醫(yī)療負擔較重的人群。根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2021年，老年人在醫(yī)療機構(gòu)中的人均花費是8000元，年輕人是2000元，退休職工的花費比在職職工多4倍。改革前，老年人看病用個人賬戶，擔心花完就沒錢看病，所以精打細算、能不看的病就不看?，F(xiàn)在有了門診共濟保障后，許多地區(qū)在基層醫(yī)療機構(gòu)和藥店的報銷比例都超過了70%，并且相對于在職職工，老年人在報銷比例、起付線、封頂線等方面還享受相應(yīng)傾斜，就醫(yī)、買藥等醫(yī)療服務(wù)的需求能得到更多保障。

王超群：2021年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》指出，允許家庭成員內(nèi)部共濟使用個人醫(yī)保賬戶。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

需要注意的是，參保人必須使用本人的醫(yī)?？ㄞk理門診、住院等手續(xù)，按本人醫(yī)保待遇享受，剩余需要個人支付的部分再使用家庭成員的個人賬戶支付。如果冒名使用家庭成員的醫(yī)?？ň歪t(yī)、買藥，則屬于欺詐騙保。